徐淑婷 黃丹丹 肖淑珠 張平 林波

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年12 月在本院產(chǎn)科產(chǎn)檢并住院分娩的26072 例孕婦進(jìn)行研究,其中妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦50 例(0.19%)；年齡19～38 歲,平均年齡(30.00±4.34)歲。預(yù)激綜合征、SVT 心電圖診斷采用《黃宛臨床心電圖學(xué)(第6 版)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類和診斷。

1.2 方法 回顧性分析妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦的臨床資料。孕婦分別在孕早期(13 周前)、孕晚期(37 周后)、分娩后行常規(guī)心電圖檢測(cè),觀察心電圖的表現(xiàn)形式。分析預(yù)激綜合征的診斷與妊娠時(shí)間關(guān)系、妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 的發(fā)作臨床表現(xiàn)及治療、妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦的妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖的表現(xiàn)形式 50 例妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦中,顯性預(yù)激33 例,間歇性預(yù)激14 例,隱匿性預(yù)激3 例。心電圖有心室預(yù)激表現(xiàn)的孕婦47 例,其中 A 型預(yù)激17 例,B 型預(yù)激30 例。心功能均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),其中1 例孕婦心臟彩超篩查出房間隔缺損,其余無(wú)器質(zhì)性心臟病。間歇性預(yù)激14 例孕婦在3 次心電圖檢查中有心室預(yù)激表現(xiàn)的時(shí)間分布情況見(jiàn)表1。間歇性預(yù)激者中,11 例在分娩后心室預(yù)激波消失,心電圖恢復(fù)正常。

表1 間歇性心室預(yù)激的時(shí)間分布情況

2.2 預(yù)激綜合征的診斷與妊娠時(shí)間關(guān)系 妊娠前診斷出預(yù)激綜合征8 例(16%),妊娠期首次診斷出42 例(84%)。妊娠前診斷的8 例孕婦中有1 例(13%)因心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征,于妊娠前2 年行射頻消融術(shù)治療,心電圖示B 型預(yù)激；有2 例(25%)在此次妊娠期中發(fā)作SVT。妊娠期首次診斷的42 例孕婦中有34 例(81%)在第1 胎時(shí)診斷出預(yù)激綜合征,其中有2 例發(fā)生陣發(fā)性SVT；8 例(19%)在第2 胎時(shí)診斷預(yù)激綜合征孕婦,有3 例發(fā)作SVT。

2.3 妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 發(fā)作情況、臨床特點(diǎn)及治療情況 13 例(26%)預(yù)激綜合征孕婦妊娠期出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀,包括合并SVT 7 例,房性早搏2 例,室性早搏1 例,竇性心動(dòng)過(guò)緩1 例,竇性心動(dòng)過(guò)速2 例,無(wú)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)；37 例(74%)預(yù)激綜合征孕婦妊娠期無(wú)任何自覺(jué)癥狀,不需特殊處理。見(jiàn)表2。7 例發(fā)作SVT 孕婦中6 例為妊娠期間首次發(fā)作,其中孕早期(13+6周前)1 例(同一孕婦孕早期發(fā)作2 次)、孕中期(14～27+6周)2 例、孕晚期(28～41+6周) 3 例,產(chǎn)褥期1 例。7 例預(yù)激綜合征孕婦SVT 發(fā)作8 次,其中6 次通過(guò)刺激迷走神經(jīng)反射后終止(2 次刺激咽后壁,4 次改良瓦式),藥物治療(普羅哌酮)終止1 次,經(jīng)食管心臟調(diào)搏終止1 次。見(jiàn)表3。

表2 妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 的發(fā)作情況(n)

表3 7 例妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 發(fā)作孕婦的臨床特點(diǎn)(n)

2.4 妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦的妊娠結(jié)局 50 例妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦未發(fā)生孕婦、圍生兒死亡或心臟原因致醫(yī)源性早產(chǎn)。SVT 發(fā)作的孕婦中,例4、例 5 因產(chǎn)科因素進(jìn)行剖宮產(chǎn),其余5 例為自然分娩。妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 發(fā)作孕婦與無(wú)SVT 發(fā)作孕婦平均孕周、出生體重及分娩方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 妊娠合并預(yù)激綜合征的妊娠結(jié)局比較(±s,n)

