敬勇君 盧普敏 陶武 謝律利 鄧超 蔡潤 鄭細妹

踝部骨折是骨科常見的骨折類型之一,截至目前,手術仍然是不穩(wěn)定性踝部骨折治療的金標準［1］。由于患者對麻醉、手術相關知識認知不足,以及擔憂術中安全、術后疼痛等問題,常在術前出現(xiàn)焦慮綜合征［2,3］。有資料表明,術前焦慮綜合征通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響患者的內(nèi)分泌、免疫等相關功能,誘發(fā)失眠、食欲不振、血壓增高和心率增快等不良反應,繼發(fā)影響麻醉、手術治療效果與轉(zhuǎn)歸［4,5］。皮內(nèi)針療法是中醫(yī)治療失眠癥的傳統(tǒng)方法,能有效延長睡眠時間、縮短入睡時間,提高患者的睡眠質(zhì)量［6,7］。本研究分析了皮內(nèi)針療法對存在術前焦慮綜合征的踝部骨折患者的心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年4 月～2022 年1 月于本院預行擇期手術治療的120 例存在術前焦慮綜合征的踝部骨折患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為A組、C 組和N 組,各40 例。實驗方案已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準 踝部骨折的診斷采用《ERAS 理念下踝關節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識》的診斷標準［8］：①踝關節(jié)外傷史；②外傷后局部疼痛、腫脹、畸形,踝關節(jié)活動受限；③踝部正側位線片示踝關節(jié)骨結構完全性或部分斷裂可明確診斷。

1.3 納入標準 ①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA) 分級為Ⅰ～Ⅱ級［9］；②年齡18～65 歲；③阿姆斯特丹術前焦慮與信息需求量表(Amsterdam preoperative anxiety and information scale,APAIS)評分＞13 分［10］；④對本研究方案完全知 情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；②耳穴部位存在感染者；③對丙泊酚等藥物存在過敏者；④存在精神類疾病和意識障礙、語言交流障礙者；⑤拒絕參加本研究者。

1.5 方法 三組患者均于術前1 d 接受常規(guī)的術前訪視,并于訪視時監(jiān)測血壓與心率,麻醉方式均采用腰麻聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜。此外,三組患者的麻醉、手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.5.1 A 組 術前1 d 訪視時采用皮內(nèi)針耳穴埋針治療。術者消毒手指后,用酒精常規(guī)消毒患者耳部皮膚,用鑷子夾住皮內(nèi)針(撳針0.22 mm×0.6 mm)針身對準穴位,沿皮膚直刺入皮內(nèi),埋貼在患者雙側耳穴之內(nèi)分泌、神門、心和交感四穴。后每間隔2 h適度按壓撳針處,按壓3～5 min/次,睡前調(diào)整按壓時間至10 min,均以患者出現(xiàn)酸脹感并不感到疼痛為準。術后2 h 用酒精常規(guī)消毒后,借助鑷子將撳針取下。

1.5.2 C 組 術前1 d 訪視時采用類皮內(nèi)針(外觀類似掀針的膠布,由撳針公司提供)膠布耳穴敷貼治療。術者消毒手指后,用酒精常規(guī)消毒患者耳部皮膚,將類皮內(nèi)針貼于患者耳穴之內(nèi)分泌、神門、心和交感四穴,后每間隔2 h 適度按壓膠布處,按壓3～5 min/次,并于睡前適當調(diào)整按壓時間至10 min。術后2 h 用酒精常規(guī)消毒后,借助鑷子將膠布取下。

1.5.3 N 組 術前僅接受常規(guī)訪視,不做埋針和假埋針治療。

1.6 觀察指標及判定標準

1.6.1 心理狀態(tài) 使用APAIS 量表評估三組患者T0、T1 和T2 時刻的心理狀態(tài)。該量表包括6 個項目,每個項目計1～5 分,總分為6～30 分,評分越高表明患者術前焦慮綜合征越明顯、心理狀態(tài)越差［10］。

