左學(xué)勇 朱琴琴 戴娟 陳建平

中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位于惡性腫瘤的第3 位和第5 位［1］,而隨著老年人口的增加和飲食方式的改變,預(yù)計(jì)結(jié)直腸癌及其癌前病變逐漸增多。結(jié)腸鏡檢查在癌癥等結(jié)直腸病變?cè)\斷中有重要作用,但結(jié)腸鏡檢查存在穿孔風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者可能導(dǎo)致腹膜炎和膿毒血癥,錯(cuò)誤的診治可能危及生命。本研究回顧性分析本院2010 年5 月～2021 年1 月診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔11 例患者的臨床資料,此類(lèi)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2010 年5 月～2022 年1月施行結(jié)腸鏡檢查118274 例,出現(xiàn)11 例腸穿孔,占比0.009%,其中男6 例,女5 例,年齡56～77 歲,平均年齡(68.1±3.1)歲。其中1 例合并骨髓增生異常綜合征,4 例合并高血壓病。11 例均在腸鏡檢查時(shí)明確,均觀察到腸壁破口,直接觀察到網(wǎng)膜、系膜、漿膜或腸脂垂等腸外結(jié)構(gòu)?；颊吡⒓幢凰屯驹合瘍?nèi)鏡中心進(jìn)一步診治,并收住入院。后續(xù)患者均有不同程度腹痛、腹脹及腹部壓痛,完善血常規(guī),3 例完善X 線,8 例完善電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),均支持腸穿孔診斷。有6 例穿孔位于乙狀結(jié)腸,4 例位于直腸乙狀結(jié)腸交界處,1 例位于降結(jié)腸。11 例診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸并發(fā)腸穿孔患者臨床資料及患者臨床資料及治療情況見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均簽署腸鏡檢查知情同意術(shù)和治療或手術(shù)同意書(shū)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 11 例診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔患者臨床資料及治療情況

1.2方法 ①9 例嘗試內(nèi)鏡下金屬夾治療,1 例無(wú)法閉合穿孔,立即行腹腔鏡腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；1 例患者24 h 后腹痛及腹部壓痛無(wú)好轉(zhuǎn),行腹腔鏡腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；1 例患者24 h 后腹痛加重,口干、尿少、煩躁,體溫40.0℃,呼吸頻率32 次/min,心率132 次/min,血壓95/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腹膜炎體征明顯,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.12×109/L,中性粒細(xì)胞比率50%,轉(zhuǎn)行腹腔鏡腸穿孔修補(bǔ)術(shù)加造口術(shù),術(shù)中見(jiàn)約2 cm 破裂口,腹腔有約800 ml 黃色渾濁膿液。②1 例行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合COOK 六連發(fā)套扎器處理,無(wú)法閉合穿孔,立即行腹腔鏡腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。③1 例予內(nèi)鏡下荷包縫合,術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、輸血等處理,24 h 后體溫37.5℃,心率76 次/min,血壓83/49 mm Hg,行腸段切除并吻合術(shù),術(shù)中清除積血300 ml。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡下金屬夾閉成功閉合情況,分析其穿孔大小、使用金屬夾情況、常規(guī)干預(yù)方法及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(MIN,MAX)表示,采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6 例內(nèi)鏡下金屬夾成功閉合者,穿孔大小0.4～1.0 cm,使用金屬夾4～6 枚,給予禁食、抗感染、補(bǔ)液等處理后均好轉(zhuǎn)出院,住院時(shí)間12～26 d。5 例追加手術(shù)者,穿孔大小2～6 cm,予禁食、抗感染、補(bǔ)液等處理后,4 例好轉(zhuǎn),1 例因合并多臟器功能衰竭及感染性休克死亡,住院時(shí)間15～63 d。內(nèi)鏡成功患者與追加患者性別、年齡及穿孔位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。內(nèi)鏡成功患者中位穿孔大小為0.80 cm,小于追加手術(shù)患者的4.00 cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.678,P=0.007＜0.05)。內(nèi)鏡成功患者中位住院時(shí)間為13.50 d,短于追加手術(shù)患者的29.00 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.104,P=0.035＜0.05)。見(jiàn)表2。出院患者隨訪4～12 個(gè)月,無(wú)不適。

