李陽(yáng) 劉肇恒 吳志松 郝慶勛 王域辰 焦揚(yáng)

更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，又稱“圍絕經(jīng)期綜合征”“絕經(jīng)期綜合征”，一般見(jiàn)于 45～55歲的女性[1]。臨床以月經(jīng)改變、潮熱、汗出為特征性表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)，日久易引發(fā)心腦血管病、骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病等疾病，嚴(yán)重影響著女性身心健康及生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以激素替代療法為主，補(bǔ)充外源性雌孕激素以改善臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用有增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用多有局限性[2]。

周平安教授(1939-2017)是我國(guó)著名呼吸、熱病、疑難病專家，首都國(guó)醫(yī)名師，從醫(yī)50余載，對(duì)更年期綜合征及其他婦科疾病的治療有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床上取得顯著療效?，F(xiàn)將周教授治療更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為臨床治療提供參考。

1 腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡，五臟不安為主要病機(jī)

受限于人類平均壽命的不足，20世紀(jì)30年代之前，婦女絕經(jīng)現(xiàn)象處于被忽略的狀態(tài)，絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題也并不普遍[3]，并且由于更年期綜合征癥狀復(fù)雜多樣，古代中醫(yī)典籍對(duì)該病并無(wú)明確認(rèn)識(shí)，常依據(jù)癥狀散在見(jiàn)于“老年血崩”“崩漏”“不寐”“郁證”“心悸”等病證中。至近代隨著人類壽命的延長(zhǎng)，中西方醫(yī)學(xué)才開(kāi)始認(rèn)識(shí)到更年期婦女的身心健康問(wèn)題。西醫(yī)學(xué)先后提出“更年期”“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)期”的認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)，中醫(yī)方面由成都中醫(yī)藥大學(xué)于1964年首次提出“經(jīng)斷前后諸癥”[4]，后于1980年更名“絕經(jīng)前后諸癥”，該病病名才得以統(tǒng)一。由于發(fā)病機(jī)制不詳，命名也僅局限于對(duì)該病發(fā)生的特殊年齡段的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)各家在辨證用藥上仍是“證出多門”。肖承悰從婦女的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為該病主要病機(jī)是肝腎陰虛、心腎不交，自擬經(jīng)驗(yàn)方強(qiáng)調(diào)心肝腎三臟同治，并且重視心理疏導(dǎo)與藥物治療的結(jié)合[5]。史大卓認(rèn)識(shí)到本病發(fā)展后期最常見(jiàn)肝郁、肝陽(yáng)上亢的情志諸癥，認(rèn)為本病“腎虛為本，其標(biāo)在肝”，重視疏肝之法，善用小柴胡湯[6]。柴松巖注重女性妊娠生育及經(jīng)血對(duì)陰血的耗損，治療上以滋養(yǎng)腎陰為主[7]。王小云認(rèn)為婦女更年期情志異常是造成臟傷形傷的重要因素，臨床主張“以情勝情”的心理療法[8]。綜觀各醫(yī)家對(duì)該病病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)，結(jié)合《素問(wèn)·上古天真論篇》所述女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，該病“腎虛為本”的病機(jī)認(rèn)識(shí)已達(dá)成一致，且都重視解決婦女更年期前后的情志癥狀，只是治法各有不同。

周平安教授認(rèn)為更年期前后突出的情志失調(diào)癥狀，如情緒波動(dòng)大或不能自我控制、激動(dòng)易怒、焦慮不安，或情緒低落、抑郁、記憶力下降[9]，同仲景于《金匱要略》中所述“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”不謀而合，結(jié)合該病發(fā)生特有的年齡特點(diǎn)，主張以“更年期臟躁”為名認(rèn)識(shí)更年期綜合征。仲景原文只描述了婦女情志為病的相關(guān)癥狀，并未對(duì)此病的病因病機(jī)進(jìn)行闡述，現(xiàn)代醫(yī)家因心具有主神明之功，多認(rèn)為情志病主因心的功能失常引起。而周老依《靈樞·衛(wèi)氣》所述“神生于五臟，舍于五臟”的觀點(diǎn)，認(rèn)為五臟分主五志，各臟在生理、病理上既然相互聯(lián)系、相互影響，那所主之情志也必然相互影響。因此，任何一個(gè)或多個(gè)臟腑功能失常都會(huì)導(dǎo)致五臟俱病，而生“臟躁”，在臨床診療中需抓住疾病的主要矛盾以分臟論治，靈活用藥。

