周婕 王妮

脊柱側(cè)彎指脊柱的一個(gè)或者數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲,伴或不伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。妊娠合并脊柱側(cè)彎并不常見(jiàn),但脊柱側(cè)彎患者一旦妊娠,易發(fā)生心肺功能不全、感染、妊娠期高血壓疾病等嚴(yán)重合并癥,甚至導(dǎo)致母嬰死亡等不良結(jié)局。保障妊娠合并脊柱側(cè)彎妊娠女性母嬰安全是婦產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任和挑戰(zhàn)［1］?，F(xiàn)將2016 年3 月～2021 年3 月無(wú)錫市人民醫(yī)院收治的9 例妊娠合并脊柱側(cè)彎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以進(jìn)一步探討妊娠合并脊柱側(cè)彎患者的病因、臨床特點(diǎn)、分娩期處理及臨床結(jié)局。

1 臨床資料

9 例患者年齡24～35 歲,平均年齡28.67 歲,身高128～168 cm,平均身高151.88 cm,分娩前體重36～75 kg,平均體重56.11 kg,孕周34～39+3周,平均孕周37.81 周,初產(chǎn)婦7 例,瘢痕子宮2 例。脊柱側(cè)彎病因：2 例為先天性,3 例為特發(fā)性,2 例外傷性,2 例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,其中,2 例先天性脊柱側(cè)彎患者及1 例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者孕前曾經(jīng)在外院行脊柱側(cè)彎手術(shù)治療,余5 例 未行手術(shù)治療?；颊呋举Y料,見(jiàn)表1。

表1 9 例患者基本資料

3 例患者(2 例孕前行矯正手術(shù),1 例未治療)孕晚期并發(fā)了呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,均全身麻醉剖宮產(chǎn)終止妊娠,術(shù)后因拔管困難轉(zhuǎn)入ICU 治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房；余6 例為孕期經(jīng)過(guò)順利,無(wú)嚴(yán)重合并癥發(fā)生,其中1 例成功陰道分娩,2 例在腰麻下剖宮產(chǎn)終止妊娠,3 例全身麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)后均轉(zhuǎn)入普通病房。共分娩9 例新生兒,6 例為早產(chǎn)兒,出生后阿普加評(píng)分9～10 分,轉(zhuǎn)入新生兒科病房；3 例為足月產(chǎn)兒,出生后阿普加評(píng)分9～10 分,轉(zhuǎn)入母嬰同室,隨訪至產(chǎn)后42 d,新生兒及產(chǎn)婦均存活?；颊咦≡悍置淝闆r見(jiàn)表2。

表2 9 例患者住院分娩情況

2 討論

脊柱側(cè)彎是脊柱的三維變形,由多種因素共同作用導(dǎo)致,包括遺傳易感、脊柱前后生長(zhǎng)不平衡、骨骼肌和神經(jīng)的異常等,脊柱側(cè)彎的常見(jiàn)病因有先天性、外傷性、原因不明特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型及其他少見(jiàn)類型,其中先天性和特發(fā)性脊柱側(cè)彎較為 多見(jiàn)［2,3］。根據(jù)最大的單中心青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎數(shù)據(jù)分析,83%患者為女性［4］。先天性脊柱側(cè)彎畸形的患者,由脊柱側(cè)凸、椎體旋轉(zhuǎn)引起胸廓畸形、胸腔容積減少,直接影響肺泡發(fā)育,使得肺容積減少、順應(yīng)性下降、呼吸功能受損,且脊柱側(cè)彎發(fā)生的年齡越早,肺功能損害越嚴(yán)重［5］。目前,脊柱側(cè)彎的主要治療方法是早期手術(shù)矯正,如果不在兒童期盡早手術(shù)矯正脊柱側(cè)彎,肺功能損害加重,甚至導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和慢性肺源性心臟病。