表2 內(nèi)鏡成功患者與追加手術(shù)患者臨床資料比較［n(%),M(MIN,MAX)］

3 討論

診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查的一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,無(wú)法完全避免,關(guān)于治療方式的選擇尚存爭(zhēng)議,本研究分享11 例診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔的治療經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)道診斷性結(jié)腸鏡穿孔率為0.03～0.80%［2］,本研究中穿孔比例為0.009%。診斷性結(jié)腸鏡引起穿孔的危險(xiǎn)因素如下［3］：①內(nèi)鏡操作者因素：未能循腔進(jìn)鏡,在沒(méi)有明確腸腔走向或進(jìn)鏡有阻力時(shí)盲目進(jìn)鏡或反復(fù)進(jìn)鏡,過(guò)度充氣；②腸道準(zhǔn)備差：不僅影響腸腔腸壁的觀察,而且增加腸鏡的操作難度,影響注氣或吸引的效果；③腸道解剖特點(diǎn)：乙狀結(jié)腸腸管迂曲、游離、相對(duì)狹窄,在腸鏡檢查過(guò)程中易被拉長(zhǎng)或結(jié)袢；④患者因素：老年、女性、腹部手術(shù)史、存在腸道疾病、較多合并癥等均增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,1 例死亡患者為老年女性,存在骨髓增生異常綜合征,穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)及時(shí)識(shí)別并由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)較豐富醫(yī)生行腸鏡檢查。診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔原因包括機(jī)械損傷和過(guò)度充氣,機(jī)械損傷可能是結(jié)腸鏡前端直接損傷,還可能是鏡身對(duì)腸壁的側(cè)向壓力引起的損傷［4］。因而,診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔的位置以乙狀結(jié)腸為主,本研究中6 例(54.5%)位于乙狀結(jié)腸,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致［5,6］。

診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔的臨床表現(xiàn)與其他原因所致的腸穿孔類(lèi)似,患者表現(xiàn)為腸鏡檢查過(guò)程中突然出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹等腹部不適,查體可有腹部壓痛。腸道準(zhǔn)備差者容易合并腹膜炎,可出現(xiàn)發(fā)熱,體征有腹部壓痛、反跳痛和肌緊張?；颊呷绻袩o(wú)痛腸鏡,無(wú)法立即表述癥狀,需注意生命體征,關(guān)注蘇醒后病情。血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞常增多。影像學(xué)檢查有助于明確腸穿孔,腹部立位平片可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體,腹部CT 對(duì)穿孔位置、周?chē)闆r及腹腔內(nèi)氣體、液體的評(píng)估更準(zhǔn)確。診斷性腸穿孔明確的直接證據(jù)是內(nèi)鏡下觀察到腸壁破口及腸腔外組織。由于穿孔較大,診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔一般能夠較早發(fā)現(xiàn)［7］,本研究中11 例腸穿孔均在腸鏡檢查過(guò)程中確診。

診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔處理方法有單純保守治療、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)等。對(duì)于穿孔較小、腸道清潔、腹膜炎較輕者可嘗試單純保守治療,措施有禁食、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等,密切監(jiān)測(cè)非常重要,如治療24 h 病情無(wú)改善,出現(xiàn)高熱、休克、腹痛加重、腹膜炎體征等需及時(shí)手術(shù)。在Orsoni 等［8］研究中,24 例診斷性穿孔中有5 例采取單純保守治療,只有1 例成功。在Park 等［9］研究中,在27 例診斷性穿孔中,有6 例采取單純保守治療,3 例成功。由于沒(méi)有確切地閉合穿孔,存在腸道內(nèi)容物漏入腹腔的風(fēng)險(xiǎn),而隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科手術(shù)發(fā)展,單純保守治療已較少采用。