在對(duì)更年期臟躁的病機(jī)認(rèn)識(shí)上，周老主張需首先把握疾病的本質(zhì)，基于疾病的主要矛盾來(lái)看待證的變動(dòng)[10]。七七之年腎精漸虛是婦人正常的生理改變，而腎在諸臟中又具有主導(dǎo)地位。腎藏生殖之精，主骨生髓，髓化生血濡養(yǎng)五臟；腎藏五臟六腑之精而化生腎氣，腎氣化生腎陰腎陽(yáng)以主一身之陰陽(yáng)。更年期前后腎精漸衰，化血乏源，腎陰腎陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)易于失衡為病。若腎之精血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，并累及其余諸臟，致使五臟失濡，陰陽(yáng)不平，各臟所主之情志躁動(dòng)不安，則發(fā)為本病。如腎水不足，心神失養(yǎng)常致抑郁、情緒低落、悲傷欲哭等；心腎不交，心火偏亢則致焦慮不安、心悸心煩、失眠多夢(mèng)等；水不涵木，腎虛肝郁見(jiàn)兩脅不舒、胸悶善太息、煩躁易怒等。

2 辨病為綱以認(rèn)識(shí)諸癥

除外情志不舒見(jiàn)癥，臨床上本病還常見(jiàn)多變的軀體癥狀，如月經(jīng)期量色質(zhì)異常、頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、心悸等，這些使得本病在辨證用藥上頗有困難。而周老以辨病為綱，基于對(duì)疾病整體發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，靈活詮釋本病復(fù)雜的個(gè)體性、階段性癥狀。本病既以腎精虧虛、陰陽(yáng)失衡、病及五臟為基本病機(jī)，則其余諸癥的發(fā)生、發(fā)展、變化必受這一病理改變的制約和影響。

2.1 陰陽(yáng)不平，百癥肇始

由于腎精漸虛，腎主一身陰陽(yáng)之功漸弱，致使更年期婦女五臟陰陽(yáng)不平，情志難安。人體是以五臟為中心的統(tǒng)一整體，五臟生克制化若處于“陰平陽(yáng)秘”的有序狀態(tài)，人體即可在動(dòng)態(tài)平衡中維護(hù)正常的生命活動(dòng)。五臟既已陰陽(yáng)失平，則百癥肇始。受內(nèi)外環(huán)境的影響，個(gè)體體質(zhì)陰陽(yáng)偏勝偏衰的不同，諸癥表現(xiàn)或陰虛火旺，或陽(yáng)虛內(nèi)寒，變化不一。

由于婦女一生中所經(jīng)歷之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過(guò)程都是以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，易損陰血，加之更年期腎精不足生理改變，故最常見(jiàn)陰虛諸癥。腎本屬水，虛則熱矣，若陰虛火旺，虛陽(yáng)外浮則見(jiàn)五心煩熱、潮熱、汗出等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的血管舒縮癥狀相符，是雌激素減低的特征性癥狀。陰血虧虛，在上不能濡養(yǎng)清竅頭目則見(jiàn)頭暈頭痛、眩暈耳鳴等，在下不能充盈沖任胞宮，則見(jiàn)月經(jīng)后期、量少色暗，甚則閉經(jīng)。若素體陽(yáng)虛，復(fù)加七七之年的虛損改變，則見(jiàn)腎陽(yáng)虛諸癥如腰膝冷痛、畏寒肢冷、五更泄瀉等。若調(diào)攝不當(dāng)，病程遷延日久，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，腎陰陽(yáng)俱虛，則見(jiàn)時(shí)而畏寒怕冷、時(shí)而煩熱汗出等寒熱交錯(cuò)之癥。

2.2 氣血不和，變化百癥

依唐容川《血證論》所述：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字即是水火，水火二字即是氣血。”陰陽(yáng)不平常致氣血失和，百癥乃變化而生。

腎精漸衰，陰血暗耗使得婦女在更年期常見(jiàn)血虛諸癥，而氣隨血生，虛損甚者或氣血俱虛發(fā)病。此外，因女性在絕經(jīng)前后特殊的生理心理特點(diǎn)，臨床還常見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)的證候，主要為氣滯和血瘀。女性多怯懦好靜，易傷于七情，而絕經(jīng)前后精血虧虛，血不養(yǎng)神，神失所主，更易出現(xiàn)情志異常。七情所傷，首為氣病，氣機(jī)不通，氣滯為病，沖任不暢，可見(jiàn)月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、胸脅、乳房脹痛，痛無(wú)定處等癥。氣為血帥，血賴氣行，氣機(jī)不暢，或氣虛無(wú)力行血而瘀，或氣滯血行不暢而瘀。若瘀阻沖任，經(jīng)隧不通則見(jiàn)痛經(jīng)，色黯有塊，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)；若血不循經(jīng)則見(jiàn)崩漏；若瘀血與痰濕互結(jié)則成癥瘕。瘀血這一病理因素的產(chǎn)生，常使更年期綜合征病情呈逐漸加重趨勢(shì)。

