余健全 張棟武 羅家怡 馮凌思

NAFLD 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,病理學(xué)改變和酒精性肝病類似,但患者無過量飲酒史。我國(guó)NAFLD 患病率變化與肥胖癥、2 型糖尿病(T2DM)和代謝綜合征(MetS)流行趨勢(shì)相平行。隨著生活水平的提高,目前我國(guó)成人總體肥胖、腹型肥胖、T2DM 患病率逐年上升,目前分別高達(dá)7.5%、12.3%和11.6%［1］,我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)NAFLD 成人患病率在15%～30%左右。按嚴(yán)重程度分為單純性脂肪肝、NASH、肝硬化和肝癌［2,3］。大多數(shù)NAFLD 患者處于早期單純性脂肪肝時(shí),首要目標(biāo)為控制體重,減少肝臟脂肪含量,預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。所以本研究?jī)H對(duì)肝纖維化NASH 以及肝硬化進(jìn)行治療評(píng)估。GP73是近年來在高爾基體上發(fā)現(xiàn)的一種跨膜蛋白,也被稱為高爾基體膜蛋白I 或高爾基體磷蛋白2。因其在聚丙烯酰胺凝膠電泳中的相對(duì)分子量為7.3×104,它也被稱為GP73［4-6］。目前,許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)GP73 與肝臟疾病相關(guān),尤其是顯著性的肝纖維化和肝硬化中會(huì)升高,并和病情進(jìn)展相關(guān)。本文擬討論GP73 在NAFLD中的臨床診斷價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年9 月～2018 年5 月在本院就診的51 例非酒精性單純性脂肪肝患者(單純性脂肪肝組)、83 例NASH 患者(NASH 組)及70 例健康體檢者(健康對(duì)照組)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011 年《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》,需符合以下條件：①無飲酒史或乙醇量＜140 g/周(女性＜70 g/周)；②排除病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外,可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等；④有代謝綜合征,ALT 持續(xù)升高；⑤肝活檢組織或影像學(xué)證實(shí)各類型脂肪性肝病。單純性脂肪肝第④項(xiàng)肝功能基本正常。采用歐洲提出的SAF 評(píng)分(肝脂肪變、炎癥活動(dòng)和纖維化各自積分之和)將NASH 患者分為早期NASH 組(F0、F1,20 例)、肝纖維化NASH 組(F2、F3,37 例)以及NASH 肝硬化組(F4,26 例)。

1.2方法 抽取所有患者和健康體檢人群靜脈血分離血清,分別檢測(cè)標(biāo)ALT、AST、GGT、TBIL、ALB 等指標(biāo),采用羅氏717 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。GP73 采用北京熱景生物技術(shù)股份有限公司試劑盒檢測(cè)。早期NASH組、肝纖維化NASH 組及NASH 肝硬化組患者服用多烯磷脂酰膽堿［賽諾菲(北京)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010,規(guī)格：228 mg/粒］進(jìn)行治療,初始使用3 次/d,2 粒/次,一段時(shí)間后可調(diào)整為3 次/d,1 粒/次。6 個(gè)月后檢測(cè)GP73 血清學(xué)改變。單純性脂肪肝組患者首要目標(biāo)為減少體重和改善可能發(fā)生的并發(fā)癥來減少疾病的負(fù)擔(dān),未進(jìn)行藥物治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較五組年齡及治療前GP73 水平,NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH 組患者治療前后GP73 水平；分析GP73 與其他肝功指標(biāo)(ALT、AST、TBIL、GGT、ALB)相關(guān)性及GP73 鑒別顯著性肝纖維化和肝硬化的臨床價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1五組年齡及治療前GP73 水平比較 五組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；單純性脂肪肝組和健康對(duì)照組治療前GP73 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH 組治療前GP73 水平均高于單純性脂肪肝組和健康對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。NASH 肝硬化組治療前GP73 水平高于早期NASH 組、肝纖維化NASH 組,且肝纖維化NASH 組GP73 水平高于早期NASH 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 五組年齡及治療前GP73 水平比較()

表1 五組年齡及治療前GP73 水平比較()

