摘要：肺癌是一種常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率以及死亡率。雖然肺癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但與吸煙、空氣污染等危險(xiǎn)因素有關(guān)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)不斷地發(fā)展，尤其是胸腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，在治療肺癌方面具有安全性能高、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本文將對(duì)我院收治的一例右肺上葉+下葉切除圍術(shù)期患者的情況進(jìn)行分析，希望為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肺癌；右肺上葉+下葉切；個(gè)案；分析

臨床上，治療肺癌主要是采取手術(shù)切除，但只適用于早期肺癌患者。然而，肺癌患者在疾病早期無(wú)任何特殊的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展會(huì)有隱痛、咳嗽、咯血等。但癥狀往往不太明顯，易被患者忽視。研究發(fā)現(xiàn)，采取肺上葉+下葉切術(shù)治療肺癌效果顯著。本文將對(duì)我院收治的1例銀屑病繼發(fā)鱗癌患者的情況進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1病歷資料

患者：男，53歲。2021年3月5日行 肺部HR CT平掃（肺HR）：右肺上葉亞實(shí)性結(jié)片影，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，首先考慮肺癌伴轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)一步檢查；右肺下葉少許炎性灶，門診擬“肺結(jié)節(jié)”收治入院。既往史：高血壓，服用厄貝沙坦片；高血脂，服用阿托伐他汀鈣片；無(wú)心臟病、腎病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，左鎖骨上淋巴結(jié)未及。皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)聲嘶。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心臟聽診未及病理性雜音。腹平坦，肝脾未及，未見腸型及蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音3～5次/min，移濁陰性，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊。

2治療經(jīng)過(guò)

2021年3月16日全麻下行VATS右肺癌根治術(shù)（右肺上葉切除+右肺下葉切除）。術(shù)中所見：右側(cè)胸腔多處致密粘連。右肺上葉可及兩個(gè)占位，大小分別約3.5 cm和1.5 cm，右肺下葉可及大小約3.0 cm占位，均質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度差，剖面呈魚肉狀，無(wú)侵犯肺膜。縱膈及肺門未見腫大淋巴結(jié)。術(shù)中分離胸腔粘連，切除右肺上葉和右肺下葉，送術(shù)中冰凍病理提示：（右肺上葉）浸潤(rùn)性腺癌，支氣管切緣陰性；（右肺下葉）浸潤(rùn)性腺癌，支氣管切緣陰性。再予清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)。

3月20日術(shù)后第4天，胸腔引流管2根通暢，各引出1860 ml淡乳糜狀液體和640 ml淡血性液體。輔檢：2021年3月20日 CT肺部HR平掃（肺HR），右肺術(shù)后改變（右肺炎癥，右側(cè)液氣胸）；對(duì)比2021年3月19日CT，積氣積液稍減少，余相仿。

4月8日，患者術(shù)后乳糜胸、淋巴漏未見好轉(zhuǎn)，保守治療效果不佳：右側(cè)胸腔多處致密粘連，右主支氣管與奇靜脈弓交界處內(nèi)側(cè)，見乳糜樣液體流出。予以縫合結(jié)扎，手術(shù)順利。

4月12日，手術(shù)切口有滲血較多。醫(yī)囑予停用低分子肝素，予止血敏2000 mg+止血芳酸600 mg+GNS500 ml靜滴，續(xù)觀。后行CT肺部HR平掃（肺HR）示： 右肺術(shù)后改變（右肺毀損，右側(cè)液氣胸），積液較前（2021年4月7日CT）進(jìn)展。后在全麻下行胸腔鏡探查+肺表面纖維膜剝脫術(shù)，術(shù)中所見：右側(cè)胸腔多處致密粘連，右胸腔內(nèi)見陳舊性血塊，肺表面見纖維膜，胸腔內(nèi)陳舊性積血予以清除，同時(shí)剝脫肺表面纖維膜，手術(shù)順利。

3月31日至4月7日，血糖控制為15～21 mmol/L，控制差，醫(yī)囑予皮下注射門冬胰島素30，分別于早餐前14 U，晚餐前12 U、睡前8 U。予二甲雙胍片口服，2次/d；拜糖平口服，3次/d，西格列汀片口服，1次/d，繼觀。4月21日～5月8日，患者餐后血糖控制在6～10 mmol/L，良好，繼觀。

術(shù)后用藥：舒普深消炎，沐舒坦化痰，普米克+愛全樂(lè)+特布他林霧化吸入化痰，凱紛止痛，奧一明護(hù)胃護(hù)胃，仁暢平喘，卡文補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2021年5月10日 查肺部CT（HR）平掃示：右肺術(shù)后改變（右側(cè)液氣胸引流后改變，右肺滲出性病灶），對(duì)比2021年5月3日CT，較前大致相仿。當(dāng)天予拔管出院。

2022年6月17日 門診隨訪復(fù)查肺部CT（HR）平掃示：右肺術(shù)后改變（右側(cè)胸腔頂部混雜密度影，鄰近食管擴(kuò)張，心包少量積液），對(duì)比2021年5月22日CT，右肺炎癥及右側(cè)液氣胸基本吸收。