3 調(diào)整陰陽(yáng)，以平為期為主要治法

更年期綜合征的發(fā)生總是基于女子七七之年腎精漸衰這一無(wú)法避免的生理變化，腎虛陰陽(yáng)失衡，病及五臟，五臟情志不安發(fā)為更年期臟躁，若一身陰陽(yáng)氣血失衡，則見(jiàn)百癥。依“虛則補(bǔ)之”的治療原則，“補(bǔ)腎”之法已是更年期綜合征公認(rèn)的治療大法。在補(bǔ)腎之法的應(yīng)用上，周老認(rèn)為機(jī)體腎衰的病理改變是不可逆轉(zhuǎn)的，補(bǔ)益之法的使用應(yīng)著重于改善患者因腎虛陰陽(yáng)失調(diào)而產(chǎn)生的一系列精神及軀體癥狀，使患者平穩(wěn)度過(guò)這一生理轉(zhuǎn)型期。且“至虛有盛候”，本病在臨床上常見(jiàn)氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)證候，過(guò)用補(bǔ)益之品會(huì)滋膩礙邪，加重病情。周老主張依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“以平為期”的治療理念，斟酌陰陽(yáng)之虛實(shí)，以平補(bǔ)之法糾腎陰腎陽(yáng)的偏衰，調(diào)平為要，恢復(fù)機(jī)體功能的正常。

周老依癥狀借鑒仲景“臟躁”的病名認(rèn)識(shí)，而仲景用藥主要是考慮到當(dāng)時(shí)低下的生產(chǎn)力水平，脾胃生化乏源致使五臟失濡，情志不安，故用甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾氣血。而今社會(huì)環(huán)境及飲食營(yíng)養(yǎng)已改變，更年期臟躁亦發(fā)病在腎，此方顯然已不對(duì)證?；趯?duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，周老善合用二仙湯與四物湯為基礎(chǔ)方加減用藥，寓調(diào)平陰陽(yáng)于補(bǔ)益之法中，并調(diào)養(yǎng)氣血使其條達(dá)，共致平和，安臟除躁。

周老借鑒張伯訥教授所創(chuàng)二仙湯的制方理念，取仙茅壯腎中之陽(yáng)，仙靈脾滋腎中之陰，巴戟天強(qiáng)陰益精，壯陽(yáng)與滋陰并舉，共補(bǔ)腎精不足。針對(duì)絕經(jīng)前后臨床最常見(jiàn)的陰虛內(nèi)熱諸癥，亦遵二仙湯制方選藥知母、黃柏，但為了引藥入腎，增強(qiáng)藥性作用，周老常用鹽制知、柏以滋陰降火。此外，根據(jù)個(gè)體陰陽(yáng)盛衰不同，周老常酌情使用女貞子、菟絲子、旱蓮草、桑寄生、枸杞子、杜仲、川斷、鹿角膠等補(bǔ)腎填精之品，進(jìn)一步調(diào)平腎中陰陽(yáng)的偏衰，以期恢復(fù)全身臟腑的陰陽(yáng)平衡。

而在溫養(yǎng)腎精、苦泄相火的基礎(chǔ)上，基于對(duì)疾病血虛為主，氣血失和的病機(jī)認(rèn)識(shí)，周老亦配伍“婦科養(yǎng)血第一方”四物湯以養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)和氣血，組成了治療更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)方：仙茅10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、鹽黃柏10 g、鹽知母10 g、熟地15 g、生地15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川芎15 g。方中熟地味厚滋膩，益精生血，常與等量生地合用以防滋膩；當(dāng)歸有“補(bǔ)血圣藥”之稱，亦可和血調(diào)經(jīng)；白芍酸甘，養(yǎng)血斂陰；川芎辛散溫通，乃“血中氣藥”，佐之使氣血補(bǔ)而不滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，二仙湯可通過(guò)促進(jìn)自身性腺分泌性激素[11]，四物湯可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸以有效改善更年期諸多不適癥狀[12]。

在調(diào)整氣血盛衰方面，若血虛及氣、氣血兩虛，周老善用黃芪以補(bǔ)氣，與當(dāng)歸相配取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意。此外常酌情使用黨參、炒白術(shù)、炙甘草、大棗等補(bǔ)氣之品。若見(jiàn)氣機(jī)郁滯，周老常用香附合川芎，取六郁散之意以調(diào)氣血。若氣病及血，郁滯甚者，常加用郁金。瘀血作為疾病進(jìn)展的影響因素，周老主張常規(guī)使用活血之品，但為防耗氣動(dòng)血，需取作用柔和的活血藥，如赤芍、丹參、益母草、澤蘭、牛膝、桃仁、紅花、生蒲黃、五靈脂等。其中常選赤芍、白芍等量合用，白芍補(bǔ)而收，赤芍散而瀉，斂散結(jié)合，使得化瘀不傷正?！秼D人明理論》中稱“一味丹參，功同四物”，丹參作為經(jīng)產(chǎn)病要藥，祛瘀生新之力顯著，常選之與赤芍合用以活血調(diào)經(jīng)。若瘀滯較重，則選功效較強(qiáng)的桃仁、紅花，合桃紅四物湯之意，以祛瘀血、生新血、調(diào)暢氣機(jī)。此外，若血瘀不通致痛經(jīng)，周老選用失笑散以活血化瘀止痛。若痰瘀互結(jié)見(jiàn)癥瘕，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)子宮肌瘤、乳腺增生等病，選用桂枝茯苓丸以活血消癥。

