摘要：氣管插管是為各種急危重癥患者機(jī)械通氣維持正常呼吸的一種有效手段，被廣泛應(yīng)用在各種臨床搶救和急危重癥患者生命指標(biāo)維持中。對患者開展氣管插管之時(shí)容易在插管過程中出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)，其中最為常見的是患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，這會(huì)導(dǎo)致患者面臨嚴(yán)重的后果，甚至威脅整體生命安全。非計(jì)劃性拔管一般包括自我拔管和意外拔管，但絕大多數(shù)患者均為自我拔管。針對這種情況，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)采取有效的措施實(shí)施干預(yù)，這些年臨床對氣管插管患者自我拔管的護(hù)理上也存在一定的經(jīng)驗(yàn)。文章主要分析了氣管插管患者自我拔管的護(hù)理研究進(jìn)展，希望能為有關(guān)研究工作提供科學(xué)性參考。

關(guān)鍵詞：氣管插管；非計(jì)劃性拔管；自我拔管；風(fēng)險(xiǎn)

在非計(jì)劃性拔管的患者群體中，占絕大多數(shù)的拔管為自我拔管[1～2]?；颊弑恢萌肴斯獾罆?huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不適感、疼痛感和躁動(dòng)等情緒，加上鎮(zhèn)靜不足，對患者監(jiān)測不夠嚴(yán)密等因素，患者很容易自我拔管，加重了患者氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。自我拔管與病?；颊呋蜃≡翰∷缆手g并沒有直接的關(guān)聯(lián)，但是仍然不能否認(rèn)，自我拔管會(huì)加重患者的一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸衰竭和低氧血癥[3]。這些狀況都會(huì)使患者的整體生活質(zhì)量和軀體健康風(fēng)險(xiǎn)加重，甚至?xí)够颊叩臋C(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間大大延長，而使得醫(yī)療資源出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)。基于此，分析氣管插管患者自我拔管的有關(guān)護(hù)理對策對于保護(hù)患者的安全，提高其整體生活質(zhì)量具備重要的意義。文章主要研究氣管插管患者發(fā)生自我拔管的相關(guān)臨床護(hù)理進(jìn)展，并將主要情況作出如下綜述。

1對氣管插管患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)評估

利用風(fēng)險(xiǎn)評估工具可以實(shí)現(xiàn)對氣管插管患者發(fā)生自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)作出評價(jià)，有助于更加準(zhǔn)確迅速的對某些高危患者加以識(shí)別。所以醫(yī)護(hù)工作者在干預(yù)時(shí)要針對高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)測，盡可能采取綜合措施減少患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)。臨床使用自我拔管風(fēng)險(xiǎn)評估工具（SERAT）對患者進(jìn)行評價(jià)，這也是識(shí)別患者是否存在自我拔管風(fēng)險(xiǎn)的主要評估量表，一般是通過鎮(zhèn)靜分層與意識(shí)水平等兩方面作出評價(jià)。鎮(zhèn)靜分層可以充分的利用布魯姆斯瑞鎮(zhèn)靜評分表（Bloomsbury Sedation Score）開展評估工作，意識(shí)水平則常規(guī)采用格拉斯哥昏迷量表作出評價(jià)。當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅰ區(qū)域之內(nèi)時(shí)，則說明患者無自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅱ區(qū)域之內(nèi)時(shí)，則說明患者具有一定程度的自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅲ區(qū)域之內(nèi)時(shí)，則表明患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)相對具有較高精度。

SERAT是一個(gè)能明確的分析患者是否存在自我拔管風(fēng)險(xiǎn)的工具，其敏感度和陰性預(yù)測值均在100%，但由于該量表的特異性相對較差，因此也導(dǎo)致該量表在實(shí)際應(yīng)用中有一定的假陽性的風(fēng)險(xiǎn)[4]。提示我們在日后的研究當(dāng)中將主要的研究工作和方向，要放在盡量避免這一缺陷的研究之上。首先，需要通過SERAT量表對患者是否存在潛在的自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)作出評估；然后，再通過對存在自我風(fēng)險(xiǎn)拔管的患者進(jìn)行進(jìn)一步的分析?？梢岳闷渌脑u估工具將存在假陽性的患者排除，這樣就能顯著的為患者的自我拔管風(fēng)險(xiǎn)提供可行的判斷工具。如果患者一旦被識(shí)別，具有較高的自我拔管風(fēng)險(xiǎn)之時(shí)，則可以通過嚴(yán)密的監(jiān)測來實(shí)現(xiàn)對患者的保護(hù)，實(shí)施相對應(yīng)的額外護(hù)理措施對患者提供干預(yù)。比如，避免患者形成躁動(dòng)、對氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定等，也可以為患者執(zhí)行24 h的床旁監(jiān)測等，同時(shí)如有可能的話要對患者開展盡早拔管。

