摘要：炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。IBD是北美和歐洲的常見病，但近年來(lái)本病在我國(guó)增加的趨勢(shì)顯著，已成為消化系統(tǒng)常見病，必須引起重視。IBD屬中醫(yī)脾胃病，病位在大腸，治療基于脾、腎，兼顧肺。

關(guān)鍵詞：炎癥性腸??；肺與大腸相表里；附子理中湯；四神丸

炎癥性腸?。↖BD）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包含了潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。流行病學(xué)調(diào)查亞洲人群中UC和CD的發(fā)病率分別為0.76/10萬(wàn)和0.54/10萬(wàn)[1]，近20年，我國(guó)IBD病例數(shù)顯著增加，成為消化系統(tǒng)的常見疾病。根據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)，2005～2014年我國(guó)IBD的總病例大概約35萬(wàn)，可能于2025年達(dá)150萬(wàn)[2～3]。目前多是對(duì)癥治療，常用的治療藥物多為5-氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑以及生物制劑，患者存在經(jīng)濟(jì)壓力大、治療成本高、病情反復(fù)頑固、藥物依賴性高、不良反應(yīng)多等問(wèn)題。IBD在常規(guī)運(yùn)用西藥治療上加入中醫(yī)藥干預(yù)，有良好的前景及效果[4]。

中醫(yī)藥古籍中并沒有炎癥性腸病的中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家多采用對(duì)癥診斷病名，如“腹痛、痢疾、泄瀉、便血、腸癰、腸澼”等。中醫(yī)古籍中IBD相類似的論述，如巢元方《諸病源候論》“大便膿血，似赤白下利而實(shí)非者，是腸癰也”。朱肽《活人書傷寒下利》云：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。均點(diǎn)出了大便膿血的癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本樞》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者， 以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺為臟，屬陰；大腸為腑，屬陽(yáng)。手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，通過(guò)經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。表里相合，肺氣清肅下降，推動(dòng)大腸的傳導(dǎo)糟粕排泄；肺主通調(diào)水道，輸布津液濡潤(rùn)大腸，大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，有利于肺氣的肅降[5]。改善潰瘍性腸炎臨床癥狀、防止復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等方面，中醫(yī)藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是抗炎、調(diào)節(jié)免疫、黏膜修復(fù)等方面。安禎祥教授基于肺與大腸相表里的理論，運(yùn)用中藥干預(yù)治療炎癥性腸炎，效果顯著，故分享醫(yī)案一則。

1典型醫(yī)案

患者胡某，男，21歲，學(xué)生，2022年1月12日于我院住院治療，2年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為間斷性隱痛，約1～3次/d，疼痛持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘，睡前為主，進(jìn)食無(wú)關(guān)，當(dāng)時(shí)無(wú)腹瀉，無(wú)粘液膿血，無(wú)里急后重等不適，此后反復(fù)發(fā)作。1年前出現(xiàn)大便夾雜少量鮮紅色血絲，便后有少量鮮血點(diǎn)滴而出，大便不成形，色黃，約1～2次/d，量適中。此后上癥每日發(fā)作，情緒焦慮、進(jìn)食生冷瓜果、油膩食物后尤甚，得溫則緩，痛時(shí)欲便，便后痛減。6月多前感上癥加重，腹痛無(wú)時(shí)間規(guī)律，腹痛持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘至1小時(shí)，每日發(fā)作5～8次，痛感較前明顯加重。3月多前便后出血量較前增加，約30 ml/次。發(fā)病以來(lái)體重下降5 kg，患者由于個(gè)人原因均未重視及系統(tǒng)治療，自行予痔瘡栓治療后上癥稍緩解。

刻下癥：中下腹部隱痛，情緒焦慮、進(jìn)食生冷瓜果及刺激性油膩食物后尤甚，得溫則緩，痛時(shí)欲便，便后痛減，伴大便帶血色鮮紅，量約20 ml/次。大便質(zhì)稀色黃，約2～3次/d，量約30 g/次，時(shí)感腹脹，畏寒肢冷，氣短乏力，偶有胃灼熱，納眠差，精神萎軟，小便調(diào)。舌淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)。