3護(hù)理方案

3.1 呼吸訓(xùn)練

由于患者術(shù)后機(jī)體損傷情況較為嚴(yán)重，存在呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸淺快，易出現(xiàn)缺氧以及體力過(guò)度消耗。對(duì)此，術(shù)前護(hù)理人員囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，用于改善術(shù)后胸式呼吸的缺陷。護(hù)理人員結(jié)合視頻以及通俗易懂的語(yǔ)言，指導(dǎo)患者訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽及咳痰訓(xùn)練。每天護(hù)理人員需督促患者訓(xùn)練，期間出現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)糾正?；颊哌M(jìn)行咳痰、咳嗽訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)二步咳痰法，即患者選擇舒適體位，先深呼吸5～6次，在深吸氣，張口，反復(fù)多次咳嗽直到痰液排出；或是患者采取坐位，兩腿之間放置一塊枕頭并且頂住腹部，利于膈肌上升，咳嗽時(shí)身體前傾頭頸彎曲，以讓痰液排出。

3.3 生命體征的觀察

術(shù)后，護(hù)理人員密切觀察患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以及吸氧，特別注意血?dú)夥治?、引流管情況等，以避免患者出現(xiàn)呼吸衰竭、出血等不良情況。

3.3 體位護(hù)理

術(shù)后為了減少患者疼痛及吻合張力，防止氣管過(guò)度拉伸而變形，耽誤術(shù)口愈合時(shí)間，需要在患者下頜以及胸前皮膚縫吊，頭頸保持30°的前驅(qū)，此時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)不安、恐懼等。因此，術(shù)前需要向患者介紹清楚該體位的重要性，同時(shí)播放有關(guān)視頻，以此來(lái)獲得患者的理解，提高配合度。協(xié)助患者為半臥位，在頸部墊上枕頭可緩解頸部壓力，將頭部低下，讓頸部呈現(xiàn)30°彎曲向前傾。為了避免患者下滑，在其雙腳與床尾欄放置硬物，增加重量。上述方式不但保證了對(duì)體位的要求，而且提高了患者的舒適度。每1 h，護(hù)理人員在患者頸部實(shí)施按摩，利于緩解不適感、酸脹感，可促進(jìn)血液循環(huán)。

3.4 呼吸道護(hù)理

術(shù)后，患者氣管受到損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)功能以及正常排痰功能降低，加之切口引起的疼痛，不利于咳嗽，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽、咳痰。拔除氣管插管后，對(duì)患者進(jìn)行超聲霧化，藥物為生理鹽水+大慶霉素+地塞米松+糜蛋白酶，每天治療2～3次；同時(shí)結(jié)合叩背，可加速痰液排出。需注意，在給患者拍背時(shí)，要避免出現(xiàn)劇烈咳嗽，以免切口再次裂開。平日里叮囑患者多飲水，每天飲水量不得低于1000 ml，觀察患者痰液顏色、性質(zhì)。若痰液呈現(xiàn)暗紅色，以后逐漸變淺，是術(shù)中氣管殘留積血所致，護(hù)理人員需要向患者解釋說(shuō)明，以消除其不安情緒。吻合口以下分泌物，具有一定的排出難度，需要采取纖維氣管鏡氣管內(nèi)吸痰，改善痰液聚集情況，減少感染率。

3.5 胸腔閉式引流管的護(hù)理

護(hù)理人員重點(diǎn)觀察胸腔引流的情況，包括液體顏色、性質(zhì)、量、水柱波動(dòng)、氣泡等。當(dāng)水柱波動(dòng)大，表示存在肺不張，告知患者深呼吸；出現(xiàn)氣泡，檢查連接裝置是否合格、導(dǎo)管連接處是否漏氣等。排除外界因素外，表明可能存在吻合口漏氣，應(yīng)立即告知醫(yī)生采取緊急處理，必要時(shí)實(shí)施手術(shù)。

3.6 飲食護(hù)理

護(hù)理人員對(duì)患者身體健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性制定一份營(yíng)養(yǎng)搭配的膳食表，選擇少食多餐的原則，以含維生素、纖維、高蛋白等食物為主，促進(jìn)患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均衡，加速康復(fù)速度。囑咐患者禁食用油膩、辛辣刺激食物。

3.7 生活護(hù)理

鼓勵(lì)患者積極參與自我管理，對(duì)患者飲食、睡眠情況予以詳細(xì)了解，指導(dǎo)患者參照發(fā)放的疾病健康知識(shí)手冊(cè)，規(guī)范自身行為習(xí)慣。另外，幫助創(chuàng)建一份科學(xué)有效的自我管理計(jì)劃表，家屬可參與進(jìn)來(lái)，可起到監(jiān)督作用。

4討論

4.1 右肺上葉+下葉切術(shù)體會(huì)

