夏小玉

由紅參和麥冬等組成的參麥注射液,有益氣固脫、養(yǎng)陰生精及生脈之功,是臨床常用的中藥注射液之一。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生,本文對(duì)國(guó)內(nèi)期刊中參麥注射液導(dǎo)致不良反應(yīng)的病例報(bào)告進(jìn)行整理分析,旨在提高臨床使用的合理性。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 以檢索詞“參麥注射液”和“致”或“引起”或“過(guò)敏反應(yīng)”或“不良反應(yīng)”等搭配組合,檢索2015 年1 月～2021 年6 月中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)中參麥注射液導(dǎo)致的不良反應(yīng)具體病例報(bào)告,排除重復(fù)報(bào)道、綜述及回顧性分析文獻(xiàn)后,26 篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn),共計(jì)37 例患者。

1.2方法 利用Excel 軟件,統(tǒng)計(jì)并分析參麥注射液所致不良反應(yīng)病例報(bào)告中患者的用藥信息,包括性別、年齡、藥物過(guò)敏史及用藥原因、用法用量、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、不良反應(yīng)累及系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1性別與年齡 37 例不良反應(yīng)患者,其中男18 例,女19 例,女性患者例數(shù)略多；年齡為23～89 歲,46 歲以上中老年患者26 例(70.27%)是發(fā)生不良反應(yīng)的高危人群。見(jiàn)表1。

表1 參麥注射液致不良反應(yīng)患者不同年齡、性別分布(n)

2.2藥物過(guò)敏史及用藥原因 37 例不良反應(yīng)患者中,既往有藥物過(guò)敏史4 例,其中明確過(guò)敏史3 例(雙黃連過(guò)敏1 例,參麥注射液1 例,刺五加過(guò)敏1 例),29 例無(wú)藥物過(guò)敏史,4 例藥物過(guò)敏史不詳。參麥注射液用于治療氣陰兩虛之休克、冠心病、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥等。37 例患者中,符合適應(yīng)證25 例,超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證12 例。

2.3用法用量、溶媒及配伍禁忌 參麥注射液說(shuō)明書(shū)指出：20～100 ml/次,用5%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋后緩慢靜脈滴注,也可直接靜脈滴注。37 例不良反應(yīng)患者中,給藥方式適宜的28 例,其中5%葡萄糖注射液250 ml 的6 例,5%葡萄糖注射液500 ml 的2 例,5%葡萄糖注射液300 ml 的1 例,不經(jīng)稀釋,直接滴注的19 例;給藥方式不適宜的9 例,其中溶媒不適合的7 例(0.9%氯化鈉250 ml 5 例,木糖醇注射液2 例),包括溶媒量過(guò)小1 例(5%葡萄糖注射液100 ml),超用法用藥1 例(靜脈泵入)。超劑量用藥1 例(150 ml)；滴速過(guò)快3 例；存在配伍禁忌1 例(人參與藜蘆)。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間 37 例不良反應(yīng)患者中,首次給藥后發(fā)生不良反應(yīng)32 例,數(shù)次給藥后發(fā)生不良反應(yīng)5 例。發(fā)生不良反應(yīng)最快為用藥1 min 后,最慢為連續(xù)用藥3 d 后。用藥后≤10 min 發(fā)生不良反應(yīng)的19 例(51.35%)。見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間(n)

2.5不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)或器官及其臨床表現(xiàn)37 例不良反應(yīng)患者中,以過(guò)敏反應(yīng)、皮膚及其附件損害最為常見(jiàn),其他不良反應(yīng)主要涉及全身?yè)p害、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)或器官及其臨床表現(xiàn)

2.6不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸 37 例不良反應(yīng)患者中,3 例經(jīng)減慢滴速后不適癥狀消失,31 例經(jīng)停藥對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)或消失,1 例經(jīng)停藥后自行緩解,2 例經(jīng)停藥對(duì)癥治療后死亡。

2.7不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判定 據(jù)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判定標(biāo)準(zhǔn),37 例不良反應(yīng)患者中,判定為肯定2 例,很可能 34 例,可能1 例。

3 討論

本文結(jié)果顯示,女性患者使用參麥注射液發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)量比略高于男性；年齡＞45 歲的中老年患者發(fā)生不良反應(yīng)較多,與鄒鳳丹等［1］分析相一致：女性、中老年人是發(fā)生中藥注射劑不良反應(yīng)或事件的高危群體,在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察。分析原因?yàn)椋孩賲Ⅺ溩⑸湟鹤鳛榉稣苿?在此年齡段應(yīng)用較多,女性更易體質(zhì)弱,氣血虛；②中老年患者因自身機(jī)體功能下降,代謝與排泄減慢,且合并較多基礎(chǔ)疾病,用藥后容易蓄積而出現(xiàn)不良反應(yīng)。