2關(guān)于氣管插管患者的撤機(jī)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議

2.1 關(guān)于氣管插管的撤機(jī)協(xié)議

撤機(jī)協(xié)議應(yīng)包括3個(gè)主要內(nèi)容，分別是對患者撤機(jī)的客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，減少機(jī)械支持/測試準(zhǔn)備的指導(dǎo)方案、對拔管標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定等[5]；對患者進(jìn)行撤機(jī)的主要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括最初的臨床疾病是否得到好轉(zhuǎn)，吸入的氧濃度應(yīng)限制在50%以內(nèi)，氧分壓/氧濃度應(yīng)在20～26 kPa，體內(nèi)pH值應(yīng)達(dá)到7.25以上，且呼氣末正壓通氣應(yīng)限制在6.0 cmH2O的條件之內(nèi)，以便充分促進(jìn)患者氧合[6]。如果患者使用升壓藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制甲腎上腺素和多巴酚丁胺的用量，同時(shí)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

與此同時(shí)，在臨床研究中還需要對患者通過自主呼吸試驗(yàn)的方法進(jìn)行分析，可以利用氣管試驗(yàn)方法、5 cmH₂O持續(xù)氣道正壓方法，評估患者的自主呼吸能力。在評價(jià)患者自主呼吸之時(shí)：1.需要保證分壓變化不足1.3 kPa，pH值在7.35以上，氧分壓維持在7.4 kPa以上，血氧飽和度超過90%，并在此種狀況之下確保患者具備充足的氣體交換。2.確?；颊咝穆手笜?biāo)在130次/min指內(nèi)，心率變化幅度不足20%，收縮壓維持在90～200 mmHg之內(nèi)，血壓變化不足20%的條件之下，其血流動(dòng)力學(xué)依然穩(wěn)定。3.確?；颊吆粑?0次/min，呼吸變化不足50%情況之下的機(jī)械通氣模式依然穩(wěn)定。4.當(dāng)患者出現(xiàn)痛苦和血管迷走神經(jīng)跡象時(shí)，其仍然可以忍受。以上狀況之下則說明患者達(dá)到了氣管插管的撤機(jī)協(xié)議。

氣管插管撤機(jī)協(xié)議能夠?yàn)槌窓C(jī)提供結(jié)構(gòu)性指導(dǎo)，雖然目前最佳的氣管插管撤機(jī)協(xié)議存在一定爭議，但臨床建議為患者通過床邊正規(guī)的撤機(jī)協(xié)議，可以有效減少患者出現(xiàn)自我拔管的概率。那么，如何建立一套規(guī)范化的撤機(jī)協(xié)議？有研究認(rèn)為[7]，通過一個(gè)多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)開展共同制定，可以在ICU開展，并持續(xù)性進(jìn)行審核。

2.2 關(guān)于氣管插管的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議

氣管插管患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議需要嚴(yán)格的建立在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估量表的基礎(chǔ)之上，并配合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿咳諉拘延?jì)劃，只有充分應(yīng)用這兩部分才能達(dá)到較好的效果。通過疼痛行為量表對無法進(jìn)行溝通交流的患者進(jìn)行評估，并利用數(shù)字評分量表對可以進(jìn)行正常交流的患者實(shí)施評價(jià)，綜合性分析氣管插管患者的疼痛狀況，最終發(fā)現(xiàn)可以有效的減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間[8]；對重癥監(jiān)護(hù)病房患者通過疼痛觀察量表（CPOT）對無意識(shí)的患者進(jìn)行分析和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)量表也具有較高的應(yīng)用可靠性和可行性[9]；通過鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表分析氣管插管患者的鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜劑量等，以避免患者在治療過程中出現(xiàn)不良后果，最終發(fā)現(xiàn)該量表對患者的意識(shí)水平和躁動(dòng)狀況具有良好的監(jiān)視作用[10]；利用經(jīng)過改良之后的拉姆塞鎮(zhèn)靜評分量表所構(gòu)建的鎮(zhèn)靜協(xié)議，可以降低患者的自我拔管率，并認(rèn)為聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛協(xié)議是針對危重癥患者進(jìn)行干預(yù)的一項(xiàng)基本手段[11]；通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛協(xié)議在成人的機(jī)械通氣中使用，可以有效的使機(jī)械通氣時(shí)間減少[12]；聯(lián)合協(xié)議可以減少相關(guān)藥物而導(dǎo)致的昏迷，降低譫妄的發(fā)生率，減少患者在ICU的入住時(shí)間[13]。

