隨著現(xiàn)代社會人們近距離用眼需求增多，從而引起的調(diào)節(jié)問題也在逐漸增加。調(diào)節(jié)相關(guān)的檢查和處理調(diào)節(jié)異常成為視光師必須掌握的技能之一。本文主要介紹了調(diào)節(jié)相關(guān)檢查的具體內(nèi)容，包括操作步驟，其對應(yīng)的正常值范圍，以及調(diào)節(jié)異常的視覺訓(xùn)練方法和步驟。

1 調(diào)節(jié)相關(guān)檢查

1.1 調(diào)節(jié)的定義

調(diào)節(jié)是為了看清近處的物體引起的睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶狀體變凸，使光線落在視網(wǎng)膜上。

1.2 調(diào)節(jié)幅度

調(diào)節(jié)幅度等于調(diào)節(jié)近點測定距離的倒數(shù)，測試方法主要有以下兩種：

a. 移近法/移遠法

雙眼置入遠用矯正屈光度，遮蓋左眼，測右眼。開啟閱讀燈，將閱讀卡放置在40cm處。囑注視眼注視視標，以1cm/秒的速度將視標移向被檢眼，直至視標模糊，再緩慢地將視標移向遠處，直至看清視標。分別記錄鏡片距離視標模糊、清晰時的距離數(shù)值，取兩個數(shù)值的平均值，距離的倒數(shù)即為調(diào)節(jié)幅度。然后再遮蓋右眼，用此方法測量左眼。

b. 負透鏡法

雙眼置入遠用矯正度數(shù)，遮蓋左眼，測右眼。將視標卡放在40cm處，囑被測眼注視視標，以0.25D的增率逐漸增加負透鏡，直到視標模糊。視孔所加負透鏡絕對值加上40cm近視標所誘發(fā)的2.50D之和，即為調(diào)節(jié)幅度總量值。然后再遮蓋右眼，用此方法測左眼。最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡，最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.4×年齡，平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.3×年齡。調(diào)節(jié)幅度低于最小值2.00D及以上可能為調(diào)節(jié)不足。

1.3 調(diào)節(jié)反應(yīng)

其測試方法主要有以下兩種：

a. MEM法

在檢影鏡的窺孔旁粘貼近視標卡，放置于距離眼睛約40cm處，囑患者雙眼看近視標卡，通過窺孔觀察被測眼影動。順動加正度數(shù)，逆動加負度數(shù)，中和影動。調(diào)節(jié)反應(yīng)等于40cm誘發(fā)的2.50D減去中和反射光所加的度數(shù)。

b. 融合交叉柱鏡法

在綜合驗光儀上置入兩眼遠用矯正屈光度，低度照明。瞳距調(diào)整為近用瞳距，雙眼置入輔助鏡片±0.50D，投放近交叉視標，然后問被檢者橫線和豎線哪個清楚。如果豎線清楚，減低照明，加JCC翻轉(zhuǎn)后，仍為豎線清楚則為垂直偏好。如果此時橫線變清楚了，則為調(diào)節(jié)超前。如果一開始橫線清楚，則逐漸加+0.25D，直至橫豎線一樣清晰，此時所加度數(shù)為調(diào)節(jié)反應(yīng)。MEM法正常值為+0.25D～+0.75D。小于+0.25D為調(diào)節(jié)超前，大于+0.75D為調(diào)節(jié)滯后。

1.4 正負相對調(diào)節(jié)

在綜合驗光儀置入遠用屈光度，將視標卡放在患者的工作距離處，照明良好，調(diào)整好近用瞳距，看最佳矯正視力的上一行視標。先測NRA，雙眼同時增加正鏡片（以+0.25D為增率），直至患者首次報告視標模糊，記錄上一組增加的正度數(shù)（首次報告是指患者注意到視標變模糊，但仍能閱讀出來）。將綜合驗光儀中的度數(shù)重新調(diào)整到原始度數(shù)，確認視標是清晰的，然后測PRA。雙眼同時增加負鏡片（以-0.25D為增率），直至患者報告視標持續(xù)模糊，退回上一組能看清的鏡片，以此度數(shù)為PRA。一定要先做NRA，后做PRA，因為PRA會誘發(fā)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致NRA的測試結(jié)果不準確（正常值NRAgt;+2.50D，PRAgt;-3.00D）。