4 驗(yàn)案舉隅

案一：患者，女，43歲，2011年3月4日初診?；颊咴V月經(jīng)不調(diào)2年余，月經(jīng)后期，2～3月一行，經(jīng)量少，色淡，情志抑郁，失眠，醒后入睡困難，時(shí)有烘熱汗出。半月前受情志刺激后出現(xiàn)斑禿，失眠加重，烘熱汗出頻發(fā)。面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。處方：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、仙茅10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、女貞子15 g、菟絲子10 g、香附10 g、郁金10 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、酸棗仁30 g、合歡皮30 g，14劑，水煎服，日1劑。患者以本方加減治療3月后，病情緩解明顯。

按 患者更年期女性，腎精虧虛，平衡陰陽(yáng)之功漸弱，病及五臟，故見(jiàn)情志異常、月經(jīng)改變及一系列陰陽(yáng)失調(diào)見(jiàn)癥，受情志刺激，肝氣郁結(jié)，氣血陰陽(yáng)失衡加劇。患者舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)，辨證為精虧血少，陰虛火旺，治當(dāng)以二仙湯合四物湯補(bǔ)腎養(yǎng)血，滋陰清熱，平調(diào)陰陽(yáng)，安臟除躁。配伍女貞子、菟絲子糾腎陰之偏衰，茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)氣以養(yǎng)血。因氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，精血不能上濡頭皮所致的斑禿，需加用理氣活血之品。柴胡、香附取柴胡疏肝散之意以疏肝理氣，郁金行氣活血，赤白芍?jǐn)可⑾嗪匣鰷T藥相合共調(diào)陰陽(yáng)，以平為期。并佐酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心解郁安神。

案二：患者，女，50歲，2011年1月4日初診?；颊咴V月經(jīng)不調(diào)5年余，既往子宮肌瘤、宮頸囊腫病史，現(xiàn)月經(jīng)后期，2～4月1行，月經(jīng)量少色暗，有血塊，行經(jīng)前小腹疼痛。雙下肢輕度水腫，平素情緒波動(dòng)大，或悲傷欲哭，或急躁易怒，時(shí)有烘熱汗出，口干眼干，晨起口苦。舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、川芎15 g、赤芍15 g、仙靈脾10 g、仙茅10 g、巴戟天10 g、益母草20 g、澤蘭15 g、桂枝10 g、茯苓15 g、女貞子15 g、菟絲子15 g、生甘草5 g、鹽知母6 g、鹽黃柏6 g，14劑，水煎服，日1劑?；颊咭员痉郊訙p治療1月后水腫消退，連服4月，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 患者七七之年，腎精漸衰，陰血暗耗，五臟失濡，情志不安，血虛及氣，無(wú)力行血而瘀阻胞宮，故見(jiàn)月經(jīng)后期、情志異常及癥瘕征象。經(jīng)水閉阻日久則必氣滯，氣滯則水停，故見(jiàn)雙下肢水腫。結(jié)合舌脈，患者本虛為主，精虧血少，伴見(jiàn)血瘀水停的標(biāo)實(shí)證候，治療需在補(bǔ)腎養(yǎng)血、調(diào)平陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上加以活血利水。以二仙湯合四物湯為基礎(chǔ)方，加生黃芪補(bǔ)氣利水消腫，益母草、澤蘭、赤芍活血利水，桂枝、茯苓活血消癥。

5 小結(jié)

周平安教授以“更年期臟躁”為名認(rèn)識(shí)更年期綜合征，認(rèn)為腎虛為本，陰陽(yáng)失衡，病及五臟，情志躁動(dòng)，而陰陽(yáng)氣血失調(diào)也導(dǎo)致該病見(jiàn)癥復(fù)雜多樣。依“以平為期”的治療理念，認(rèn)為更年期綜合征的論治應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，著重斟酌陰陽(yáng)之虛實(shí)，調(diào)平為要，以恢復(fù)機(jī)體的正常功能。選方以二仙湯合四物湯為主方，寓調(diào)平陰陽(yáng)于補(bǔ)益之法中，共致平和，安臟除躁，其治療思路和方法值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。