Dewan 等［6］通過(guò)Meta 分析一系列關(guān)于脊柱側(cè)彎的文章顯示：脊柱側(cè)彎女性的不孕率、不孕癥發(fā)生率略高于正常女性,但大多數(shù)患者最終仍可妊娠。脊柱側(cè)彎本身并不增加妊娠合并癥如妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率［7］,但因妊娠期母體需氧量增多,而嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的女性常伴有通氣功能障礙,容易并發(fā)嚴(yán)重的妊娠合并癥,如呼吸困難、心力衰竭等［8］,因此脊柱側(cè)彎女性應(yīng)在孕前盡早手術(shù)糾正脊柱側(cè)彎,改善呼吸功能。本組病例8,3 歲時(shí)行手術(shù)治療,術(shù)后對(duì)肺功能無(wú)明顯影響,初次妊娠經(jīng)過(guò)順利,無(wú)與脊柱側(cè)彎畸形相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,孕足月剖宮產(chǎn)終止妊娠,此次妊娠全程仍無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,孕38+4周計(jì)劃性剖宮產(chǎn)再次入院,母兒結(jié)局良好。相反,本組病例1,患者幼年便患有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎,導(dǎo)致肺功能障礙,多次發(fā)生呼吸衰竭,但因經(jīng)濟(jì)原因,直到20 歲才行脊柱內(nèi)固定術(shù),術(shù)后呼吸功能略微改善。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》中的五色管理分級(jí),妊娠合并脊柱側(cè)彎風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為“橙色”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其作為重點(diǎn)人群納入高危孕產(chǎn)婦專案管理,合理調(diào)配資源,保證專人專案、全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、集中救治［9］。脊柱側(cè)彎的管理應(yīng)該從孕前開(kāi)始,對(duì)于合并嚴(yán)重胸廓畸形,肺活量(或用力肺活量)＜1 L 或者已經(jīng)存在呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病(肺心病)等嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜妊娠,婚檢時(shí)候應(yīng)該把好第一道“關(guān)口”,正確宣教,指導(dǎo)患者做好有效避孕。此類患者一旦妊娠,也應(yīng)該盡早終止妊娠。本組1 號(hào)病例,因合并呼吸衰竭,心肺功能極差,屬于不宜妊娠患者,雖然醫(yī)務(wù)人員曾多次告知患者及家屬了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),但患者執(zhí)意冒險(xiǎn)妊娠,直至妊娠33+2周,胸悶、心慌難以耐受才首次就醫(yī),差點(diǎn)釀成嚴(yán)重不良母兒結(jié)局。

對(duì)于手術(shù)矯正后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或者病情較輕的患者,孕前需要完善心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查,經(jīng)過(guò)心內(nèi)科、呼吸科、產(chǎn)科等綜合評(píng)估后計(jì)劃妊娠,妊娠后應(yīng)該適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù),早孕期間應(yīng)該1 次/周,中晚孕患者根據(jù)自身情況1 次/周或者盡早住院監(jiān)護(hù)待產(chǎn),定期監(jiān)測(cè)患者心功能、肺功能,一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染、呼吸衰竭、心力衰竭或者胎兒宮內(nèi)窘迫征兆時(shí),均應(yīng)該及時(shí)住院評(píng)估,當(dāng)發(fā)生心力衰竭、用力肺活量＜1 L,胎兒有宮內(nèi)窘迫可能時(shí),應(yīng)該考慮終止妊娠,早產(chǎn)兒應(yīng)予以促進(jìn)胎兒肺成熟治療。肺活量在1～2 L 之間,無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫征象時(shí),應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展；若孕周過(guò)小(＜24 周),建議母親情況穩(wěn)定時(shí)積極終止妊娠,若孕周＞28 周,應(yīng)予以促進(jìn)胎兒肺成熟后密切監(jiān)護(hù)母兒狀況,隨時(shí)做好終止妊娠準(zhǔn)備［10］。本組病例4 和病例5 均因胎兒宮內(nèi)窘迫,急診剖宮產(chǎn)終止妊娠,胎兒轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療后出院。

