李德宇 孫俊 趙健 徐偉玨

消化道異物是兒童常見急診之一,6 個(gè)月～6 歲為高發(fā)階段。進(jìn)入胃內(nèi)異物絕大多數(shù)(80%～90%)可自行排出,10%～20%需通過內(nèi)鏡取出,僅約1%患兒需外科手術(shù)［1］。但是,如果吞食的是多枚磁性異物,尤其是分次吞入,則處理原則完全不同,因?yàn)樗鼈儠?huì)在消化道內(nèi)相互吸引,壓迫消化道管壁,導(dǎo)致壞死、穿孔、腸梗阻、瘺管形成,甚至腸扭轉(zhuǎn),如治療不及時(shí)可能危及患兒生命［2,3］。近年來兒童誤食消化道磁性異物病例呈顯著增加趨勢(shì)［4,5］。本文回顧性分析2014 年6 月～ 2021 年6 月上海兒童醫(yī)院及揚(yáng)州市婦幼保健院收治的29 例小兒吞食多枚磁性異物的臨床資料,總結(jié)其臨床特點(diǎn),并探討最佳治療方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有家屬均簽署知情同意書?；仡櫺苑治?014 年6 月～ 2021 年6 月上海兒童醫(yī)院及揚(yáng)州市婦幼保健院收治的29 例小兒吞食多枚磁性異物的臨床資料,男21 例,女8 例。所以患兒均無精神系統(tǒng)異常。

1.2 治療方法 根據(jù)磁性異物位置(X 線攝片)、癥狀、體征、炎癥指標(biāo)等采取不同治療方案。如磁性異物位于胃或十二指腸內(nèi),無氣腹或腹膜炎體征,予胃鏡下取出；如磁性異物已進(jìn)入小腸,無陽性癥狀及體征,予留院觀察,序列攝片,期待磁性異物自行排出；如有消化道癥狀、體征、炎癥指標(biāo)升高、X 線攝片提示不完全性腸梗阻或連續(xù)攝片磁性異物位置固定,急診手術(shù)治療。手術(shù)方式可以選擇腹腔鏡或傳統(tǒng)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布情況 患兒年齡8 個(gè)月～12 歲7 個(gè)月,平均年齡(64.38±37.91)個(gè)月。其中1～4 歲及7～10 歲為兩高發(fā)年齡段。見圖1。

圖1 患兒年齡分布情況

2.2 吞食情況 29 例患兒中,19 例家庭吞食,10 例學(xué)校吞食；23 例磁性異物來源于玩具(其中21 例為巴克球),6 例來源于含磁鐵家庭日用品；19 例患兒能夠說出具體吞食時(shí)間,從吞食磁性異物到就診時(shí)間最短 2 h,最長(zhǎng)30 d,中位時(shí)間為6 h；吞食磁性異物中位個(gè)數(shù)5(2,27)枚。

2.3 臨床特點(diǎn) 29 例患兒中,15 例伴消化道損傷,最常見癥狀是腹痛(11 例,73.3%),其次為嘔吐(7 例,46.7%)、腹脹(4 例,26.7%)、發(fā)熱(2 例,13.3%)；最常見的腹部體征是腹部壓痛(6 例,40.0%),其次為腸鳴音亢進(jìn)(3 例,20.0%)、腹膜炎體征(3 例,20.0%)；患兒CRP＞5 mg/L 8 例(53.3%),WBC＞10×109/L 7 例(46.7%),腹部攝片提示存在不完全性腸梗阻4 例(26.7%),腹部立位片提示明顯盆腔積液3 例(20.0%)。14 例無消化道損傷。見表1。

