王慶華

PHN 是帶狀皰疹(HZ)常見并發(fā)癥,疼痛性質(zhì)呈多樣性,如電擊樣、燒灼樣等,對(duì)患者睡眠、飲食及情緒造成極大的影響［1］。相關(guān)資料顯示,我國(guó)約有400 萬(wàn)PHN 患者,其中以免疫功能低下、高齡患者最為常見,約有30%～50%患者疼痛持續(xù)超過1 年［2,3］。中醫(yī)外治法在PHN 治療方面具有一定的優(yōu)勢(shì),但目前尚缺少中醫(yī)辨證分型精準(zhǔn)選擇合適外治法試驗(yàn)數(shù)據(jù)。鑒于此,本研究按照循證醫(yī)學(xué)的要求,以臨床為基礎(chǔ),采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的科研設(shè)計(jì)原理和方法,觀察中醫(yī)外治法治療PHN 的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年9 月～2021 年9 月收治的 60 例PHN 患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡36～69 歲,平均年齡(46.92±7.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2,平均BMI(23.45±2.01)kg/m2；病程2～11 個(gè)月,平均病程(3.88±2.38)個(gè)月。觀察組男18 例,女12 例；年齡33～70 歲,平均年齡(46.89±7.71)歲；BMI 19～30 kg/m2,平 均BMI(23.61±2.13)kg/m2；病 程3～10 個(gè)月,平均病程(3.97±2.01)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》［4］、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70 歲；臨床資料完整；VAS 評(píng)分≥4 分；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或皮質(zhì)固醇激素藥物者；妊娠期或哺乳期者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；對(duì)本研究所使用藥物過敏者；嚴(yán)重感染者。