輔助檢查：C反應(yīng)蛋白33.34 mg/L。血沉57 mm/h。大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。全腹CT顯示腸系膜淋巴結(jié)增多，部分腫大?？紤]升結(jié)腸局部憩室。盆腔少量積液。無(wú)痛電子腸鏡提示：炎癥性腸?。坎±砘顧z回示：1（回腸末端）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩密度稍減少、灶性結(jié)構(gòu)扭曲；2（升結(jié)腸）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩密度減少；3（乙狀結(jié)腸）黏膜全層見散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；4（直腸）黏膜表面糜爛，黏膜全層見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶見隱窩膿腫形成。

綜上，部分符合潰瘍性結(jié)腸炎病理改變。中醫(yī)診斷：腹痛（中臟虛寒）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎、慢性復(fù)發(fā)型、廣泛結(jié)腸型、活動(dòng)期中度。

西醫(yī)治療：先后予奧硝唑氯化鈉、鹽酸左氧氟沙星抗感染，美沙拉秦腸溶片抑制腸壁炎癥，匹維溴銨片緩解胃腸痙攣，艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃，酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。

中醫(yī)治療：以溫中補(bǔ)虛、健脾養(yǎng)血，兼以理肺為法，予附子理中丸合四神丸加減。擬方如下：制白附10 g，人參6 g，麩炒白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，補(bǔ)骨脂20 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸6 g，醋鱉甲20 g，熟地黃20 g，巴戟天20 g，仙鶴草10 g，炙甘草6 g；每日1劑，早晚飯后服用。經(jīng)積極住院治療2周后，復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.34 mg/L，血沉18 mm/h。大便隱血試驗(yàn)陰性?；颊吒兄邢赂共侩[痛較前明顯減輕，腹脹、畏寒肢冷較前好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后偶感氣短乏力，無(wú)便血，大便質(zhì)稀色黃，約1～2次/d，量約30 g/次，小便調(diào)。舌淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)。

3討論

3.1 西醫(yī)病因

IBD病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，當(dāng)下大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳和免疫因素。IBD的發(fā)病機(jī)制可簡(jiǎn)單概括為：作為外因的環(huán)境因素及感染因素，在腸道菌群幫助下作用于遺傳易感性的患者，由于腸道異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變。

3.2 中醫(yī)病因病機(jī)

素體本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》有云：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴飧瀉”基于素體本虛的條件下，有以下病因。

（1）感受外邪：六淫之邪即指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，其中以風(fēng)、寒、濕、火（熱）與本病發(fā)病關(guān)系最為密切。

（2）飲食不節(jié)：《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明篇》：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者， 陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿閉塞。下為飧瀉，久為腸澼”。

（3）情志失調(diào)：《三因極一病證方論·泄瀉》“喜則散。怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”。病位在大腸，與脾、腎、肺功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。

按語(yǔ)： 患者年輕男性，平素情緒焦慮，長(zhǎng)期熬夜，損傷陽(yáng)氣，日久中陽(yáng)不振，氣血不足，不榮則痛，故中下腹部隱痛。中陽(yáng)不振，脾不統(tǒng)血，血溢脈外、流于腸道，故大便帶血。脾陽(yáng)虛則水濕運(yùn)化失常，日久寒濕內(nèi)生，大腸傳導(dǎo)失司，故大便次數(shù)增多質(zhì)稀。大腸之變，累積于肺，久則肺氣虧虛，則氣短乏力。脾虛則氣血生化乏源，肢體失于溫養(yǎng)，故畏寒肢冷。舌淡，苔白厚膩，脈沉緊均為中臟虛寒征象。四診合參，辨病腹痛，辨證中臟虛寒。

《本草求真桔?！罚骸胺位鹨朴舸竽c，則見下痢腹痛，腹?jié)M腸鳴”，表明肺宣發(fā)肅降失常影響大腸的傳導(dǎo)。IBD整個(gè)過(guò)程始終包含了肺、大腸、脾腎臟腑之間病理傳變。有學(xué)者提出了“肺腸氣血調(diào)控”假說(shuō)，就IBD患者肺損害在臨床和實(shí)驗(yàn)研究上做了大量調(diào)查研究回訪。尋找肺與大腸間聯(lián)系的臨床證據(jù)，為中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論提供臨床依據(jù)。同時(shí)國(guó)際上學(xué)術(shù)研究支撐此理論，如呼吸道和胃腸道有許多組織結(jié)構(gòu)上的相似性。二者皆有高度血管化的管腔表面積，由選擇性上皮屏障和覆蓋其上的黏液層保護(hù)，免受共生菌、病原體和外來(lái)抗原的侵襲。