表1 29 例患兒的臨床特點(diǎn)［n(%)］

2.4 治療預(yù)后 7 例(24.1%)患兒胃鏡下取出,其中 3 例磁性異物鉗夾胃壁組織,1 例位于胃角,2 例位于賁門(見圖2a)。該3 例患兒取出磁性異物后抑酸、禁食5 d,無穿孔等并發(fā)癥,恢復(fù)飲食。9 例(31.0%)患兒自行排出,吞食至排出時(shí)間最短21 h,最長(zhǎng)170 h,平均吞食至排出時(shí)間(63.11±44.53)h。13 例(44.8%)患兒手術(shù)取出,其中腹腔鏡手術(shù)9 例(4 例中轉(zhuǎn)開腹),開腹手術(shù)4 例。中位入院至手術(shù)時(shí)間6.0(4.5,26.5)h。1 例腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)消化道損傷,其余12 例患兒共存在35 處消化道損傷,穿孔最少2 處,最多4 處,平均穿孔(2.920±0.996)處。其中空腸(16 處)為最易穿孔部位,其次為回腸(12 處)、結(jié)腸(5 處)、胃(2 處)。5 處 腸系膜穿孔。2 例伴有腸扭轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間(151.92± 44.82)min,術(shù)后禁食時(shí)間(4.77±0.73)d,術(shù)后住院時(shí)間(8.23±1.42)d,所有患兒均順利出院。1 例患兒術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)粘連性腸梗阻,經(jīng)入院保守治療好轉(zhuǎn)。1 例患兒術(shù)后1 個(gè)月訴偶有臍周疼痛,運(yùn)動(dòng)后明顯,可自行緩解,飲食、排便均正常,X 線攝片及B 超檢查均未見異常,予觀察隨訪。其余患兒均無異常,所有患兒均無再次吞食磁性異物情況發(fā)生。

圖2a 胃鏡下見賁門附近柱形磁性異物鉗夾胃壁組織

圖2b 巴克球

圖2c 磁性異物致腸管壞死

圖2d 磁性異物相互吸引導(dǎo)致消化道穿孔

圖2e 磁性異物相互吸引導(dǎo)致瘺管形成

圖2f 小腸穿孔外覆膿苔,但附近未發(fā)現(xiàn)磁性異物

3 討論

3.1 誤食磁性異物的危害及其預(yù)防 磁性異物是一種特殊類型的消化道異物,它們會(huì)在消化道內(nèi)相互吸引,導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn),甚至可能危及生命［6,7］。本研究?jī)芍行氖罩蔚耐淌炒判援愇锊±手鹉暝黾于厔?shì),這與其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［3-5,8-10］。出現(xiàn)這種情況與稀土強(qiáng)力磁鐵廣泛運(yùn)用于兒童玩具及日常生活密切相關(guān)。尤其是益智玩具“巴克球”,它閃閃發(fā)亮,能夠隨意拼出各種形狀,對(duì)兒童有很大吸引力(見圖2b)。它個(gè)體小巧,數(shù)目眾多,兒童極易誤食,監(jiān)護(hù)人員很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本中心收治的29 例患兒中,21 例來源于“巴克球”,所以相關(guān)部門需要盡快完善相關(guān)法律,監(jiān)管這類玩具,從源頭上避免這類悲劇的發(fā)生［7,11］。兒童監(jiān)護(hù)人員(家長(zhǎng)及老師)需認(rèn)識(shí)到磁性異物的潛在危害性,避免孩子接觸,并對(duì)孩子進(jìn)行健康教育。

3.2 誤食多枚磁性異物后如何判斷是否合并消化道損傷 兒童誤食多枚磁性異物,首選需要判斷是否合并消化道損傷。臨床醫(yī)生需要詳細(xì)了解：吞食磁性異物形狀及個(gè)數(shù)；是同時(shí)還是分次吞入(同時(shí)吞入的一串磁鐵也可能首尾連接鉗夾組織)；有無腹痛(包括一過性)、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱；有無腹部壓痛、腹膜炎體征、腸鳴音異常；X 線攝片磁性異物形狀及個(gè)數(shù),有無腸管擴(kuò)張、增厚、僵硬固定、液氣平,有無盆腔積液,序列攝片磁性異物位置是否移動(dòng)等。兩中心誤食多枚磁性異物伴有消化道損傷的15 例患兒中,最常見癥狀是腹痛(11 例,73.3%),其次為嘔吐(7 例,46.7%)、腹脹(4 例,26.7%)、發(fā)熱(2 例,13.3%)；最常 見的腹部體征是腹部壓痛(6 例,40.0%),其次為腸鳴音亢進(jìn) (3 例,20.0%)、腹膜炎體征(3 例,20.0%)；患兒CRP ＞5 mg/L 8 例(53.3%),WBC＞10×109/L 7 例(46.7%),腹部攝片提示存在不完全性腸梗阻4 例(26.7%),腹部立位片提示明顯盆腔積液3 例(20.0%)。這與其他相關(guān)報(bào)道 一致［3,4］。因此,誤食多枚磁性異物后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹部壓痛、X 線攝片提示腸梗阻或盆腔積液,需考慮存在消化道損傷,應(yīng)采取積極的治療方案。

