張燦峰 楊文博 劉嘉欣

RN 一直是治療腎癌的有效方法,20 世紀70 年代開始,影像學檢查逐漸廣泛應用于臨床,腎癌確診率也以每年2.3%～4.3%的速度逐年遞增［1］。同時,腫瘤直徑≤4 cm、低度分級、低轉(zhuǎn)移潛性的偶發(fā)性腎癌的比例增加至50%［2］,顯著改善了腎癌的5 年生存率［3］,也為新的手術方式提供可能。1992 年Winfield 等［4］完成了第1 例腹腔鏡腎部分切除術后,NSS 逐漸被世界泌尿外科界所公認并得到廣泛應用。目前國際上基本認同對腫瘤直徑≤4 cm 的偶發(fā)性腎癌患者首選NSS 治療,因為NSS 在中長期的腫瘤學效果與RN 相當,并且保留了腎功能,提高了患者的生存質(zhì)量［5-8］。目前臨床對于腫瘤直徑4～7 cm 腎癌手術方式的選擇爭議較大。因此,本文回顧性分析本科室2010 年1 月1 日～2021 年 8 月1 日行NSS 或RN 的T1 期腎癌患者圍手術期資料及隨訪結(jié)果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科室2010 年1 月1 日～ 2021 年8 月1 日 行NSS 或RN 的209 例T1 期腎癌患者的臨床資料,所有患者均為T1 期單側(cè)腎癌患者,排除孤立腎、雙側(cè)腎癌及合并下腔靜脈瘤栓患者。依據(jù)手術方式不同分為NSS 組(112 例)與RN 組(97 例)。

1.2 方法 比較兩組圍手術期資料,包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級［9］、腫瘤直徑、腫瘤分期、術后病理、手術時間、出血量、輸血量、術后并發(fā)癥分級。其中ASA 分級根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術危險性,將麻醉的患者分成 6 級。術后并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)評定。所有患者出院后均通過院內(nèi)實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)及電話進行為期10 年的隨訪,記錄患者術后每年生存情況及腎功能(肌酐水平),去世患者記錄死亡 原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；生存率采用Kaplan-Meier method 評估并繪制生存曲線；采用單因素與多因素COX 風險回歸分析并計算HR 與95%CI置信區(qū)間,P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期資料比較 RN 組手術時間短于NSS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、BMI、ASA 分級、腫瘤分期、術后病理、出血量、輸血量、術后并發(fā)癥分級對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期資料比較［ ±s,n(%)］

表1 兩組圍手術期資料比較［ ±s,n(%)］

注：與NSS 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后10 年總生存率比較 NSS 組3 例患者分別在術后第1.2、4.9、7.6 年去世；RN 組14 例患者在術后平均3.6 年(0～8 年,中位時間3.5 年)去世。單因素分析顯示,兩組術后10 年總生存率比較,差異有統(tǒng)計學意義［HR=2.836,95%CI=(1.089,7.384),P=0.0328＜0.05］。見圖1。

圖1 兩組術后10 年總生存率曲線

2.3 兩組腫瘤特異性生存率比較 NSS 組1 例患者術后因腎癌去世；RN 組11 例患者在術后平均4 年(0～8 年,中位時間3.8 年)因腎癌去世。單因素分析顯示,兩組腫瘤特異性生存率比較,差異有統(tǒng)計學意義 ［HR=4.041,95%CI=(1.2580,12.9700),P=0.0190＜0.05］。

2.4 兩組腫瘤無進展生存率比較 NSS 組2 例患者術后因其他疾病去世；RN 組3 例患者術后因其他疾病去世。單因素分析顯示,兩組腫瘤無進展生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義［HR=1.882,95%CI=(0.4123,8.5880),P=0.4144＞0.05］。

2.5 兩組術后腎功能比較 通過術后每年隨訪復查的生化肌酐值判斷患者術后腎功能變化。術后1、2 年,兩組平均肌酐值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=4.191、4.769＞0.05)。術 后3、4、5、6、7、8、9、10 年,兩組平均肌酐值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.007、0.001、0.014、0.034、0.002、0.001、0.020、0.047＜0.05)。見圖2。