上皮細(xì)胞表面覆蓋疏松結(jié)締組織和黏膜相關(guān)淋巴組織構(gòu)成的黏膜下層，主要是常駐淋巴細(xì)胞組成。由淋巴組織調(diào)節(jié)控制抗原提呈、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)和黏膜宿主防御。呼吸道和胃腸道的上皮由原腸內(nèi)胚層分化而成?！爸T氣者皆屬于肺”，肺主一身之氣，IBD排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黏液膿血便，久則氣隨津脫，氣隨血脫，故導(dǎo)致肺主氣、宣肅的功能失調(diào)，出現(xiàn)肺氣虛之征象，此患者表現(xiàn)為氣短乏力。安禎祥教授運(yùn)用肺腸同治的方法，運(yùn)用“溫中補(bǔ)虛、健脾養(yǎng)血，兼以理肺”之法，予附子理中丸合四神丸加減，方中制白附歸心、腎、脾經(jīng)，主補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛。吳茱萸歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，助陽(yáng)止瀉，散寒止痛。眾多醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)之法，如李振華重用吳茱萸、小茴香、制附子等辛溫大熱之品，祛多年寒濕。人參歸肺、脾、心、腎經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血。臨床研究表明，多種人參皂苷及其代謝產(chǎn)物通過(guò)抑制促炎癥信號(hào)通路活化或促進(jìn)抑炎癥信號(hào)通路活化進(jìn)而改善IBD。麩炒白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，健脾益氣，燥濕利水，薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng)，利水滲濕，健脾止瀉排膿， 茯苓入心、脾、肺經(jīng)，滲濕利水、益脾和胃，三者均加強(qiáng)主藥?kù)顫褡饔?。補(bǔ)骨脂歸腎、脾經(jīng)，溫脾止瀉，補(bǔ)腎納氣平喘。巴戟天歸腎、肝經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)。肉豆蔻歸脾、胃、大腸經(jīng)，溫中澀腸行氣。熟地黃歸心、肝、腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)血，醋鱉甲歸肝、腎經(jīng)，滋陰潛陽(yáng)，二者防止溫燥太過(guò)。仙鶴草歸肺、肝、脾經(jīng)，收斂止血止痢，同時(shí)健脾補(bǔ)虛兼顧其本。甘草歸心、肺、脾、胃，益氣補(bǔ)中。 全方八味藥歸脾經(jīng)，七味藥歸腎經(jīng)，五味藥歸肺經(jīng)，意在溫中補(bǔ)虛，補(bǔ)而不燥，健脾養(yǎng)血，兼以理肺，表里同治。諸藥合用，藥到病除。諸多研究表明附子理中湯中具有降低 IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-8、IL-1β以及核因子 NF-κB水平，通過(guò)抑制上訴促炎因子及核因子分泌釋放，調(diào)控因子減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜，調(diào)節(jié)免疫的功能，最終實(shí)現(xiàn)治療IBD的目標(biāo)。

四神丸可通過(guò)調(diào)節(jié)記憶T細(xì)胞及其CD4+、CD8+亞群水平治療DSS誘導(dǎo)的IBD。機(jī)制主要是通過(guò)干預(yù)細(xì)胞能量代謝途徑，進(jìn)而調(diào)控記憶T細(xì)胞分化來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目的。四神丸可能通過(guò)影響腸黏膜中的蛋白表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)黏膜免疫系統(tǒng)中Treg/Th17平衡的調(diào)節(jié)，達(dá)到治療目的。

此外，安禎祥教授認(rèn)為建立IBD患者信心和勇氣是很重要的。運(yùn)用藥物治療的同時(shí)，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，深入溝通，闡述疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)變，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮。除了長(zhǎng)期規(guī)范服藥，不私自停藥等，適量運(yùn)動(dòng)，禁食刺激性食物，是重要的預(yù)防疾病發(fā)展的手段。半年后電話回訪患者訴未復(fù)發(fā)，控制較好，治療效果顯著。

4結(jié)束語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸相表里，從肺論治IBD有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥干預(yù)后復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率低，患者痛苦少。未來(lái)仍需更多的臨床研究來(lái)明確內(nèi)在的聯(lián)系機(jī)制，為臨床用藥提供更進(jìn)一步的指導(dǎo)。

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