1.5 調(diào)節(jié)靈活度

標準做法是采用一側(cè)為+2.00D、另一側(cè)為-2.00D鏡片的flipper拍，進行鏡片擺動法測量。測量在屈光矯正的基礎(chǔ)上進行，起始+2.00D，測試距離為40cm。先用+2.00D看閱讀卡上的字母，請被檢者在每轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍后字母變清晰時讀出來，+2.00/-2.00為1cpm，記錄每分鐘循環(huán)的次數(shù)。分別記錄單眼和雙眼調(diào)節(jié)靈活度，正常值為雙眼8cpm，單眼11cpm。

2 調(diào)節(jié)功能異常

調(diào)節(jié)異常在癥狀上基本表現(xiàn)為閱讀時不清楚、視物模糊、頭痛眼酸等非特異性癥狀，根據(jù)調(diào)節(jié)的特性，將其分類為調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)靈活度不足、調(diào)節(jié)不能持久、調(diào)節(jié)過度。以上4類調(diào)節(jié)問題均要先矯正屈光不正，然后再根據(jù)不同表現(xiàn)做相應(yīng)的訓(xùn)練。

2.1 調(diào)節(jié)不足

體征表現(xiàn)為視覺疲勞、近距離視物模糊、偶爾有畏光流淚等，并可伴一系列非特異性全身癥狀，如頭痛、脖子僵硬、全身乏力等。臨床檢查結(jié)果為：調(diào)節(jié)幅度低于相應(yīng)年齡最小值，一般＜2.00D以上，調(diào)節(jié)靈活度測量在負鏡片模糊面消除困難。負相對調(diào)節(jié)正常，正相對調(diào)節(jié)減低，調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后并高于正常值。處理的主要目的是消除視疲勞癥狀，改進調(diào)節(jié)能力。若調(diào)節(jié)幅度過低，一般需要給予正鏡附加。如果沒發(fā)現(xiàn)任何影響調(diào)節(jié)的器質(zhì)性病變因素，則需要做視覺訓(xùn)練，以期改進調(diào)節(jié)功能。如果調(diào)節(jié)幅度在重復(fù)測量過程中下降，在視覺訓(xùn)練的同時則給予正鏡附加。

2.2 調(diào)節(jié)靈活度不足

調(diào)節(jié)靈活度不足的常見臨床癥狀為看近物后出現(xiàn)短暫性近距和遠距視力模糊。調(diào)節(jié)功能檢查結(jié)果：調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，單眼與雙眼調(diào)節(jié)靈活度明顯下降，NRA/PRA可能降低。調(diào)節(jié)靈活度不足的治療方法為視覺訓(xùn)練以改進靈活度，該方法稱為“調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)動法”，也就是反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練能有效改進靈活度的速率，進而改進調(diào)節(jié)潛力和速度，緩解眼部癥狀。

2.3 調(diào)節(jié)不能持久

患者表現(xiàn)為閱讀初期視力正常，但隨著時間的延長，視力下降，閱讀變模糊。調(diào)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)：調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度在開始測量時正常，重復(fù)測量過程中逐步下降，調(diào)節(jié)滯后量開始正常，持續(xù)近距離工作后增高，PRA正常或偏低。處理方法為正鏡附加或視覺訓(xùn)練。

2.4 調(diào)節(jié)過度

患者表現(xiàn)為閱讀時常常出現(xiàn)模糊像和視覺疲勞，并伴有眼部或全身的非特異性癥狀，如頭痛等。臨床檢查發(fā)現(xiàn)任何需要調(diào)節(jié)放松的測試，都可能有異常表現(xiàn)，調(diào)節(jié)幅度正常，單眼及雙眼調(diào)節(jié)靈活度在正鏡片這一面時速度減慢，調(diào)節(jié)反應(yīng)超前，NRA正?；蚱?，有時表現(xiàn)為高度外隱斜。如果出現(xiàn)高度外隱斜，可以通過視覺訓(xùn)練增加正融像性聚散能力和放松調(diào)節(jié)訓(xùn)練。

調(diào)節(jié)功能異常有多種類型，必須針對調(diào)節(jié)異常的類型選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法。對于某一種類型的調(diào)節(jié)異常，相應(yīng)的訓(xùn)練方法也有多種，而且一種訓(xùn)練方法也可以訓(xùn)練不同類型的調(diào)節(jié)異常。因此，如何選擇訓(xùn)練方式、掌握相應(yīng)的訓(xùn)練方法非常重要。

有關(guān)訓(xùn)練的目的和步驟，下一期本欄目將進行詳細講述。

（未完待續(xù)）

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院