超說(shuō)明書(shū)用藥是導(dǎo)致參麥注射液出現(xiàn)不良反應(yīng)原因之一。劉寶堂等［2］就指出適應(yīng)證外用藥是參麥注射液不良反應(yīng)的相關(guān)因素。中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代化科技手段提取中藥材中的有效藥物成分,再采取合理的方式加工成為制劑［3］。故參麥注射液應(yīng)用時(shí)需要在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證用藥,不能僅憑西醫(yī)診斷選用,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。很多不良反應(yīng)的發(fā)生就是由于未辨證論治或忽略辨論治而導(dǎo)致的。其次,參麥注射液中含有人參,應(yīng)遵循中藥十八反、十九畏：諸參叛藜蘆,人參惡五靈脂的規(guī)定,避免與含有藜蘆、五靈脂成分的藥物配伍應(yīng)用。中藥注射劑的注射速度與不良反應(yīng)的發(fā)生呈現(xiàn)一定相關(guān)性。其注射速度過(guò)快可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過(guò)快,超過(guò)安全范圍后就會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)［4］。張萍萍［5］就證實(shí)減慢參麥注射液的滴注速度后不良反應(yīng)消失。本研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液不良反應(yīng)多發(fā)生于首次用藥且10 min 內(nèi),故無(wú)過(guò)敏史的患者首次使用時(shí)應(yīng)控制滴速,前30 min 最好為15～20 滴/min,30 min 后調(diào)整至40 滴/min。若患者無(wú)特殊反應(yīng),可恢復(fù)至正常滴速60 滴/min 左右,并且一定要告知患者不可自行調(diào)整滴速［6］。老年人、心肺功能稍差的患者輸液時(shí)滴速應(yīng)控制為20～40 滴/min［7］。不良反應(yīng)的發(fā)生也與單次用藥劑量有關(guān)。單次用藥劑量過(guò)大會(huì)使溶液中不溶性微粒數(shù)目增加,進(jìn)入人體的內(nèi)毒素超過(guò)閾值,從而導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,應(yīng)嚴(yán)格按照其說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用藥劑量范圍用藥。老年人、肝腎功能異常的患者更要合理選擇用藥劑量,以防濃度過(guò)大出現(xiàn)不良反應(yīng)。參麥注射液不良反應(yīng)的發(fā)生與溶媒的選擇有關(guān)。參麥注射液多采用靜脈滴注給藥方式,選擇合適的溶媒稀釋藥物顯得尤為重要。中藥注射液與溶媒配伍后容易發(fā)生變化,若溶媒選擇不當(dāng),配伍后會(huì)發(fā)生理化反應(yīng),產(chǎn)生不溶性微粒,由此可引發(fā)不良反應(yīng)［8］。參麥注射液的pH 值為4.0～6.5,偏酸性,與氯化鈉注射液配伍后會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒,增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。糖尿病患者可采用果糖、轉(zhuǎn)化糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)這3 種代糖溶媒代替葡萄糖注射液［9］。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確規(guī)定“中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用,禁忌與其他藥物混合配伍使用,謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥”。如需聯(lián)合用藥,應(yīng)在兩種藥液輸注間隙用氯化鈉溶液或葡萄糖溶液沖洗輸液管后再繼續(xù)輸液。本文中就有1 例患者應(yīng)用黃芪與參麥注射液聯(lián)合時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)。配置時(shí)間與參麥注射液不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。李阿玲等［10］就指出中參麥注射液與溶媒配伍后靜置 4 h 后＞25 μm 的不溶性微粒數(shù)明顯增加。不溶性微粒數(shù)越多注射液越不穩(wěn)定,就容易發(fā)生不良反應(yīng)。故參麥注射液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,藥液出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、結(jié)晶等藥物性狀改變,避免應(yīng)用。注射液質(zhì)量與參麥注射液不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。參麥注射液成分復(fù)雜,因每一種中草藥都含有大量的活性或不起作用的成分,其質(zhì)量穩(wěn)定性十分重要,其他因素也可能造成中藥注射劑的不良反應(yīng),如制法不當(dāng)、雜質(zhì)及過(guò)敏原未知、藥材質(zhì)量變異等［11］。李響明等［12］也指出生產(chǎn)工藝、藥材質(zhì)量、輔料與參麥注射液產(chǎn)品質(zhì)量密切相關(guān),生產(chǎn)工藝中的輔料聚山梨酯80 有利于改善參麥注射液的澄明度和穩(wěn)定性,但也存在可能引發(fā)溶血、類(lèi)過(guò)敏和過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。故醫(yī)院使用參麥注射液應(yīng)注重品牌,選擇藥品質(zhì)量有保證藥企生產(chǎn)的；在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中看到含有聚山梨酯80 時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)須立即停藥并及時(shí)救治。行政和藥師干預(yù)可降低參麥注射液不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。羅宏麗等［13］就指出,9 家醫(yī)院10 種中藥注射劑使用干預(yù)后,人均中藥注射劑費(fèi)用及與功能主治不符、用藥劑量偏大、溶劑選擇不當(dāng)、溶劑用量不足、未單獨(dú)注射的不合理使用率均顯著低于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。故應(yīng)積極進(jìn)行行政和藥師干預(yù),促進(jìn)臨床合理用藥。

總之,參麥注射液所致不良反應(yīng)的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果,臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》的規(guī)定,在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,臨床藥師全程參與,按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用,明確掌握藥物的適應(yīng)證、配制方法、給藥劑量及給藥速度等,現(xiàn)配現(xiàn)用,在用藥過(guò)程中密切觀察患者的用藥反應(yīng),確保參麥注射液更好地應(yīng)用于臨床。