夏海泓 初迎幸 劉本波

脊柱脊髓畸形是一種骨科疾病,在臨床較為常見,具有極大的危害性,一方面直接影響脊椎,另一方面還會并發(fā)脊神經(jīng)疾病,嚴(yán)重的情況下還會對內(nèi)臟健康造成不良影響［1］。胎兒脊柱脊髓畸形是一種先天性畸形,在臨床較為常見,通常情況下相互影響、相互關(guān)聯(lián),出生后會引發(fā)大小便失禁、下肢發(fā)育異常等嚴(yán)重并發(fā)癥,胎兒期及時(shí)準(zhǔn)確診斷脊柱脊髓畸形能夠?qū)⒅匾罁?jù)提供給臨床制定合理有效的治療方案［2］。在脊柱脊髓畸形的診斷中,CT 是臨床通常采用的方法。近年來,MRI 受到了臨床日益廣泛的關(guān)注,其具有無創(chuàng)性,能夠多方位顯示,因此能夠獲取理想的診斷效果［3］。現(xiàn)階段,Trufi、Haste 已經(jīng)成熟,SWI 能夠?qū)⑻拥挠绊懣朔?］。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2020 年2 月～2021 年2 月本院疑似脊柱脊髓畸形胎兒50 例的臨床資料,探討了胎兒脊柱脊髓畸形診斷中MRI 的價(jià)值和序列選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年2 月～2021 年 2 月本院疑似脊柱脊髓畸形胎兒50 例。其中,胎兒母親年齡22～44 歲,平均年齡(29.45±4.62)歲；孕周22～31 周23 例,32～38 周27 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為 單胎；②家長均具有良好的依從性；③均接受手術(shù)病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病；②缺乏齊全的資料；③中途退出。

1.2 方法 50 例疑似脊柱脊髓畸形胎兒均進(jìn)行MRI檢查、CT 檢查。

1.2.1 CT 檢查 采用64 排螺旋CT 機(jī)(GE 寶石能譜Discovery 750),檢查前6～8 h 督促胎兒母親空腹,檢查時(shí)協(xié)調(diào)胎兒取平臥位,將中心設(shè)定為胎兒病變部位,進(jìn)行橫斷位螺旋掃描,層距、層厚、矩陣、電壓、電流分別為3 cm、3 cm、512×512、1.120 kV、300 mA,重建數(shù)據(jù)圖像。診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓移位依據(jù)雙環(huán)征,將椎小關(guān)節(jié)骨折脫位、頸椎鉤突顯示了出來。

1.2.2 MRI 檢查采用PHILIPS Ingenia 1.5T 超 導(dǎo)MRI 共振機(jī),應(yīng)用8 通道體部線圈,對胎兒進(jìn)行平行掃描,矩陣、層間距、內(nèi)部視場分別為352×512、1 mm、300 mm。在孕婦平靜呼吸狀態(tài)下掃描,Haste：重復(fù)時(shí)間(TR)、回波時(shí)間(TE)、翻轉(zhuǎn)角(FA)、矩陣、層厚、層間距、層數(shù)、視場角(FOV)、激勵次數(shù)、掃描時(shí)間分別為1400 ms、63 ms、120°、256×208、3 mm、0～10%、16～20 層、380 mm×380 mm、1 次、10～20 s/次 0.5～1.0 s/層。Trufi：TR、TE、FA、矩陣、層厚、層間距、層數(shù)、FOV、激勵次數(shù)、掃描時(shí)間分別為750 ms、2.4 ms、57°、256×220、3 mm、-20%～0、16～20 層、380 mm×380 mm、1 次、10～20 s/ 次 且0.5～1.0 s/ 層。SWI：TR、TE、FA、矩陣、層厚、層間距、層數(shù)、FOV、激勵次數(shù)、掃描時(shí)間分別為10 ms、5.54 ms、15°、256×220、2～3 mm、0、16～20 層、380 mm× 380 mm、1 次、15～18 s/次且共7～15 min。如果疑似脊柱畸形,則主要以矢狀位、冠狀位掃描；如果疑似脊髓畸形,則主要以矢狀位掃描,并給予軸位、冠狀位以充分重視。診斷標(biāo)準(zhǔn)：回波自旋順序排序,T1 加權(quán)骨質(zhì)疏松、脊髓,加權(quán)顯像骨髓后T1 加權(quán)椎間盤,將蛛網(wǎng)膜下腔、韌帶等部位清晰呈現(xiàn)出來,強(qiáng)度最強(qiáng)的為脂肪、髓核、骨髓、骨質(zhì)疏松,其次為肌肉、腦脊液、纖維環(huán),最后為骨皮質(zhì)、韌帶［5］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩種檢查方法的脊柱脊髓畸形類型檢出情況。②比較兩種檢查方法的輻射情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。③以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較兩種檢查方法的診斷效能。④分析MRI 檢查不同序列顯示胎兒不同脊柱脊髓病變的圖像質(zhì)量。缺乏理想的圖像顯示、無法作出診斷評定為+；具有中等圖像顯示、一般診斷要求能夠得到有效滿足評定為++；具有理想的圖像顯示、診斷要求能夠得到最佳滿足評定為+++［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的脊柱脊髓畸形類型檢出情況比較 MRI 檢查的脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位、椎體畸形、脊柱裂檢出率均高于CT,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法的脊柱脊髓畸形類型檢出情況比較［n(%),n=50］