Mana 等［10］最先報(bào)道了內(nèi)鏡治療診斷性腸穿孔。隨著技術(shù)進(jìn)步,內(nèi)鏡在腸穿孔治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。內(nèi)鏡治療的選擇主要基于患者病情、腸道清潔程度、診斷時(shí)間、穿孔大小和位置、內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備等因素。對(duì)于腸道準(zhǔn)備清潔、診斷時(shí)間早、穿孔不大、有相關(guān)內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的中心可以嘗試內(nèi)鏡下治療。金屬夾在臨床較易獲得,且成本較低,內(nèi)鏡下操作簡(jiǎn)單。Magdeburg等［11］收集2004年1月～2006年10月5413例診斷性腸鏡發(fā)生穿孔3例,其中1例予內(nèi)鏡下金屬夾治療成功。Yang等［12］收集了2001年1 月～2008 年4 月106169 例診斷性腸鏡發(fā)生穿孔13 例,6 例內(nèi)鏡下金屬夾治療成功避免了手術(shù)。Park 等［13］收集了2013 年1 月～2016 年8 月的18 例診斷性穿孔病例,其中4 例內(nèi)鏡金屬夾治療成功。本研究中,6 例行內(nèi)鏡下金屬夾成功治療,穿孔大小均≤1 cm,而3 例穿孔大小≥2 cm的穿孔治療失敗。對(duì)于更大的穿孔,金屬夾和尼龍繩聯(lián)合使用可能有效,張維森等［14］報(bào)道在和諧夾和鈦夾閉合創(chuàng)面后,然后予尼龍繩在金屬夾基底部荷包套扎,加固縫合。內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)［15］是另一種聯(lián)合方法,先放置尼龍繩在穿孔周?chē)?環(huán)周逐個(gè)予金屬夾固定尼龍繩于穿孔處,最后收緊尼龍繩,此方法可成功閉合2 cm 的穿孔。本研究中1 例穿孔予荷包縫合技術(shù)成功閉合,但因合并腸出血,追加手術(shù)。內(nèi)鏡吻合夾(overthe-scope clip,OTSC)可閉合較大穿孔［16］,但因價(jià)格較高,本中心未常規(guī)開(kāi)展。對(duì)于直腸乙狀結(jié)腸交界處的穿孔,套扎可能是一種有效的方法,徐顯林等［17］報(bào)道直腸乙狀結(jié)腸交界處約1.8 cm 穿孔,予鈦夾未能成功夾閉,后改用尼龍繩套扎成功。內(nèi)鏡治療可減少住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、避免了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,本研究中6 例內(nèi)鏡成功者,住院時(shí)間明顯短于追加手術(shù)患者。但是內(nèi)鏡治療失敗者可能延誤病情,并發(fā)腹腔膿腫,造成更大損傷［18］,所以對(duì)行內(nèi)鏡治療病例的嚴(yán)格選擇,內(nèi)鏡治療后應(yīng)繼續(xù)保守治療并加強(qiáng)觀察評(píng)估。

手術(shù)治療是診斷性結(jié)腸鏡并發(fā)腸穿孔最確切的治療方法,也是內(nèi)鏡治療失敗的重要補(bǔ)救措施。對(duì)于穿孔較大、存在癌癥等腸道病變、合并腹膜炎以及非手術(shù)治療失敗的患者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。手術(shù)分為開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),較之開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、能更早恢復(fù)進(jìn)食［19］。手術(shù)方式包括一期修復(fù)和二期修復(fù),一期修復(fù)包括腸穿孔單純修補(bǔ)術(shù)和腸段切除一期吻合術(shù),適用于腸道準(zhǔn)備清潔、穿孔診斷時(shí)間早、腹腔污染輕、腸管條件較好者。而二期修復(fù)包括穿孔部位Hartmann 手術(shù)、腸穿孔部位造口術(shù)等,適用于腸道準(zhǔn)備差、穿孔診斷時(shí)間遲、腹腔污染重及病情不穩(wěn)定者。如合并癌癥需考慮行根治手術(shù)。手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有傷口感染、肺部感染、肺栓塞等,手術(shù)并發(fā)癥與診斷時(shí)間、腸道清潔程度等因素相關(guān)［20］。張晟瑜等［21］研究顯示,腸道準(zhǔn)備滿意及即刻診斷腸穿孔與術(shù)后并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān),而既往激素類(lèi)藥物使用史和非直腸乙狀結(jié)腸部位穿孔與術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)。一般而言,診斷性穿孔較大［22］,其手術(shù)率更高,王恒等［23］研究中9 例診斷性穿孔均采取手術(shù)治療。本組研究中,5 例≥2 cm 的穿孔追加手術(shù)處理,4 例行一期修復(fù)者,腸道清潔,無(wú)并發(fā)癥,好轉(zhuǎn)出院。1 例行二期修復(fù),其腹腔污染重、生命體征不穩(wěn),后死亡。

本研究存在一些不足,首先,為單中心回顧性研究,由于診斷性結(jié)腸鏡合并腸穿孔罕見(jiàn),本研究納入病例較少,存在選擇偏倚,尚需多中心、前瞻性研究以獲得更準(zhǔn)確信息；其次,由于消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)所限,未能獲得非穿孔病例的門(mén)診腸鏡患者的詳細(xì)信息；最后,在比較內(nèi)鏡成功患者和追加手術(shù)患者中,由于數(shù)據(jù)有限,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有其不足。

綜上所述,腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查的一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要發(fā)生在乙狀結(jié)腸,一般能夠較早發(fā)現(xiàn),穿孔≤1 cm 可通過(guò)內(nèi)鏡下金屬夾治療,外科手術(shù)是內(nèi)鏡治療失敗的重要補(bǔ)救措施,穿孔≥2 cm 可能需要追加手術(shù)。