1.6.2 血壓和心率 記錄T0、T1、T2 時三組患者的舒張壓、收縮壓及心率。

1.6.3 睡眠質(zhì)量 通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)對三組患者術前1 d及術后第1、2 天的睡眠質(zhì)量實施評估,評估項目包括入睡時間、睡眠效率和睡眠時間等7 個條目,每個條目計0～3 分,總分為0～21 分,總分≤7 分代表睡眠良好,8～14 分代表睡眠質(zhì)量一般,≥15 分代表睡眠質(zhì)量差,總分越高代表患者的睡眠質(zhì)量越差［11］。

1.6.4 術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度和丙泊酚用量 在麻醉效果達到目標設計鎮(zhèn)靜深度3 級(改良OAA/S 鎮(zhèn)靜評級3 級)時,記錄三組患者的丙泊酚效應室濃度和丙泊酚用量。

1.6.5 術后惡心、嘔吐的發(fā)生率 記錄患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

1.6.6 飲食情況 根據(jù)術后第1、2 天的飲食攝入量和飲食次數(shù)進行飲食情況評估,其中日飲食次數(shù)為 3 次代表食欲正常,日飲食次數(shù)＜3 次代表食欲減退,日飲食次數(shù)＞3 次代表食欲增強。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t、F 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時刻的心理狀態(tài)比較 T0 時,三組APAIS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T1、T2 時,三組APAIS 評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T1、T2 時,A 組、C 組APAIS 評分均低于 N 組,且A 組低于C 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組不同時刻的心理狀態(tài)比較(±s,分)

表1 三組不同時刻的心理狀態(tài)比較(±s,分)

注：與N 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.2 三組不同時刻的血壓和心率比較 T0 時,三組舒張壓、收縮壓、心率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T1、T2 時,三組舒張壓、收縮壓、心率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T1、T2 時,A 組、C 組的舒張壓、收縮壓、心率均低于N 組,且A 組低于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組不同時刻的血壓和心率比較(±s)

表2 三組不同時刻的血壓和心率比較(±s)

注：與N 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 三組手術前后的睡眠質(zhì)量比較 三組術前1 d及術后第1、2 天的PSQI 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、C 組術前1 d 及術后第1、2 天的PSQI 評分均低于N 組,且A 組低于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組手術前后的睡眠質(zhì)量比較(±s,分)

表3 三組手術前后的睡眠質(zhì)量比較(±s,分)

注：與N 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.4 三組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度和丙泊酚用量比較 三組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、C 組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度均低于N 組,且A 組低于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組術中丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度和丙泊酚用量比較(±s)

表4 三組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度和丙泊酚用量比較(±s)

注：與N 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.5 三組術后惡心、嘔吐發(fā)生率比較 A 組術后出現(xiàn)惡心1 例(2.50%)、嘔吐0 例；C 組術后出現(xiàn)惡心3 例(7.50%)、嘔吐2 例(5.00%)；N 組術后出現(xiàn)惡心10 例(25.00%)、嘔吐9 例(22.50%)。三組術后惡心、嘔吐發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、C 組術后惡心、嘔吐發(fā)生率均低于N 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 三組術后惡心、嘔吐發(fā)生率比較［n(%)］

2.6 三組術后飲食情況比較 A 組、C 組術后飲食情況優(yōu)于N 組,且A 組優(yōu)于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 三組術后飲食情況比較［n(%)］

3 討論

踝關節(jié)骨折中60%～70%為單踝骨折,15%～20%為雙踝骨折,7%～12%是三踝骨折。男性與女性的總體骨折率相近,但男性中青年的骨折率更高,而女性中50～70 歲人群的骨折率更高［12］。骨折帶來的疼痛以及患者對手術、麻醉安全的擔心,常常使得患者產(chǎn)生術前焦慮綜合征。手術前焦慮主要的表現(xiàn)為對手術的擔心和恐懼,軀體反應表現(xiàn)為心悸、胸悶、尿頻、腹痛、腹瀉及睡眠障礙等,嚴重的焦慮往往干擾康復的 進程［13］。