2.2 兩種檢查方法的輻射情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 MRI 檢查的輻射率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于CT,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩種檢查方法的輻射情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%),n=50］

2.3 兩種檢查方法的診斷效能比較 手術(shù)病理檢查陽性46 例,陰性4 例；MRI 檢查陽性44 例,陰性6 例；CT 檢查陽性38 例,陰性12 例。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI 檢查的靈敏性為93.48%(43/46),特異性為75.00%(3/4),準(zhǔn)確性為92.00%(46/50),陽性預(yù)測值為97.73%(43/44),陰性預(yù)測值為50.00%(3/6)；CT 檢查的靈敏性為78.26%(36/46),特異性為50.00%(2/4),準(zhǔn)確性為76.00%(38/50),陽性預(yù)測值為94.74%(36/38),陰性預(yù)測值為16.67%(2/12)。MRI 檢查的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于CT,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩種檢查方法的特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3,表4,表5。

表3 MRI 檢查的診斷結(jié)果(n)

表4 CT 檢查的診斷結(jié)果(n)

表5 兩種檢查方法的診斷效能比較(%)

2.4 MRI 檢查不同序列顯示胎兒不同脊柱脊髓病變的圖像質(zhì)量分析 MRI 檢查Haste 序列顯示胎兒脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位的圖像質(zhì)量均為+++,顯示胎兒椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為++；Trufi 序列顯示胎兒脊髓低位的圖像質(zhì)量為+++,顯示胎兒脊髓空洞、脊髓縱裂、椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為++；SWI 序列顯示胎兒椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為+++,顯示脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位的圖像質(zhì)量均為+。見表6。

表6 MRI 檢查不同序列顯示胎兒不同脊柱脊髓病變的圖像質(zhì)量分析(n=50)

3 討論

胚胎尾段神經(jīng)管在受精后17～30 d 閉合,這時(shí)如果一些因素阻礙閉合,那么就會有脊髓脊膜膨出、脊柱裂發(fā)生。脊柱椎骨從胚胎第4～8 周開始從生骨節(jié)細(xì)胞遷移而來,遷移向背側(cè),將神經(jīng)管包饒住,促進(jìn)椎骨左右椎弓的形成；遷移向內(nèi)側(cè),將脊索包繞,然后經(jīng)軟骨化骨促進(jìn)椎體的形成。如果這一期間未融合兩側(cè)骨化中心或上下融合異常、未形成椎體一側(cè)骨化中心、未融合及缺失椎弓骨化中心,那么就會有脊柱裂、融椎、裂椎、半椎體等畸形發(fā)生。椎體骨化中心在胚胎第8～9 周首先在上端腰椎、下端胸椎骨化,然后以此為中心逐漸固化到脊柱頭尾側(cè),與相應(yīng)椎體相比,椎弓具有較晚的骨化。骶尾椎椎體在胚胎第17～18 周骨化,椎弓在胚胎第21 周骨化。通常情況下,在胎兒脊柱的檢查中,孕22～38 周是最佳時(shí)期。同時(shí),脊柱骨化程度隨著孕周的增加而增強(qiáng),具有越來越清晰的成像［7-9］。