手術(shù)指征：在開展該手術(shù)之前，一般適應(yīng)證外需要注意以下幾點(diǎn)。（1）腫瘤直徑已經(jīng)超過(guò)有主支氣管開口，且病灶部位擴(kuò)散至隆突或者是氣管側(cè)壁；（2）受累的氣管病變長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm，若是氣管過(guò)程長(zhǎng)，實(shí)施企切除后不容易吻合；（3）左支氣管受累。

在吻合時(shí)注意以下幾點(diǎn)。（1）切除氣管時(shí)不宜超過(guò)4 cm，否則容易減少?gòu)埩Γl(fā)肺不張；（2）氣管、左支氣管以及右中間支氣管斷端游離不宜太廣，通常不可超過(guò)1 cm，避免對(duì)患者機(jī)體血運(yùn)造成影響；（3）切除氣管、支氣管端要整齊，必須順著沿環(huán)間韌帶切除；（4）切除病灶后，需要冰凍病灶部位，送入實(shí)驗(yàn)室做檢查；采取0或者1號(hào)絲線或者可吸收線間斷縫合，在腔外打結(jié)[1]。吻合時(shí)需要對(duì)齊黏膜，縫合的針線距離一致，避免發(fā)生漏氣，尤其是后壁漏氣較難修補(bǔ)。

4.2 右肺上葉+下葉切術(shù)的可行性

依據(jù)臨床解剖學(xué)可知，右中間段支氣管長(zhǎng)1.8 cm士0.50 cm，直徑1.2 cm士0.13 cm；右中葉支氣管長(zhǎng)2.3 cm士0.46 cm，直徑0.7 cm士0.11" cm。說(shuō)明右中間段支氣管以及右中葉支氣管長(zhǎng)度大于1 cm，可有效切除患者病灶部位，最大程度保護(hù)周圍組織免受損傷。在特殊情況下，可做切斷的冰凍切片檢查，確保病灶無(wú)任何殘留。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問(wèn)題，右肺下葉癌細(xì)胞多數(shù)為轉(zhuǎn)移至右肺中葉支氣管周圍淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)等，均需要在術(shù)中徹底清除[2]。在實(shí)施肺上葉+下葉切術(shù)之前，需要考慮中葉支氣管的細(xì)、長(zhǎng)以及軟的特點(diǎn)，警惕中葉吻合后，出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合后出現(xiàn)肉芽腫以及支氣管扭曲等，使得中葉通氣不暢，影響最佳治療效果。對(duì)此，需要嚴(yán)格遵守支氣管吻合術(shù)進(jìn)行。

4.3 右肺上葉+下葉切術(shù)的術(shù)中操作以及管理

該肺癌患者需要在第四肋骨處作為手術(shù)切口入路，選擇1號(hào)絲線直間斷結(jié)節(jié)縫合。盡量大范圍切除右肺上葉，可切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，避免氣管發(fā)生扭曲，同時(shí)可實(shí)施冰凍切片檢查，利于殘端無(wú)遺留；將肺門以及支氣管周圍的淋巴結(jié)清除，依據(jù)兩段直徑差異情況，中間段支氣管側(cè)針距要多于中葉支氣管側(cè)，吻合多無(wú)張力，可能是管內(nèi)直徑不同所致的結(jié)果，在右肺上葉+下葉切術(shù)可有效實(shí)施氣管插管，縫合時(shí)由紗布加壓。

4.4 右肺上葉+下葉切術(shù)臨床價(jià)值

該術(shù)式可最大范圍滿足“兩個(gè)最大限度原則”右肺上葉支氣管與下支氣管距離相近，甚至與右肺葉背段管口還要低。由于右肺上葉腫瘤往往遷移至中葉支氣管。在這一手術(shù)開展前，為了保障病灶部位徹底切除，多數(shù)采取中下葉切除。切除患者右肺上葉以及下葉時(shí)，為了保障切斷陰性的基礎(chǔ)上保留右肺中葉，可最大范圍保障“兩個(gè)最大限度原則”的需求。

此外，右肺上葉+下葉切術(shù)可以大大降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生，這可能與右肺上葉+下葉切術(shù)增加了吻合部位一期愈合的機(jī)會(huì)，避免了支氣管殘端因分泌物潴留而導(dǎo)致的感染，改善了吻合部位的血液循環(huán)等因素有關(guān)，這一問(wèn)題有待積累更多病例進(jìn)一步深入研究。從國(guó)內(nèi)外的多數(shù)研究報(bào)道來(lái)看，肺葉右肺上葉+下葉切術(shù)的手術(shù)死亡率及5年生存率基本可以同常規(guī)肺葉切除相比。因此，最大限度保留肺部組織，可有效維護(hù)患者身心健康，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 田禹， 黃佳，陸佩吉，等.機(jī)器人輔助與胸腔鏡輔助右肺上葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的回顧性隊(duì)列研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2020， 27（10）：1134-1139.

[2] 黃淼，魯方亮，李少雷，等.支氣管覆膜支架封堵治療右肺中下葉切除術(shù)后支氣管殘端瘺經(jīng)驗(yàn)1例[J].中國(guó)肺癌雜志，2021，24（4）：299-304.