表4 妊娠合并預(yù)激綜合征的妊娠結(jié)局比較(±s,n)

注：SVT 發(fā)作與無(wú)SVT 發(fā)作比較,P＞0.05

3 討論

3.1 妊娠合并預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 預(yù)激綜合征可呈顯性典型預(yù)激、間歇性預(yù)激、潛在性預(yù)激、隱匿性預(yù)激等4 種表現(xiàn)形式,其中間歇性預(yù)激在未顯現(xiàn)之前心電圖檢查均正常,故在臨床上容易被忽視［1］,這導(dǎo)致女性備孕前不容易診斷。本研究中 50 例妊娠合并預(yù)激綜合征孕婦中,顯性預(yù)激33 例,間歇性預(yù)激14 例,隱匿性預(yù)激3 例。14 例間歇性預(yù)激孕婦中,11 例妊娠結(jié)束后在未采取治療的情況下預(yù)激綜合征不再顯現(xiàn),心電圖恢復(fù)正常,考慮妊娠會(huì)促進(jìn)間歇性預(yù)激綜合征的顯現(xiàn)。

本研究中,42 例(84%)孕婦為妊娠期首次診斷,其中有34 例(81%)在第1 胎時(shí)診斷出預(yù)激綜合征,其中有2 例發(fā)生陣發(fā)性SVT；8 例(19%)在第2 胎時(shí)診斷預(yù)激綜合征孕婦,有3 例發(fā)作SVT。有妊娠分娩史但既往產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合征,此類也屬于間歇性預(yù)激,因例數(shù)少,尚難以判斷其與妊娠次數(shù)的關(guān)系。心電圖是目前臨床診斷預(yù)激綜合征的主要方法,能有效記錄預(yù)激綜合征的電生理變化。因此,妊娠產(chǎn)檢增加心電圖檢測(cè)次數(shù)可提高預(yù)激綜合征篩查率及早期診斷率。妊娠可增加新發(fā)SVT 的危險(xiǎn)性,特別是存在預(yù)激綜合征的孕婦其危險(xiǎn)性更高［2］。本次研究中7 例發(fā)作SVT 孕婦中6 例為首次發(fā)作,其中孕早期(13+6周前) 1 例(同一孕婦孕早期發(fā)作2 次)、孕中期(14～27+6周) 2 例、孕晚期(28～41+6周)3 例,產(chǎn)褥期1 例,孕晚期發(fā)作的病例數(shù)最多。文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠期心律失常的發(fā)生率增加,但其確切的機(jī)制目前臨床尚不清楚,很可能是由于妊娠期血容量變化、雌孕激素水平、缺氧應(yīng)激的狀態(tài)、自主神經(jīng)變化的綜合作用的結(jié)果。首先妊娠期有效循環(huán)血容量從妊娠8 周開(kāi)始增加30%～50%,在孕32～ 34 周達(dá)到峰值；血容量的快速增加對(duì)SVT 發(fā)作有明顯的影響。此外,女性在妊娠后性激素發(fā)生明顯改變,尤其是雌激素及孕酮的增加,成為妊娠期預(yù)激綜合征發(fā)作SVT 的重要誘發(fā)因素。有研究顯示,性激素主要通過(guò)影響心臟細(xì)胞離子通道發(fā)揮誘發(fā)SVT 的作用［3］。妊娠后孕婦易處于缺氧應(yīng)激的狀態(tài)［4］,提示缺氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)的加重可能為預(yù)激綜合征顯現(xiàn)及癥狀加重的機(jī)制之一［5］。

3.2 妊娠合并預(yù)激綜合征對(duì)妊娠結(jié)局的影響 妊娠合并預(yù)激綜合征SVT 發(fā)作孕婦與無(wú)SVT 發(fā)作孕婦平均孕周、出生體重及分娩方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。未發(fā)生心臟原因所致的孕婦、圍生兒死亡或醫(yī)源性早產(chǎn)。單純?nèi)焉锖喜㈩A(yù)激綜合征并非剖宮產(chǎn)術(shù)的指征,即使有SVT 發(fā)作也不是終止妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)的指征［6］。