中醫(yī)認為,焦慮綜合征屬于“郁證”及“怔忡”等情志疾病范疇,通過傳統(tǒng)中醫(yī)技術治療,能明顯改善患者軀體焦慮和精神焦慮及主觀焦慮［14,15］。既往文獻表明,皮內(nèi)針療法對于失眠［16］、肩周炎［17］、各類痛癥及慢性疾病［18］都有較好的治療效果。因為其安全有效、副作用少,且能減少抗焦慮藥物、抗失眠藥物治療產(chǎn)生的副作用,易被患者接受［19,20］。本研究選取了神門、內(nèi)分泌、心、交感四穴實施耳穴皮內(nèi)針埋針,針刺神門穴可寧心安神；針刺內(nèi)分泌穴可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良刺激,起到益氣、養(yǎng)心安神的作用；針刺心耳穴可益心安神,通絡止痛；而針刺交感穴能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)血管收縮和舒張,維持血壓、心率穩(wěn)定［21,22］。通過合理的取穴及皮內(nèi)針治療,起到了改善焦慮癥狀、提高睡眠質(zhì)量、調(diào)節(jié)血壓平穩(wěn)、減少術后惡心嘔吐的作用。

本研究觀察結果顯示,T1、T2 時,A 組、C 組APAIS 評分、舒張壓、收縮壓、心率均低于N 組,且A 組低于C 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示于術前常規(guī)訪視基礎上開展皮內(nèi)針埋針治療,有助于改善患者心理狀態(tài)、緩解焦慮情緒、降低手術應激。此外,A 組、C 組術前1 d 及術后第1、2 天的PSQI 評分均低于N 組,且A 組低于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明皮內(nèi)針技術能進一步改善骨折術前焦慮綜合征患者的睡眠質(zhì)量,可能是由于耳區(qū)分布著頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)等神經(jīng)纖維,尤其是三角窩區(qū)分布的神門穴與交感穴處分布密集的神經(jīng)纖維,針刺刺激耳部穴位后,能通過三叉神經(jīng)和孤束核之間的神經(jīng)反射通路,對孤束核支配的相關內(nèi)臟機能進行調(diào)理,再經(jīng)負反饋系統(tǒng)對大腦皮質(zhì)系統(tǒng)進行有效調(diào)節(jié),發(fā)揮緩解焦慮和失眠、煩躁、擔憂等相關癥狀［23］。本研究亦發(fā)現(xiàn),A 組、C 組術中鎮(zhèn)靜丙泊酚效應室濃度均低于N 組,且A 組低于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明穴位刺激有增強鎮(zhèn)靜的作用,但三組術中丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),考慮與患者的體重、手術時長等影響因素有關,未來可進一步分析和探討。此外,A 組、C 組術后惡心、嘔吐發(fā)生率均低于N 組,飲食情況優(yōu)于N 組,且A 組飲食情況優(yōu)于C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明皮內(nèi)針療法不僅能增強術后鎮(zhèn)靜安眠效果,還能減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生,改善患者飲食狀態(tài)。

綜上所述,皮內(nèi)針埋針法治療踝部骨折患者術前焦慮綜合征,能顯著改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量、緩解焦慮情緒、調(diào)節(jié)血壓和心率、強化鎮(zhèn)靜作用、減少術中所需丙泊酚的效應室濃度、促進患者術后快速康復,且無明顯副作用,易于實施,便于臨床推廣。但由于本研究觀察時間較短,入選樣本量少,觀察結果可能有一定偏倚,后期需要進一步擴大樣本觀察,深入探索皮內(nèi)針療法對術前焦慮綜合征作用機制的研究。