陳輝隆 辛玉蓮 趙璇珠

兒童流感主要是由甲、乙型流感病毒引起的,與普通感冒不同,流感嚴(yán)重威脅兒童健康［1］。社區(qū)獲得性肺炎是小兒時(shí)期最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,也是5 歲以下兒童住院的最常見原因之一。社區(qū)獲得性肺炎是引起全球5 歲以下兒童死亡的最主要原因［2］。流感病毒是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原,對流感病毒肺炎的早期診斷及治療可縮短病程,改善癥狀,降低病死率［3］。目前國內(nèi)流感后肺炎針對性的報(bào)道并不多,兒童的資料更為匱乏。本研究回顧性分析在本院住院的146 例流感合并社區(qū)獲得性肺炎患兒的臨床資料,分析其臨床特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)師對社區(qū)獲得性流感病毒肺炎的認(rèn)識水平及治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年12 月在汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院住院的經(jīng)胸片或胸部CT 檢查證實(shí)的流感合并社區(qū)獲得性肺炎的患兒146 例。流感合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒童流感診斷與治療專家共識(2015 年版)》［4］及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)(下)》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)流感樣癥狀；②病程中經(jīng)胸片或胸部 CT 檢查證實(shí)存在肺炎；③咽拭子標(biāo)本行流感病毒快速抗原檢測陽性。其中,流感病毒快速抗原檢測方法包括：甲型/乙型流感病毒抗原檢測(膠體金法)；7 項(xiàng)呼吸道病毒檢測(免疫熒光法)。

1.2資料收集方法 臨床資料：性別、年齡、病案號、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、病程、胸部影像學(xué)、病原學(xué)檢查結(jié)果、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀及體征 146 例診斷為流感合并社區(qū)獲得性肺炎的患兒中,男96 例,女50 例。年齡＜5 歲139 例(其中＜2 歲76 例),6～12 歲7 例。平均在入院第2～7 天診斷為流感合并社區(qū)獲得性肺炎。常見的表現(xiàn)為發(fā)熱123 例(84%)、其中體溫＞39℃ 67 例(54%),咳嗽144 例(99%),喘息40 例(27%),嘔吐腹瀉45 例(31%)。異常體征主要有肺部啰音 143 例(98%),喘鳴音49 例(34%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室和影像檢查 146 例患兒均進(jìn)行了血常規(guī)檢查,外周血WBC 升高(＞12×109/L)69 例(47%),N%明顯升高(≥80%)18例(12%)；CRP水平升高66例(45%)；PCT水平升高(＞0.5ng/ml)69例(47%)；ESR水平升高(＞15mm/1h)76例(52%)。100例患兒進(jìn)行了肝功能檢查,其中AST水平升高(＞80IU/L)35例(35%),ALT水平升高(＞80IU/L)22例(22%)。139例患兒進(jìn)行了腎功能檢查,其中BUN水平升高(＞7mmol/L)25例(18%),Cr未出現(xiàn)水平升高(＞106μmol/L)。70例患兒進(jìn)行了心肌功能檢測,其中CK 水平升高(＞229 IU/L)22 例(31%),CK-MB 水平升高(＞6.8 ng/ml)26 例(37%)。146 例患兒病程中進(jìn)行了胸片和(或)胸部 CT 檢查,均提示肺炎。肺部影像學(xué)表現(xiàn)中,雙側(cè)病變 143 例(98%),下葉病變3 例(2%)。

2.3病原學(xué)檢查 甲型流感 49 例,乙型流感 42 例,甲乙混合感染 55 例,與流感病毒混合感染的病原體主要為肺炎支原體34 例。

2.4診斷與治療 146 例患兒診斷肺炎的時(shí)間平均≥3 d,是在住院的第2～7天明確診斷。使用抗生素治療 112 例(77%),使用奧司他韋治療 133 例(91%),使用丙種球蛋白治療 4 例(3%),使用靜脈糖皮質(zhì)激素治療3 例(2%)。輕癥患兒 132 例,重癥患兒 14 例,所有患兒均好轉(zhuǎn)出院,無死亡病例。

2.5輕重癥肺炎臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室和影像檢查對比 重癥患兒年齡＜2 歲、肺部濕啰音、混合感染占比大于輕癥患兒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 輕重癥肺炎臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室和影像檢查對比［n(%)］