圖2 兩組術后肌酐水平

3 討論

一直以來,RN 都是治療腎癌的“金標準”,自從Winfield 第一次完成保留腎單位手術以后,NSS 在臨床使用逐漸增多。相比于RN,NSS 手術難度更大,操作技術要求更高,手術中出血更多,術后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率更高,所以NSS 目前僅由手術經(jīng)驗豐富的泌尿科大夫完成,這也限制了NSS 的大范圍推廣。但是,近年來隨著手術器械的更新進步,泌尿外科醫(yī)師手術水平的提高,以及各種“免打結(jié)”技術的出現(xiàn),如鏡下采用Hem-o-lok 結(jié)扎夾,或者使用倒刺線縫合腎實質(zhì)的免打結(jié)法［9］,簡化了手術步驟,節(jié)省了腹腔鏡下打結(jié)所需的時間,NSS 治療腎癌的使用率也逐步升高［10］,尤其是隨著泌尿外科醫(yī)師對術后患者腎功能保護的重視,NSS 越來越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞。

NSS 備受爭議的另一點是術后患者是否可以獲得不差于RN 術后的生存率。目前,已有相當多的研究顯示,對于T1a 期腎癌,NSS 不僅提高了患者術后的總生存率,同時降低了患者術后發(fā)展為慢性腎疾病的風險［6,10-12］。Crépel 等［6］長期隨訪研究了6 家研究中心1988～2004 年之間共7280 例T1a 期腎癌患者,其 中1622 例(22.3%) 行NSS,5658 例(77.7%) 行RN；5 年腫瘤特異性死亡率NSS 為1.8%,RN 為2.5%；對于年齡＞70 歲的患者,NSS、RN 的5 年腫瘤特異性死亡率分別為1.0%、3.4%,證明了NSS 的安全性及有效性。目前NSS 在＞4 cm 的腎癌患者中應用仍較少,然而隨著手術技術的不斷進步,腹腔鏡及機器人系統(tǒng)的應用,NSS 在直徑＞4 cm 的腎癌中的應用也逐漸增多。Thompson 等［12］對1159 例腫瘤直徑4.1～7 cm 的行LPN與RN 的腎癌患者進行了研究,結(jié)果顯示兩者術后的總生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果也證明,相對于RN,NSS 有更好的術后10 年總體生存率及腫瘤特異性生存率(P=0.0328、0.0190＜0.05)。因此建議對于T1 期腎癌患者,應盡可能行NSS 治療。有學者認為RN 術后腎癌病理程度更高,影響了RN 術后的生存率。Van Poppel 等［13］對1992～2003 年間541 例 完全隨機入組行NSS、RN 的腎癌患者進行了平均 9.3 年的術后隨訪,排除了術后病理級別影響后,NSS、RN 術后10 年的總生存率分別為75.7%、81.1%,兩者之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此,盡管RN 術后病理惡性程度更高,兩者之間生存率比較并無 差異。

NSS 最大的優(yōu)勢在于保留了殘余腎臟功能,因此減少了術后發(fā)展成慢性腎功能不全的幾率［15］。Pignot 等［14］長 期隨訪 了973 例行NSS、RN 的T1 期腎癌患者術后的腎小球濾過率(GFR),結(jié)果顯示NSS 術后患者發(fā)生明顯腎小球濾過率下降的幾率遠遠小于RN(P＜0.05),鑒于NSS 可以取得不弱于RN 的術后生存率及腫瘤控制率,而且可以更好地保護術后腎功能,Pignot 提倡對于T1 期腎癌患者應首選NSS 手術。亦有許多同樣研究支持上述觀點［15-21］。本研究同樣顯示,對于T1 期腎癌患者,NSS 術后不僅總生存率、腫瘤特異性生存率更高,而且術后肌酐值更低,這顯示了NSS術后對腎功能的保護作用。Lane 等［18］則進一步證明,對于腎臟熱缺血時間過長(＞30 min)的腎癌患者,NSS術后患者腎功能仍然優(yōu)于RN。

盡管已有足夠多的證據(jù)表明NSS 治療T1 期腎癌患者有更好的術后生存率及腎功能保存作用,NSS 目前在臨床腎癌患者中應用仍較少,Colli 等［19］分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)對于T1 期腎癌患者,NSS 應用率從2000 年的17%升高到2008 年的31%,應用率仍較低,仍需大力推廣。

本研究主要不足之處：①此研究為回顧性研究,不可避免的會產(chǎn)生偏倚,無法隨機對患者進行分組,無法隨機決定患者行RN 還是NSS,可能會產(chǎn)生選擇偏倚；②此研究的病例數(shù)不多,仍需更大規(guī)模的數(shù)據(jù)庫來進行進一步的研究。

綜上所述,對于T1 期腎癌患者,由于NSS 可以保證不差于RN 的術后生存率,同時更好地保護了術后腎功能,減少了其他系統(tǒng)疾病的發(fā)生,因此當技術可行時,T1 期腎癌患者應鼓勵行NSS。但是,值得注意的是,由于此手術的高技術難度,應由經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師進行。