1.3 方法 對(duì)照組口服普瑞巴林膠囊(Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH,Betriebsstatte Freiburg,注冊(cè)證號(hào)H20150619)治療,150 mg/次,1 次/d。觀察組予以中醫(yī)外治法治療,具體措施：①火針刺絡(luò)拔罐：常規(guī)消毒疼痛明顯處皮膚,將直徑0.8 mm 中粗火針燒紅燒透后,快速點(diǎn)刺痛點(diǎn)局部及相應(yīng)夾脊穴,深度為2～3 mm,具體針數(shù)根據(jù)痛點(diǎn)面積確定,再用閃火法在被刺部分施以火罐,留罐10～15 min,起罐后清除血液,再次消毒,每次選擇3～5 個(gè)部位治療,前3 d 施行1 次/d,之后隔日1 次。②脊柱關(guān)節(jié)突針刀松解術(shù)：依據(jù)疾病累及的脊神經(jīng)階段選取相應(yīng)夾脊穴,常規(guī)消毒鋪巾,在夾脊穴進(jìn)針點(diǎn)采用0.5%利多卡因做皮下、筋膜、骨面浸潤(rùn)麻醉,每個(gè)點(diǎn)注射約0.5 ml；采用3 號(hào)0.8mm 針刀快速進(jìn)入皮下,對(duì)皮下、淺筋膜、肌肉層進(jìn)行松解,直達(dá)骨面,并向周圍廣泛松解2 cm 范圍；間隔7 d 后行第2 次針刀松解,取患者疼痛感最明顯皮膚區(qū)域周緣,環(huán)形取多個(gè)進(jìn)針點(diǎn),間距5 cm,采用 0.5%利多卡因做皮下、筋膜浸潤(rùn)麻醉,每個(gè)點(diǎn)注射約0.5 ml；采用4 號(hào)1 mm 針刀進(jìn)針,刀口線與皮膚呈平行方向運(yùn)針,依次對(duì)皮下、淺筋膜進(jìn)行松解,由病變周緣向中心呈放射狀切割松解,反復(fù)3～4 次,并從該進(jìn)針點(diǎn)環(huán)形區(qū)域?qū)?cè)進(jìn)針,按照上述操作方法進(jìn)行對(duì)稱松解；間隔7 d 后第3 次對(duì)疼痛部位環(huán)形松解,取第2 次治療相間隔2～3 cm 的點(diǎn)進(jìn)行治療。③針刺選穴：取患者合谷、曲池、三陰交、膈俞、血海和阿是穴(皮疹疼痛部位),大便干結(jié)者加大腸俞和支溝穴；胃脘脹痛者加陰陵泉和中脘穴；食欲不振者加足三里。阿是穴采用1.5 寸毫針從四周向疼痛中心平刺0.8～1.0 寸,形成合圍之勢(shì),針間距約1.0 cm,其余穴位采用1.5 寸毫針進(jìn)行針刺,得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法,留針30 min,隔日1 次。兩組均治療10 d 后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛基本消失且療效指數(shù)≥95%為治愈；疼痛明顯緩解且療效指數(shù)75%～94%為顯效；疼痛有所緩解且療效指數(shù)30%～74%為有效；疼痛無(wú)緩解且療效指數(shù)＜30%為無(wú)效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)× 100%。②疼痛情況：采用VAS 評(píng)估疼痛程度,分值0～10 分,評(píng)分越高,疼痛越劇烈；疼痛持續(xù)時(shí)間按照疼痛持續(xù)0.5～1、1～3、3～5、＞5 h 分別計(jì)0、1、2、3 分；疼痛間隔時(shí)間按照疼痛間隔＞5、3～5、1～3、0.5～1 h 分別計(jì)0、1、2、3 分。③SP 水平：采集患者治療前、治療10 d 后3 ml 肘靜脈血,檢測(cè)SP 水平,方法為酶聯(lián)免疫吸附法。④采用HAMD 評(píng)分、AIS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分分別于治療前、治療10 d 后評(píng)估患者的抑郁、失眠情況和生活質(zhì)量。HAMD 評(píng)分＞7 分表明存在抑郁,評(píng)分越高,抑郁越嚴(yán)重；AIS 評(píng)分包含8 個(gè)條目,分值0～24 分,評(píng)分＞6 分代表失眠,評(píng)分越高,失眠越嚴(yán)重；DLQI 評(píng)分從心理、工作學(xué)習(xí)等10 個(gè)方面評(píng)估生活質(zhì)量,每個(gè)方面分值0～3 分,總分值0～30 分,評(píng)分越高,表示患者生活質(zhì)量受疾病影響越大。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)頭痛、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的70.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后的疼痛情況比較 治療前,兩組VAS 評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分、疼痛間隔時(shí)間評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組VAS 評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分、疼痛間隔時(shí)間評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的疼痛情況比較(±s,分)

表2 兩組治療前后的疼痛情況比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前后的SP 水平比較 治療前,兩組SP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組SP 水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的SP 水平比較(±s,pg/ml)

表3 兩組治療前后的SP 水平比較(±s,pg/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.4 兩組治療前后的抑郁、失眠及生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,兩組HAMD 評(píng)分、AIS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組HAMD 評(píng)分、AIS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后的HAMD 評(píng)分、AIS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后的HAMD 評(píng)分、AIS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PHN 伴明顯神經(jīng)疼痛,病程較長(zhǎng),疼痛頑固難愈,若不及時(shí)加以治療,則嚴(yán)重影響睡眠,甚至引發(fā)抑郁情緒、自殺傾向,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量持續(xù)降低,也嚴(yán)重影響患者心理健康水平［6,7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于PHN 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,目前普遍認(rèn)為與局部發(fā)生缺血性改變、病毒侵犯脊髓后索、局部炎癥反應(yīng)等有關(guān)［8,9］。關(guān)于其治療尚無(wú)特效手段,目前運(yùn)用最多的仍然是藥物治療,主要采用鎮(zhèn)痛藥物以減輕患者痛苦,但效果并不理想,且存在諸多副作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將PHN 歸屬于“蛇串瘡”、“纏腰火丹”等范疇,認(rèn)為該病多因體弱不能祛邪外出,濕熱毒邪致氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞不通,不通則痛［10］。故治療PHN 當(dāng)以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為基本原則。