在醫(yī)學(xué)診斷中,MRI 檢查占有極為重要的地位。近年來,在腰椎病變的診斷中,MRI 檢查得到了日益廣泛的應(yīng)用,其具有良好的軟組織成像效果、較高的空間分辨率,對人體無害。其對脊柱進(jìn)行掃描過程中分頸、胸、腰三部分進(jìn)行,具有較廣的掃描范圍,能夠?qū)Σ∽兎秶⒉课贿M(jìn)行更全面的觀察,同時(shí)還能夠?qū)εR床醫(yī)生主觀評判畸形平面引發(fā)的誤差進(jìn)行彌補(bǔ),幫助臨床醫(yī)生對骨折及脊髓畸形準(zhǔn)確位置進(jìn)行清晰觀察,對臨床檢查的不足進(jìn)行彌補(bǔ),促進(jìn)漏診率的 降低［10,11］。有研究表明［12,13］,在脊柱脊髓損傷的診斷中,MRI 檢查比CT 檢查具有更高的準(zhǔn)確率、更低的不良反應(yīng)發(fā)生率,且無輻射。本研究結(jié)果表明,MRI 檢查的輻射率2.00%、不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%均低于CT 檢查的16.00%、16.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。和上述研究結(jié)果一致,說明MRI 檢查在對病變部位進(jìn)行掃描的過程中無輻射,也不會引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果還表明,MRI 檢查的脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位、椎體畸形、脊柱裂檢出率均高于CT檢查,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI 檢查的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于CT檢查,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。原因?yàn)镃T 檢查在孕晚期母體骨盆、胎兒臀圍、骨骼影響聲波穿透性的情況下缺乏理想的顯影、準(zhǔn)確的脊髓圓錐定位,而MRI 檢查則不受這些因素的影響,同時(shí)具有較大的視野、較高的空間及軟組織分辨率,一方面能夠?qū)⑻杭怪@示出來,另一方面還能夠?qū)⑴虺鰞?nèi)容物、椎管內(nèi)病變顯示出來,幫助臨床對骶尾椎退化、半椎體等畸形進(jìn)行直接觀察,將脊膜膨出物中馬尾、脊髓等神經(jīng)組織存在情況清晰顯示出來。此外,將不同MR 序列選取出來能夠?qū)⑻鹤倒軆?nèi)骨性隔刺、空洞、膨出內(nèi)容物成分、椎體裂隙等清晰顯示出來,將CT 診斷的不足及時(shí)補(bǔ)充或糾正過來,骨性結(jié)構(gòu)、羊水量等均不會對其造成不良影響［14,15］。

在胎兒脊柱脊髓畸形的診斷中,MRI 檢查在不斷增強(qiáng)的顯像能力、飛速發(fā)展的快速成像序列的作用下優(yōu)勢顯著,在胎兒脊柱脊髓畸形的顯示方面,Trufi、Haste、SWI 序列將關(guān)鍵作用發(fā)揮了出來。Trufi、Haste序列均屬于T2 序列,胎兒脊髓、椎骨骨化中心均呈低信號,腦脊液、椎間盤均呈高信號。Trufi 序列一方面能夠使軟組織分辨率得到有效保證,另一方面還能夠顯著增強(qiáng)顯示骨性結(jié)構(gòu)的能力,從而一方面將脊髓、膨出內(nèi)容物等軟組織成分顯示出來,另一方面將椎體輪廓等骨性結(jié)構(gòu)清晰顯示出來；Haste 序列具有較高的軟組織分辨率,能夠幫助臨床對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、膨出物及其和周圍組織的相關(guān)性進(jìn)行有效觀察,但是無法清晰顯示椎骨骨化中心細(xì)節(jié)；SWI 的成像基礎(chǔ)為血液產(chǎn)物、靜脈結(jié)構(gòu)等順磁性物質(zhì),既往主要在血管性病變、顱腦出血診斷中應(yīng)用［16,17］。在胎兒脊柱椎骨顯示中,其成像基礎(chǔ)為骨性結(jié)構(gòu)中鈣質(zhì)(反磁體)的強(qiáng)烈反磁性特征,能夠縮短體素中質(zhì)子失相位、T2 值,降低體素內(nèi)信號,使局部缺乏均勻的磁場,進(jìn)而使骨質(zhì)顯著發(fā)黑,清晰勾畫出增強(qiáng)和周邊軟組織對比,優(yōu)勢獨(dú)特。同時(shí),還能夠?qū)⑻汗桥琛⒗吖堑裙切越Y(jié)構(gòu)顯示出來,雖然軟組織對比度在一定程度上損失,但是仍然能夠通過Trufi、Haste 彌補(bǔ)［18,19］。本研究結(jié)果表明,MRI 檢查Haste 序列顯示胎兒脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位的圖像質(zhì)量均為+++,顯示胎兒椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為++；Trufi 序列顯示胎兒脊髓低位的圖像質(zhì)量為+++,顯示胎兒脊髓空洞、脊髓縱裂、椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為++；SWI 序列顯示胎兒椎體畸形、脊柱裂的圖像質(zhì)量均為+++,顯示脊髓空洞、脊髓縱裂、脊髓低位的圖像質(zhì)量均為+。說明將Trufi、Haste、SWI 等MR 快速序列綜合利用起來能夠?qū)⑻杭怪顾杌吻逦@示出來。

綜上所述,胎兒脊柱脊髓畸形診斷中MRI 的價(jià)值較CT 高,其中Haste、Trufi 序列更適用于胎兒脊髓與椎管內(nèi)異常的診斷,SWI 更適用于胎兒椎體畸形的診斷。