孫許林 張芹 劉運(yùn)鋒 焦緒華 劉杰 宮國(guó)

目前,顱腦損傷是縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病,治療上多采取保守治療,當(dāng)合并惡性顱內(nèi)高壓時(shí),治療效果不明顯,且預(yù)后差［1］。開顱手術(shù)可清除血腫,去除骨瓣,給予內(nèi)外減壓,有效預(yù)防腦疝的發(fā)生,為腦組織創(chuàng)造良好的代償空間,從而改善患者的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能。手術(shù)清除血腫去除骨瓣進(jìn)行減壓,但血性腦脊液無(wú)法有效的廓清,血管痙攣持續(xù)存在,或術(shù)前腦室系統(tǒng)積血合并腦積水,腦脊液得不到有效的循環(huán),易導(dǎo)致腦水腫加重,盡早采取措施對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要,而進(jìn)行側(cè)腦室穿刺釋放腦脊液是最佳選擇［2］。額角、枕角及三角區(qū)腦室穿刺點(diǎn)均不在翼點(diǎn)手術(shù)切口內(nèi),需擴(kuò)大或另做手術(shù)切口,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加創(chuàng)傷。潘恩點(diǎn)穿刺是Paine 于1988 年根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)提出的經(jīng)翼點(diǎn)入路的側(cè)腦室穿刺方法［3］,該方法簡(jiǎn)便易行,在擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)視野內(nèi)即可穿刺［4,5］。本文旨在對(duì)術(shù)中潘恩點(diǎn)穿刺側(cè)腦室術(shù)后持續(xù)控壓引流在救治顱內(nèi)高壓患者的臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年1 月本科收治的顱內(nèi)高壓患者72 例,所有入院患者經(jīng)CT 檢查明確診斷后急診入院行手術(shù)治療。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,每組36 例。研究組患者中男21 例,女15 例；年齡38～75 歲,平均年齡(62.19±4.80)歲。對(duì)照組患者中男23 例,女13 例；年齡41～77 歲,平均年齡(63.41±3.17)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)開顱手術(shù)治療,具體措施：去除骨瓣,術(shù)中清除血腫和壞死腦組織,徹底止血,沖洗術(shù)腔,放置硬膜下引流等,解除術(shù)前存在的顳葉鉤回疝,減少對(duì)腦干的損傷。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予術(shù)中潘恩點(diǎn)穿刺側(cè)腦室聯(lián)合術(shù)后持續(xù)控壓引流治療,術(shù)中選擇自顴弓額突2 cm 與側(cè)裂額側(cè)2 cm 連線的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn),垂直于大腦球面穿刺約3～4 cm,有突破感后觀察腦脊液流出,引流管潛行引皮外固定,外接腦室引流器,并將其懸掛于床頭行持續(xù)控壓引流,記錄引流量,監(jiān)測(cè)ICP,采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中腦脊液釋放量及術(shù)后第3、7 天ICP 和腦脊液紅細(xì)胞數(shù),預(yù)后分級(jí)。收集兩組患者術(shù)中腦脊液的釋放量,術(shù)后第3、7 天檢測(cè)ICP 和腦脊液紅細(xì)胞數(shù),同時(shí)術(shù)后隨訪3 個(gè)月,采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分級(jí),Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助,扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床,但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)或死亡。