3對氣管插管患者使用約束工具

3.1 對氣管插管患者使用約束工具時(shí)存在的爭議點(diǎn)分析

研究認(rèn)為[14]，使用約束工具的主要目的是為了降低或防止患者在機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生自我拔管，但是針對這種情況是否真正有效，臨床也存在一定的爭議。Chhina Anoop K認(rèn)為，約束工具可以有效減少患者的自我拔管率；Lauren Berkow在歐洲的ICU研究中也得出，使用約束工具能有效的減少患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)；Arthur Kanowitz認(rèn)為，在情況之下的患者不具備充分的約束則會(huì)使患者更容易出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)。但是也有人對此持有相反的意見，Cho Jung Eun認(rèn)為，使用約束工具容易使患者導(dǎo)致病情加重而產(chǎn)生嚴(yán)重的躁動(dòng)和譫妄，這會(huì)加重患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)；Angurana Suresh認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)之后使用約束工具會(huì)大大的增加患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)；Malone Matthew認(rèn)為，超過八成的出現(xiàn)自我拔管的患者都是使用約束工具的患者；Ju Teressa Reanne認(rèn)為，對患者使用手腕約束工具會(huì)使得其整體心理和生理均出現(xiàn)負(fù)面影響，這會(huì)導(dǎo)致患者存在嚴(yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)，使得患者的自我拔管風(fēng)險(xiǎn)增加3～11倍。因此，針對上述分析我們可以看出，對氣管插管的患者使用約束工具是否能夠有效的減少自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床并無準(zhǔn)確的定論，醫(yī)院應(yīng)該考慮患者的實(shí)際情況酌情的進(jìn)行使用。

3.2 對約束工具使用時(shí)的注意點(diǎn)

無論如何在一些研究中，確實(shí)證實(shí)了對氣管插管患者使用約束工具的可靠性，這起碼可以說明使用約束工具可以在氣管插管患者當(dāng)中發(fā)揮一定的作用[15]。為了提高對氣管插管患者使用約束工具的安全性，應(yīng)做好如下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：（1）醫(yī)護(hù)人員在使用約束工具之時(shí)，應(yīng)該評估約束工具的風(fēng)險(xiǎn)和患者使用約束工具可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)保護(hù)和監(jiān)測工作。（2）為了保證患者的安全性，只有在鎮(zhèn)靜藥物相對不足或者缺乏醫(yī)務(wù)工作者床邊監(jiān)測之時(shí)，才能為患者使用約束工具。（3）由于各種原因限制，無法對患者使用相關(guān)的鎮(zhèn)靜藥物，在確保具有充分監(jiān)測的前提之下對患者使用約束工具，并做好各種風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急準(zhǔn)備。（4）為了更加方便可靠地使用約束工具，需要提前制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，充分的制定患者可以使用約束工具的具體程序和標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)的安全、舒適和潛在的不利，結(jié)果充分考慮進(jìn)去，并具體到如何使用約束工具等[16～17]。

4結(jié)語

為了減少氣管插管患者出現(xiàn)自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)建立科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，確定氣管插管患者的撤機(jī)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議，正確的使用約束工具，準(zhǔn)備適應(yīng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物等，為患者進(jìn)行綜合性干預(yù)，保證患者安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂秋菊.重癥醫(yī)學(xué)科15例患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對策[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2016，29（5）：2573-2574.

[2] 張曉靜，張會(huì)芝，周玉潔，等.住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估體系的建立[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（11）：1331-1334.

[3] 陳曉翠，楊文群，伍亞舟，等.危重患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)及信效度檢驗(yàn)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（33）：23-26.

[4] 郭凌翔，史甜，竇英茹.氣管插管非計(jì)劃拔管的原因分析及對策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：216-218，224.

[5] 高露青，黃麗華.氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護(hù)理策略研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（1）：27-30.

[6] 孫敏，陳鳳華，梁超容，等.非計(jì)劃性拔管護(hù)理不良事件原因分析及對策探討[J].名醫(yī)，2019（11）：150.

[7] 白璐璐.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（2）：284-285.

[8] 高露青. 成人氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素評估和預(yù)防策略系統(tǒng)評價(jià)[D].杭州：浙江大學(xué)，2017.

[9] 黃芳，彭小玲，曾芬.針對性護(hù)理對ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的影響[J].醫(yī)療裝備，2016，29（15）：165-166.

[10] 院海燕，楊鴻芳.氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（23）：62-65.

[11] 李劍萍，宋小林，劉萍，等.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（34）：226-227.

[12] 張運(yùn)香.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的防護(hù)進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2010（10）：1441-1444.

[13] 孟燦.心理護(hù)理對ICU清醒氣管插管病人非計(jì)劃拔管的影響研究[J].保健文匯，2020（12）：111-112.

[14] 趙艷.集束化護(hù)理策略預(yù)防氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果評價(jià)[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2020，27（10）：127-130.

[15] 張琳.綜合護(hù)理干預(yù)對防范顱腦損傷氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果研究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（15）：130.

[16] 簡靜，楊麗艷.規(guī)范化護(hù)理評估及干預(yù)對氣管插管非計(jì)劃性拔管的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2020，27（03）：124-126.

[17] 劉云訪，喻姣花.防范氣管插管非計(jì)劃性拔管的集束化護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（20）：106-110.