3.3 妊娠合并預(yù)激綜合征的治療 由于妊娠期的特殊性,治療SVT 應(yīng)同時(shí)考慮SVT 本身和治療措施對(duì)于孕婦以及胎兒的影響。妊娠合并預(yù)激綜合征無(wú)SVT 發(fā)作,應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育,指導(dǎo)孕婦及家屬如何預(yù)防SVT發(fā)作時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及終止的簡(jiǎn)易方法。

2019 年9 月歐洲心臟病學(xué)年會(huì)發(fā)布了《2019 ESC室上性心動(dòng)過(guò)速患者管理指南》［7］首次強(qiáng)調(diào)妊娠的前3 個(gè)月是致畸的敏感期,應(yīng)避免在孕早期應(yīng)用任何抗心律失常藥物(ⅠC 類),懷孕3 個(gè)月后根據(jù)情況考慮使用選擇性β1受體阻滯劑(阿替洛爾除外)、維拉帕米、腺苷、普羅帕酮及地高辛等藥物(Ⅱa C 類),禁用胺碘酮(Ⅲ C 類)。對(duì)于妊娠合并 SVT 患者,指南優(yōu)先推薦非藥物干預(yù),非藥物治療包括反復(fù)刺激迷走神經(jīng)、食管調(diào)搏、電復(fù)律和射頻消融等。孕婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可通過(guò)刺激迷走神經(jīng)暫時(shí)阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)達(dá)到終止SVT 的目的。刺激迷走神經(jīng)依然是中止 SVT 最常用的方法,包括按壓舌根催吐、瓦氏動(dòng)作、改良瓦氏動(dòng)作等。但其在非孕婦人群中的復(fù)律成功率也只有 5%～20%,其在孕婦中的成功率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道,但預(yù)期可能不會(huì)有明顯提高。2015 年報(bào)道了改良瓦氏動(dòng)作對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)瓦氏動(dòng)作的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［8］,提示改良瓦氏動(dòng)作可以顯著提高 SVT 轉(zhuǎn)竇性心律成功率至 2.5 倍(43% VS 17%),提示該方法也可以嘗試在孕婦合并 SVT 中使用,尤其是妊娠早期。對(duì)于妊娠晚期,需要評(píng)估對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及可能導(dǎo)致子宮收縮的影響。食管調(diào)搏術(shù)可以記錄食管內(nèi)的心電圖,更清晰記錄心房波和心室波的關(guān)系,有助于鑒別 SVT 為間隔部來(lái)源的特發(fā)性 VT、2∶1 下傳心室的心房撲動(dòng)等［9］。還可應(yīng)用于備孕前誘發(fā) SVT 來(lái)篩查可疑心動(dòng)過(guò)速病史。電復(fù)律是治療所有血流動(dòng)力不穩(wěn)定妊娠心律失常的首選治療方案(ⅠC 類),也可以作為物理方法和藥物轉(zhuǎn)復(fù) SVT 失敗的補(bǔ)救措施。既往小規(guī)模研究已證實(shí)電復(fù)律治療可在不影響胎盤血流前提下安全轉(zhuǎn)復(fù)孕婦心律失常［10］,同時(shí)無(wú)明顯的致早產(chǎn)及致心律失常作用。對(duì)于計(jì)劃妊娠和有癥狀的復(fù)發(fā)性SVT 孕婦,建議導(dǎo)管消融(ⅠC 類)。因妊娠前3 個(gè)月禁用所有抗心律失常藥物,導(dǎo)管消融應(yīng)推遲到妊娠中期,但對(duì)于藥物難治性和難以耐受的心動(dòng)過(guò)速考慮無(wú)射線導(dǎo)管消融(ⅢC 類)。

綜上所述,對(duì)于健康女性可在婚檢、備孕前進(jìn)行心電圖檢查,篩查心律失常。對(duì)于既往有預(yù)激綜合征病史的婦女和妊娠后確診預(yù)激綜合征的女性,妊娠期間由婦產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生建立規(guī)范的管理流程,如果孕期發(fā)生心律失常,則給予相應(yīng)的心內(nèi)科處理,并增加產(chǎn)前檢查的頻率,減少或避免對(duì)母嬰的傷害,有利于獲得良好的妊娠結(jié)局。