預(yù)后良好率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中腦脊液釋放量及術(shù)后第3、7 天ICP 和腦脊液紅細(xì)胞數(shù)比較 研究組術(shù)中腦脊液釋放量(46.15±4.79)ml 多于對(duì)照組的(29.21±3.12)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第3、7 天,研究組的ICP 分別為(19.15±1.79)、(16.26±1.35)mm Hg,均低于對(duì)照組的(23.21±2.12)、(19.46±1.93)mm Hg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第3、7 天,研究組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量分別為(16000±2200)、(600±80)個(gè)/L,均少于對(duì)照組的(28000±2500)、(5200±400)個(gè)/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中腦脊液釋放量及術(shù)后第3、7 天ICP 和腦脊液紅細(xì)胞數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中腦脊液釋放量及術(shù)后第3、7 天ICP 和腦脊液紅細(xì)胞數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者預(yù)后分級(jí)比較 兩組患者均進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪。研究組患者中,Ⅰ級(jí)12 例,占比為33.3%；Ⅱ級(jí)15 例,占比為41.7%；Ⅲ級(jí)2 例,占比為5.6%；Ⅳ級(jí)4 例,占比為11.1%；Ⅴ級(jí)3 例,占比為8.4%(死亡1 例,占比為2.8%)。對(duì)照組患者中,Ⅰ級(jí)8 例,占比為22.2%；Ⅱ級(jí)11 例,占比為30.6%；Ⅲ級(jí)6 例,占比為16.7%；Ⅳ級(jí)4 例,占比為11.1%；Ⅴ級(jí)7 例,占比為19.4%(死亡2 例,占比為5.6%)。研究組患者的預(yù)后良好率75.0%(27/36)明顯高于對(duì)照組的52.8%(19/36),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后分級(jí)比較［n(%)］

3 討論

無(wú)論是顱腦外傷還是腦出血患者,均伴有ICP 改變,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,甚至導(dǎo)致腦疝。治療方案首選開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù),其急救療效顯著,可有效控制病情發(fā)展,去除骨瓣,術(shù)中清除血腫和壞死腦組織,嚴(yán)密止血,沖洗術(shù)腔,放置硬膜下引流等手術(shù)步驟,可解除術(shù)前存在的顳葉鉤回疝,減少對(duì)腦干損傷。盡管如此,部分患者術(shù)后仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)跡象,腦水腫未改善且ICP 持續(xù)升高,需用脫水劑改善水腫癥狀,但其副作用主要是對(duì)腎功能產(chǎn)生不良影響,預(yù)后不理想,故應(yīng)探尋其他方式以降低ICP［6-8］。顱內(nèi)有三種組織,腦組織、腦脊液和腦血容量異常增多都會(huì)導(dǎo)致ICP 增高。重型顱腦外傷或者腦出血患者的創(chuàng)傷和血管破裂會(huì)導(dǎo)致血腫形成,血腫會(huì)繼發(fā)腦組織水腫,無(wú)論是血管源性腦水腫還是細(xì)胞性腦水腫都會(huì)增加顱內(nèi)容物,從而導(dǎo)致ICP 升高,其持續(xù)增大除了與腦組織水腫有關(guān),還與腦內(nèi)血流量和腦脊液關(guān)系密切,顱腦損傷后ICP 增高導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血,若ICP 增高控制不佳,則會(huì)進(jìn)入惡性循環(huán),導(dǎo)致ICP 頑固性增高,直接影響到腦灌注壓的水平,導(dǎo)致腦血流下降,當(dāng)腦灌注壓＜40 mm Hg,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失,使腦血流量隨之急劇下降,最終導(dǎo)致腦死亡［9］。ICP 增高導(dǎo)致側(cè)腦室、三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室等腦脊液循環(huán)通路受壓,最終出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙,進(jìn)一步提升ICP,三者互相影響,陷入惡性循環(huán)狀態(tài)。如何降低ICP,讓患者安全的度過(guò)腦水腫期,需要術(shù)者付出很大的努力。如何降低死亡率及改善患者的預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)師特別關(guān)注的重要課題。在此研究中,通過(guò)開顱手術(shù)清除血腫和壞死腦組織進(jìn)行減壓,術(shù)中通過(guò)潘恩點(diǎn)穿刺側(cè)腦室釋放腦脊液,降低ICP 并在術(shù)后持續(xù)控壓外引流術(shù)將血性腦脊液引流至顱外,進(jìn)而降低ICP,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)［10］。