3.3 兒童誤食多枚磁性異物后的處理方法 多枚磁性異物位于胃(見圖3a)或十二指腸內(nèi),首選胃鏡下取出。但需注意有無腹痛或腹部壓痛,如存在,需意識(shí)到可能是部分位于胃內(nèi)磁性異物與位于消化道其他部位磁性異物相互吸引,此時(shí)需要按開腹手術(shù)準(zhǔn)備,有普外科醫(yī)生在場(chǎng)共同處理［12］。即使位于胃內(nèi)多枚磁體也可能鉗夾胃壁組織(幽門、胃角等處),此時(shí)胃鏡下異物取出后,需攝片排除穿孔,術(shù)后抑酸、禁食5～7 d。

圖3a 吞食的磁性異物位于胃內(nèi)

圖3b 腸梗阻

圖3c 腸扭轉(zhuǎn)

目前對(duì)于多枚磁性異物已進(jìn)入小腸但無臨床癥狀的處理存在分歧。一些學(xué)者認(rèn)為,多枚磁性異物會(huì)相互吸引,快速導(dǎo)致胃腸道管壁壞死、穿孔(見圖2c、2d),甚至誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)(見圖3b、3c),甚至危及生命,建議采取積極的手術(shù)治療方案［5,13-15］。而一些學(xué)者認(rèn)為,進(jìn)入小腸的多枚磁性異物有機(jī)會(huì)自行排出,可以采取觀察等待策略［8-10］。本研究收治的誤食多枚磁性異物患兒中,9 例(31.03%)自行排出。所以治療策略是住院密切觀察,禁食、序列攝片。如觀察期間如出現(xiàn)消化道癥狀、體征、炎癥指標(biāo)升高、X 線攝片提示不完全性腸梗阻或連續(xù)攝片磁性異物位置固定,應(yīng)積極手術(shù)治療。

3.4 手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意要點(diǎn) 如無腹腔鏡手術(shù)禁忌,首選腹腔鏡手術(shù)［3,4］,進(jìn)腹后根據(jù)術(shù)前X 線攝片定位尋找磁性異物,當(dāng)操作鉗靠近磁性異物時(shí)可感覺明顯吸力,先探查受累腸管大致部位及數(shù)目,如僅有2 處腸管受累且結(jié)構(gòu)清楚,可腹腔鏡下完成,仔細(xì)分離粘連或瘺管(見圖2e),取出所有磁性異物,修剪不健康組織,可吸收線修補(bǔ)穿孔(也可經(jīng)臍部切口拖出修補(bǔ))。如腹腔鏡下操作困難,可評(píng)估能否將病變腸管經(jīng)臍部拖出處理。如患兒腹脹明顯,有腹腔鏡手術(shù)禁忌,或者沒有此類疾病腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),可選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)［16-20］。無論何種手術(shù)方式,手術(shù)結(jié)束前需逐段探查全消化道,并常規(guī)床邊攝片。注意有些消化道損傷部位不一定有磁性異物殘留,但這些部位往往有纖維素及膿苔附著(見圖2f)。

磁性異物是一種特殊類型的消化道異物,多枚磁性異物在胃腸道內(nèi)會(huì)相互吸引,導(dǎo)致嚴(yán)重消化道損傷。接診醫(yī)務(wù)人員需要熟悉兒童誤食這種特殊消化道異物的臨床特點(diǎn)及診治方法。兒童監(jiān)護(hù)人員需意識(shí)到誤食磁性異物的嚴(yán)重后果,避免兒童接觸該類物品。