中醫(yī)外治法眾多,療效確切,被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組VAS 評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分、疼痛間隔時(shí)間評(píng)分均低于治療前,且觀察組VAS 評(píng)分(1.27±0.31)分、疼痛持續(xù)時(shí)間評(píng)分(0.58±0.11)分、疼痛間隔時(shí)間評(píng)分(0.85±0.13)分 低于對(duì)照組的(3.06±0.32)、(1.25±0.29)、(1.51± 0.30)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。黃愛蘋等［11］研究將西藥治療的45 例患者納入對(duì)照組,將電針結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療的45 例患者納入觀察組,結(jié)果顯示,治療后觀察組VAS 評(píng)分(1.23±0.86)分低于對(duì)照組的(3.93±0.95)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與本研究結(jié)果具有一致性,提示針刺、刺絡(luò)拔罐減輕PHN 患者疼痛程度的有效性。SP 是一種由神經(jīng)元分泌的參與傳遞傷害性感受和炎性疼痛等生物過程的肽類物質(zhì),在PHN 發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組SP 水平均低于治療前,且觀察組SP 水平(45.12±6.80)pg/ml 低于對(duì)照組的(60.25±7.42)pg/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明中醫(yī)外治法治療PHN 患者,可降低SP 水平,從而緩解患者疼痛。本研究中,治療后,兩組HAMD 評(píng)分、AIS評(píng)分、DLQI 評(píng)分均低于治療前,且觀察組HAMD 評(píng)分(5.33±1.02)分、AIS 評(píng)分(3.62±0.70)分、DLQI 評(píng)分 (5.12±1.05) 分低于對(duì)照組的(7.05±1.17)、(6.45± 0.92)、(10.71±2.03)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明在PHN 患者中應(yīng)用中醫(yī)外治法治療效果確切,可顯著改善抑郁、失眠癥狀,提高患者生活質(zhì)量?；疳槾探j(luò)拔罐充分發(fā)揮火針和刺絡(luò)拔罐的優(yōu)點(diǎn),火針療法有引氣和發(fā)散的作用,通過其產(chǎn)生的火熱刺激可引動(dòng)火熱毒邪排出,達(dá)到清熱解毒的作用,火罐拔罐治療具有活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用,可托毒外出［12-14］?，F(xiàn)代研究表明,拔罐的機(jī)械刺激和溫?zé)嶙饔?可改變局部?jī)?nèi)環(huán)境,促進(jìn)全身血液循環(huán),加快致痛物質(zhì)排出,從而緩解疼痛［15-17］。脊柱關(guān)節(jié)突針刀松解術(shù)通過對(duì)病灶、皮膚行松解術(shù),可緩解局部肌肉痙攣,解除攣縮的軟組織對(duì)血管、神經(jīng)的刺激或壓迫,改善微循環(huán),使疼痛逐漸減輕。針刺治療具有舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之效,可調(diào)節(jié)陰陽(yáng),扶正祛邪,并可提高患者的痛閾值,達(dá)到止痛的作用［18,19］。本研究針刺血海、三陰交、膈俞具有活血止痛之效；針刺合谷、曲池具有清熱理氣之效；圍刺阿是穴具有活血通絡(luò)之效。諸穴共用可疏通皰疹病毒所侵犯的皮膚經(jīng)脈氣血,解決“不通則痛”［20］。從安全性角度分析,治療期間兩組未見明顯不良反應(yīng),提示中醫(yī)外治法治療的安全性。

綜上所述,PHN 患者應(yīng)用中醫(yī)外治法治療可有效減輕疼痛,改善抑郁、失眠狀況,提高患者生活質(zhì)量,安全可靠,利于預(yù)后。