首先,術(shù)中除了清除血腫和壞死腦組織、去除骨瓣、放置外引流外,還需要釋放部分腦脊液,尤其是腦疝患者,要通過(guò)顳底探查小腦幕緣,解除卡壓的顳葉鉤回,讓其回位,減少腦干受壓,從而釋放環(huán)池的腦脊液,讓其重新建立循環(huán)。即使完成這些操作,仍然是不夠的,由于腦脊液主要是由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生,由于顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻,為引流不斷產(chǎn)生的腦脊液并減輕ICP,本研究選擇術(shù)中進(jìn)行潘恩點(diǎn)穿刺同側(cè)腦室置管,釋放部分腦脊液減壓。統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)中腦脊液釋放量發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)中腦脊液釋放量(46.15±4.79)ml 多于對(duì)照組的(29.21±3.12)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中直視下穿刺潘恩點(diǎn),避免了腦表面動(dòng)脈和靜脈的醫(yī)源性的損傷,通過(guò)測(cè)量穿刺點(diǎn)的位置和穿刺角度,得出數(shù)據(jù),進(jìn)一步精準(zhǔn)定位潘恩點(diǎn)。具體為：自顴弓額突至穿刺點(diǎn)的距離為(2.03± 0.24)cm,穿刺點(diǎn)垂直側(cè)裂的距離約為(1.95±0.18)cm,穿刺點(diǎn)深度為(3.81±0.31)cm,與冠狀面夾角(76±0.65)°向后,軸面夾角(20.12±0.71)°向下,與矢狀面夾角(69.79±0.81)°,穿刺方向相當(dāng)于垂直于腦表面。熟練掌握潘恩點(diǎn)在腦組織表面的定位及穿刺角度,提高穿刺成功率,深度一般在4 cm 左右,≤5 cm,穿刺過(guò)程中有明顯的突破感,穿刺管如有少量突破透明隔不會(huì)損傷腦組織。穿刺成功可見(jiàn)腦脊液流出,部分患者是血性的。幕上開顱,無(wú)論是擴(kuò)大翼點(diǎn)入路還是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣,在開顱的骨窗范圍內(nèi)即可進(jìn)行側(cè)腦室穿刺,避免了擴(kuò)大或另做手術(shù)切口造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。引流管的另一端要通過(guò)造瘺皮下隧道將其引出皮外并固定,這樣減少了長(zhǎng)時(shí)間引流出現(xiàn)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次,當(dāng)大腦受到損傷之后,顱腦腦灌注壓的變化和患者的預(yù)后存在一定的相關(guān)性［11,12］。腦組織細(xì)胞受到傷害后,可導(dǎo)致ICP 上升,從而出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血,對(duì)腦灌注壓的變化產(chǎn)生一定的影響。因而,如何早期控制ICP 的變化是顱內(nèi)高壓患者診治成功的重要步驟。當(dāng)ICP 上升且控制效果欠佳后,則引會(huì)發(fā)惡性循環(huán),造成ICP 的持續(xù)性上升,腦供血不足；當(dāng)腦灌注壓下降時(shí),腦血管的自我調(diào)控能力將喪失,導(dǎo)致顱腦的血供持續(xù)降低,最終引起腦組織的凋亡壞死。早期識(shí)別腦血管自我調(diào)節(jié)功能異常往往存在較大的困難,因而根據(jù)ICP 水平及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)患者的預(yù)后有著極其重要的作用。采用持續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)為臨床治療提供一定的理論依據(jù),降低患者的死亡率和致殘率。本研究的顱內(nèi)高壓患者術(shù)后持續(xù)控壓引流腦脊液,引流量在100～150 ml/d,有效的監(jiān)測(cè)和控制ICP,改善腦灌注,增加腦組織供血。目前,ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)降低重型顱腦損傷患者的死亡率有明顯的效果［13-16］。楊松［17］對(duì)持續(xù)腦灌注壓監(jiān)測(cè)在治療重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述,指出患者的預(yù)后效果及生活質(zhì)量有所改善；周強(qiáng)等［18］研究重型顱腦損傷采用持續(xù)ICP 監(jiān)護(hù)對(duì)60 例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),指出持續(xù)ICP 監(jiān)護(hù)和腦灌注壓監(jiān)護(hù)可明顯改善患者的病情,能夠指導(dǎo)臨床用藥,降低并發(fā)癥發(fā)生率。