高鵬 湯華曉

1 臨床資料

患者,男,38 歲,因頭面頸皮膚多發(fā)性增生物 1 個月,以“皮膚腫物性質待查”于2020 年12 月17 日 入住本院皮膚科。無胃腸道不適,無惡心、厭油,無腹痛。否認腫瘤病史。無長期日光暴露病史。查體：心肺腹未見異常。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點。頭面、頸部可見多發(fā)米粒至豆粒大小的褐色至黑色增生物,部分皮損表面粗糙。見圖1。入院后完善實驗室檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標志物、肝腎功能未見明顯異常。肝膽胰脾腎彩超、泌尿系統(tǒng)彩超、甲狀腺彩超未見異常。入院后面部皮損行組織病理檢查示：表皮角化過度,基底樣及鱗狀細胞增生呈乳頭瘤狀,可見散在的假性角質囊腫,未見異型,符合脂溢性角化病(有Leser-Trélat 征患者的脂溢性角化病皮損組織病理與無潛在惡性腫瘤的患者脂溢性角化病皮損組織病理比較,無顯著差異［1］)。見圖2,圖3。行激光治 療,大部分皮損消退。建議行胃腸鏡檢查排除Leser-Trélat 征,患者要求暫緩胃腸鏡檢查。2021 年3 月31 日 患者至本院消化內科行胃腸鏡檢查,升結腸遠端2 枚、橫結腸近端1 枚、降結腸距肛門55 cm 處2 枚、降結腸距肛門50 cm 處2 枚、乙狀結腸距肛門40 cm 處 1 枚、乙狀結腸距肛門35 cm 處2 枚、乙狀結腸距肛門30 cm 處1 枚、乙狀結腸距肛門25 cm 處1 枚、乙狀結腸距肛門45 cm 處1 枚0.6 cm×0.6 cm～1.0 cm×1.0 cm扁平息肉,診斷為：胃息肉、結腸多發(fā)息肉。見圖4,圖5。行息肉切除術及內鏡下黏膜切除術(EMR),病理示：(胃體)符合胃底腺息肉；(升遠、橫近、降結腸距肛門50 cm、乙狀結腸肛門30 cm)管狀腺瘤(腺上皮異型增生)；(降結腸距肛門55 cm,乙狀結腸肛門45、40、35、25 cm)增生性息肉。見圖6,圖7。

圖1 青年男性突發(fā)多發(fā)性脂溢性角化病皮損面部特征

圖2 皮損病理示：表皮角化過度,基底樣及鱗狀細胞增生呈乳頭瘤狀,可見散在的假性角質囊腫,符合脂溢性角化病

圖3 皮損病理高倍鏡下：細胞無異型增生

圖4 升結腸遠端0.6 cm×0.6 cm 息肉

圖5 橫結腸近端1.0 cm×1.0 cm 息肉

圖6 結腸息肉病理示：腺瘤由排列緊密的腺體構成,腺體背靠背,固有膜很少;符合管狀腺瘤

圖7 結腸息肉病理高倍鏡示：腺上皮異型增生

2 討論

惡性腫瘤疾病患者可發(fā)生各種特定的皮膚改變。如果這些皮膚病作為惡性過程的相關癥狀出現(xiàn),則被稱為副腫瘤［2］。脂溢性角化病是一種好發(fā)于成年人的皮膚病,好發(fā)于胸、背部,也常累及頭皮、面、頸和四肢。在40 歲以上患者中良性皮膚病變幾乎無處不在,這些病變的典型形態(tài)在患者中有很大的差異,可能表現(xiàn)為斑疹、丘疹和斑塊,表現(xiàn)為界限分明的色素性病變,顏色從皮膚色到棕褐色,有些病變可能出現(xiàn)黑色。病變表面出現(xiàn)角質囊腫也是典型的。盡管這些病變通常很容易與其他黑色素細胞腫瘤區(qū)分開來,但是對于缺乏典型檢查結果的病變可能需要組織病理學檢查。部分患者皮損有瘙癢,許多真正表現(xiàn)出 Leser-Trélat 征的患者可同時經(jīng)歷另一個副腫瘤性疾病過程,因此仔細檢查和詢問病史非常重要。惡性黑棘皮病有天鵝絨般、對稱的色素沉著,大約20%的病例同時出現(xiàn)這些癥狀。全身瘙癢和/或黑棘皮病的出現(xiàn)會增加醫(yī)生對潛在惡性腫瘤的懷疑。