妊娠合并脊柱側(cè)彎的女性,脊柱變形尤其是腰椎變形,常合并骨盆畸形和產(chǎn)軸異常,導(dǎo)致胎位異常,且由于陰道分娩易誘發(fā)呼吸循環(huán)功能不全,加上妊娠合并脊柱側(cè)彎由于并發(fā)癥多等原因很難孕足月,因此妊娠合并脊柱側(cè)彎患者剖宮產(chǎn)率較高。但是對(duì)于病情較輕、無(wú)明顯內(nèi)科合并癥、無(wú)骨盆異常、胎兒情況允許的患者也考慮陰道分娩。但分娩前需要充分評(píng)估,制定個(gè)性化分娩方案,待產(chǎn)及產(chǎn)程中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒狀況。因第二產(chǎn)程中屏氣會(huì)增大肺動(dòng)脈壓力,誘發(fā)呼吸衰竭,因此,應(yīng)該采取低位產(chǎn)鉗術(shù)或者胎頭吸引術(shù)協(xié)助縮短第二產(chǎn)程。整個(gè)產(chǎn)程中隨時(shí)做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)危及母兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,立即緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組病例6,檢查骨盆正常,成功完成陰道分娩。病例1、4、5 均因合并有骨盆異常而剖宮產(chǎn)終止妊娠。

妊娠合并脊柱側(cè)彎患者剖宮產(chǎn)時(shí),由于脊柱畸形的因素,多采用全身麻醉［11］。但全身麻醉對(duì)胎兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸抑制作用比較明顯,且全身麻醉后可能出現(xiàn)拔管困難,加重患者肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此,如果孕婦呼吸、循環(huán)功能尚且處于代償范圍,應(yīng)首先嘗試脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉,具有起效迅速、對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)［12］。但該麻醉方式穿刺存在很大困難,部分患者因?yàn)榧怪坝材で慌で冃味绊懧樗幍臄U(kuò)散,可通過(guò)超聲準(zhǔn)確定位椎間隙,并超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針,防止刺破蛛網(wǎng)膜［13］。通過(guò)術(shù)前嚴(yán)密評(píng)估,最終本組6 例患者實(shí)施全身麻醉,2 例成功實(shí)施了腰麻,均取得了可靠的麻醉效果。

對(duì)于妊娠合并脊柱側(cè)彎導(dǎo)致心功能不全的孕婦,產(chǎn)后防止心力衰竭尤為重要,對(duì)于剖宮產(chǎn)患者,術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該選擇對(duì)呼吸無(wú)抑制作用的止痛藥物,慎用鎮(zhèn)靜劑,術(shù)后予以廣譜抗生素預(yù)防感染,控制補(bǔ)液量和速度,防止心力衰竭和肺水腫發(fā)生。同時(shí),術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者盡早翻身活動(dòng),防止深靜脈血栓形成。

本組9 例患者除病例1 病情較重外,其余8 例病情尚且平穩(wěn),產(chǎn)后42 d 后隨訪母兒均存活,和文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)婦和圍生兒死亡率有所區(qū)別［14］,究其原因,可能與病例數(shù)較少,病情較輕、多學(xué)科積極有效治療有一定關(guān)系。但是,對(duì)于妊娠合并脊柱側(cè)彎孕婦的管理,尚需要更多的病例進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述,妊娠合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎女性屬于高危孕產(chǎn)婦,易合并呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,如果條件許可,應(yīng)盡早手術(shù)矯正。孕前應(yīng)該充分評(píng)估后計(jì)劃妊娠,孕期應(yīng)該加強(qiáng)產(chǎn)檢,呼吸科、心內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科等多學(xué)科合作共同監(jiān)測(cè),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦心肺功能,適時(shí)終止妊娠。