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP 的變化,及時(shí)采取治療措施以減輕腦水腫加重引起的不良事件；優(yōu)化脫水藥物劑量,最大限度的減少腎臟損傷、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院,昂貴的ICP 監(jiān)測(cè)探頭成為臨床廣泛應(yīng)用的瓶頸,使用腦室外引流器很好的解決了這一困難。術(shù)中利用腦室引流管通過(guò)潘恩點(diǎn)穿刺側(cè)腦室,術(shù)后持續(xù)引流,觀察水柱波動(dòng)判斷腦搏動(dòng)；觀察腦脊液水柱的高度,記錄ICP 的數(shù)值,精準(zhǔn)指導(dǎo)制定治療方案。術(shù)后第 3、7 天,研究組的ICP 值分別為(19.15±1.79)、(16.26± 1.35)mm Hg,均低于對(duì)照組的(23.21±2.12)、(19.46± 1.93)mm Hg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢钥闯瞿X室外持續(xù)引流可有效降低ICP。再者,持續(xù)引流血性腦脊液及其分解產(chǎn)物,能夠廓清腦脊液,避免蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞,降低腦積水發(fā)生率,減輕腦血管刺激和蛛網(wǎng)膜纖維化,降低腦梗死的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。術(shù)后通過(guò)測(cè)定腦脊液中的紅細(xì)胞數(shù)量,可以評(píng)估血性腦脊液廓清情況。資料表明,腦外傷后由于腦組織缺血缺氧糖酵解增加葡萄糖的中間代謝產(chǎn)物丙酮酸,不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)徹底氧化而還原成乳酸積聚,導(dǎo)致腦組織及腦脊液乳酸中毒,加重腦組織代謝障礙,腦代謝障礙又導(dǎo)致腦水腫,加上腦及腦脊液酸中毒,細(xì)胞外液酸中毒可使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙而導(dǎo)致血管麻痹、擴(kuò)張及腦水腫的發(fā)生和加重,引起ICP 進(jìn)一步增高,加重腦代謝障礙而形成嚴(yán)重腦外傷的惡性循環(huán),直接影響患者的治療效果和預(yù)后。持續(xù)側(cè)腦室控壓引流血性腦脊液降低了ICP,改善了腦組織的血液循環(huán),減少或減輕了腦缺血、缺氧,腦及腦脊液乳酸中毒機(jī)會(huì)和程度。對(duì)已發(fā)生酸中毒的腦組織及腦脊液隨著含有大量乳酸的腦脊液外引流出而得到減輕,改善和緩解惡性循環(huán),促進(jìn)腦組織及其功能的恢復(fù)。術(shù)后第3、7 天,研究組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量分別為(16000±2200)、(600±80)個(gè)/L,均少于對(duì)照組的(28000±2500)、(5200±400)個(gè)/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。數(shù)據(jù)分析可知,研究組血性腦脊液的廓清速度明顯快速。臨床還可以監(jiān)測(cè)腦脊液的性狀,蛋白、糖和白細(xì)胞的數(shù)值判斷有無(wú)顱內(nèi)感染,指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。研究組患者的預(yù)后良好率75.0%(27/36)明顯高于對(duì)照組的52.8%(19/36),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示,此方案可以有效改善患者的預(yù)后,降低病死率。

綜上所述,術(shù)中潘恩點(diǎn)穿刺側(cè)腦室聯(lián)合術(shù)后持續(xù)控壓引流治療顱內(nèi)高壓具有一定的臨床價(jià)值,可提高預(yù)后,改善手術(shù)效果,提高患者生存質(zhì)量,成本低,值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣。術(shù)中潘恩點(diǎn)的位置,穿刺側(cè)腦室的角度、深度給出了較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),有利于神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)中操作。本研究入組病例數(shù)相對(duì)較少,今后臨床工作中可通過(guò)本方案救治顱內(nèi)高壓患者,積累更多數(shù)據(jù),提供更加有力的證據(jù)。