如果脂溢性角化病的皮損在短期內出現(xiàn)數(shù)量增多、體積增大、瘙癢伴內臟腫瘤即為Leser-Trélat 征。1890 年由法國醫(yī)師Leser 和德國醫(yī)師Trélat 首次描述,1965 年由Ronchese 規(guī)范了診斷標準,突發(fā)性出疹性脂溢性角化是診斷Leser-Trélat 征的必備條件。Leser-Trélat 征是伴有惡性腫瘤的脂溢性角化病,其特點是突然出現(xiàn)許多脂溢性角化病皮損,常并發(fā)惡性腫瘤。主要表現(xiàn)為脂溢性角化病的損害數(shù)目迅速增多,受累范圍擴大。并發(fā)惡性腫瘤大多為腺癌,尤其是胃腸腺癌,其他腫瘤有乳腺癌、肺腺癌、甲狀腺癌、白血病、蕈樣肉芽腫、膽管癌、胰腺癌、食管癌等,部分患者并發(fā)黑棘皮病。本征之脂溢性角化病損害與一般脂溢性角化病無任何區(qū)別,因此本征的重要性在于尋找內臟的惡性腫瘤。

S?l?v?stru 等［3］報 道1 例Leser-Trélat 征 伴Bormann Ⅲ型胃癌,鄭晶瓊等［4］報道1 例Leser-Trélat征伴甲狀腺癌,劉紅兵等［5］報道1 例Leser-Trélat 征伴肺腺癌,李其愛等［6］報道1 例Leser-Trélat 征并發(fā)前列腺癌。Gori 等［7］報告1 例80 歲的女性患者,脂溢性角化病皮膚出現(xiàn)結節(jié)性黑色素瘤,在黑色素瘤切除后,隨訪52 個月后沒有黑色素瘤復發(fā)的證據(jù),也沒有發(fā)現(xiàn)脂溢性角化病的變化。Narala 等［8］報道了皮膚T 細胞淋巴瘤相關的 Leser-Trélat 征。Nyati 等［9］報道了Leser-Trélat 征與喉癌的關系。Li 等［10］報道了Leser-Trélat 征與與鼻咽癌有關。腫瘤患者發(fā)生突發(fā)性多發(fā)性脂溢性角化病的發(fā)病機制尚不清楚,可能為成纖維細胞生長因子受體3(FGFR3)和磷脂酰肌醇激酶催化亞單位A 抗體(PIK3CA)的變異或人乳頭瘤病毒(HPV)病毒感染；惡性腫瘤分泌的激素或類激素物質對其蔓延擴散有重要作用。Leser-Trélat 征的病因目前尚不清楚,其是可以遺傳的,Leser-Trélat 征和乳腺癌的易感性也許是由相近的連鎖基因或單個的多效基因決定的。Aouali 等［11］報道了乳腺癌前的Leser-Trélat 征。近年來,有關多發(fā)性脂溢性角化病的分子遺傳學物質已獲得,這種物質提示多發(fā)性脂溢性角化病是有遺傳傾向的。分子遺傳學顯示胞質中FGFR3和PIK3CA 的變異為脂溢性角化病的發(fā)病機制,盡管精確的發(fā)病機制和信號應答途徑目前尚不清楚,但有一點是明確的,不像散發(fā)性脂溢性角比病,具有Leser-Trélat 征的脂溢性角化病不伴有FGFR3或PIK3CA 變異,因為激活有關信號途徑是由腫瘤細胞分泌的過量配位子；另一種可能的發(fā)病機制與HPV 感染有關,特別是人類免疫缺陷病毒感染的患者。Leser-Trélat 征可能與循環(huán)中的腫瘤相關生長因子有關,免疫組化(IHC)檢測到高水平的表皮生長因子受體(EGFR)［12］。

臨床突發(fā)多發(fā)脂溢性角化病時應完善相關檢查,進一步排除內臟腫瘤。Ponti 等［13］認為在如下情況易發(fā)生Leser-Trélat 征：多發(fā)性脂溢性角化病突然出疹；慢性脂溢性角化病皮損突然出現(xiàn)形態(tài)學變化；合并黑棘皮病或其他副腫瘤表現(xiàn)；年輕的脂溢性角化病患者；個人或家族惡性腫瘤史患者。該患者符合多發(fā)性脂溢性角化病突然出疹、年輕的脂溢性角化病患者,皮膚科就診時建議患者消化內科行胃腸鏡檢查,結果示胃腸多發(fā)息肉,病理示：胃底腺息肉；管狀腺瘤(腺上皮異型增生)；增生性息肉。管狀腺瘤又稱“腺瘤性息肉”,瘤體越大,惡變幾率越大。當腺瘤＞2 cm 時,癌變率即顯著增高?；颊咭蛲话l(fā)多發(fā)性脂溢性角化病就診本科,疑診Leser-Trélat 征,建議其完善胃腸鏡檢查,及時發(fā)現(xiàn)管狀腺瘤(腺上皮異型增生)、腺息肉等,及時切除,對預防疾病進展起到阻斷作用。

臨床對于突發(fā)多發(fā)性脂溢性角化病,應警惕惡性腫瘤,尤其腺癌,最常見的是結腸、胃、乳房,還有肺、肝、胰等其他部位［14］。完善相關檢查、治療,以達到早期診斷、早期治療,避免疾病的進一步進展。突發(fā)多發(fā)性脂溢性角化病是一個有用的腫瘤預測指標［15］。