3 討論

流感具有季節(jié)性流行和周期性爆發(fā)的特點(diǎn),兒童屬高危人群,其發(fā)病率及感染率最高,每年約10%～15%兒童因感染流感而就診［6］。流感病毒經(jīng)飛沫傳播侵入易感者呼吸道,在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖擴(kuò)散引起細(xì)胞變性、壞死乃至脫落,輕者有發(fā)熱和呼吸道癥狀,重者可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克及多臟器功能衰竭［7］。早期診斷治療可以緩解流感癥狀、縮短病程,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

甲、乙型流感病毒具有相似的發(fā)病季節(jié)、傳播方式、致病機(jī)制、臨床癥狀、病程、流行病學(xué)特征及相似的并發(fā)癥,人群普遍易感,兒童為高危人群。有研究表明［8］,甲型流感發(fā)病高峰年齡在3～6 歲(不含6 歲),乙型流感發(fā)病高峰年齡在 6～10 歲,甲、乙型流感病毒混合發(fā)病高峰年齡在3～6 歲(不含6 歲)。在本研究中,結(jié)果顯示5 歲以下的流感合并社區(qū)獲得性肺炎兒童占95%。分析其原因,可能與患兒年齡小,免疫功能仍不健全,抵抗力較弱,容易感染,加之此年齡段正是學(xué)齡前兒童,幼兒園的集體生活增加了相互傳染的幾率,故而使得5 歲以下的兒童成為流感合并社區(qū)獲得性肺炎的高危人群［8,9］。

本研究顯示,咳嗽、發(fā)熱是流感合并社區(qū)獲得性肺炎患兒的主要癥狀,在呼吸道癥狀中,99%的患兒有不同程度咳嗽,約27%的患兒有喘息表現(xiàn)。流感合并社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)熱比例占84%,以高熱為主。結(jié)果表明,這些臨床癥狀可能是流感合并社區(qū)獲得性肺炎的典型共同癥狀［10］。在影像學(xué)表現(xiàn)以雙肺病變、下葉為主,主要表現(xiàn)為斑片狀陰影、磨玻璃影［11］。本研究結(jié)果顯示,流感合并社區(qū)獲得性肺炎肺外并發(fā)癥以心肌損害(21%)和肝功能損害(17%)多見。本研究中流感合并社區(qū)獲得性肺炎甲乙型流感病毒感染以及混合感染比例差別不大,分別占比為34%、29%及38%,而流感合并社區(qū)獲得性肺炎合并支原體感染最為常見,占23%。

本研究中,流感合并社區(qū)獲得性肺炎的診斷時(shí)間是在入院后的第2～7天,大部分明確診斷后使用奧司他韋治療(91%),而在重癥患兒中進(jìn)行有針對性的丙種球蛋白和靜脈糖皮質(zhì)激素治療,獲得了良好效果。所有患兒均好轉(zhuǎn)出院,無死亡病例。表明抗病毒治療及對癥處理對流感合并社區(qū)獲得性肺炎療效確切［4］。本研究中重癥患兒占10%,本研究嘗試對其重癥肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步探討。發(fā)現(xiàn)年齡＜2 歲、肺部濕啰音、混合感染可能有助于重癥患兒的早期識別。結(jié)果表明,對于已經(jīng)出現(xiàn)流感合并社區(qū)獲得性肺炎的患兒,年齡＜2 歲、肺部濕啰音、混合感染的患兒更應(yīng)引起警惕,具備這些危險(xiǎn)因素的患兒感染流感病毒后更容易出現(xiàn)重癥肺炎。

綜上所述,兒童流感合并社區(qū)獲得性肺炎多見于5 歲以下兒童,主要臨床表現(xiàn)為咳嗽和發(fā)熱,以高熱為主,大部分患兒可聞及肺部啰音；影像學(xué)表現(xiàn)主要為雙側(cè)病變；與流感病毒混合感染的病原體主要為肺炎支原體；年齡＜2 歲、肺部濕啰音、混合感染是發(fā)展成為重癥肺炎的危險(xiǎn)因素,及時(shí)診斷、積極治療可獲得良好的預(yù)后。