注：與早期NASH 組比較,aP＜0.05；與肝纖維化NASH 組比較,bP＜0.05；與NASH 肝硬化組比較,cP＜0.05

2.2NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH 組患者治療前后GP73 水平比較 治療6 個(gè)月后,NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH組患者GP73 水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH 組患者治療前后GP73 水平比較(,ng/ml)

表2 NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH 組、早期NASH 組患者治療前后GP73 水平比較(,ng/ml)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3GP73 與其他肝功指標(biāo)相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析,GP73 水平與ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相關(guān)(r=0.38、0.44、0.41、0.48,P＜0.05),與ALB 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.53,P＜0.05)。見表3。

表3 GP73 與其他肝功指標(biāo)的相關(guān)性

2.4GP73 鑒別顯著性肝纖維化和肝硬化的臨床價(jià)值 根據(jù)治療前各組GP73 水平繪制受試者工作特征曲線(ROC),以100 ng/ml 和150 ng/ml 作為顯著性纖維化和肝硬化的臨界值。鑒別診斷顯著性肝纖維化的AUC 值、敏感性和特異性分別為0.786、63.50%和84.30%,而診斷肝硬化的AUC 值、敏感性和特異性分別為0.893、78.40%和87.20%。見表4。

表4 GP73 診斷顯著性肝纖維化和肝硬化的臨床價(jià)值

3 討論

慢性肝損害及其導(dǎo)致的肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞肝癌是全球面臨的重大健康問題之一［7］。引起慢性肝損害的因素除了最常見的乙型肝炎病毒(HBV)感染,隨著生活水平提高,酒精肝、非酒精性脂肪肝以及糖尿病也成為重要危險(xiǎn)因素。肝纖維化是慢性肝損害發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)過程,如得到及時(shí)治療,肝纖維化及部分早期肝硬化可以被逆轉(zhuǎn),晚期則多不可逆。因此,在肝纖維化早期階段進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床診斷及評(píng)估,對(duì)病情預(yù)后以及早期治療尤為重要。NAFLD 患者也一樣,合并代謝綜合征的患者更有可能為NASH,而NASH 患者10～15 年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%［8,9］,鑒于肝纖維化是唯一準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝臟不良結(jié)局的肝臟病理學(xué)改變,在NAFLD 患者中診斷顯著肝纖維化和肝硬化的意義是重大的。

目前檢測(cè)肝纖維化的方法主要有肝穿刺活體組織檢查、影像學(xué)、血清學(xué)三大類。肝臟活檢目前仍是判斷肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］,但因有創(chuàng)性和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)使其難以重復(fù)進(jìn)行。肝彈性測(cè)定(LSM)技術(shù)是目前最常用的影像學(xué)手段之一,是通過測(cè)量肝硬度值對(duì)肝纖維化進(jìn)行客觀和定量評(píng)估的一種無創(chuàng)手段,但易受到炎癥、肥胖、是否存在膽汁淤積等因素的影響［11］。血清學(xué)指標(biāo)具有樣本獲取方便、操作簡(jiǎn)易、更易于重復(fù)檢測(cè)以監(jiān)測(cè)疾病的動(dòng)態(tài)變化等優(yōu)點(diǎn),但現(xiàn)有的肝纖維化、肝硬化血清學(xué)標(biāo)志物普遍存在特異性差的問題,肝纖四項(xiàng)僅能判斷纖維堆積是否活躍,而不能反映纖維化嚴(yán)重程度。

而GP73 在肝病(如肝炎、肝硬化和肝癌)診斷中的應(yīng)用引起越來越多的關(guān)注。GP73 是具有400 個(gè)氨基酸的跨膜糖蛋白,分子量為73 kDa,通常存在于順式高爾基體中。2000 年,美國(guó)學(xué)者Kladney 等［12］對(duì)健康人和急性巨細(xì)胞肝炎患者的cDNA 文庫(kù)進(jìn)行了消減雜交,發(fā)現(xiàn)其中成人巨細(xì)胞肝炎患者中的GP73 mRNA 表達(dá)顯著增加［13］,進(jìn)而研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎、酒精性肝病、乙型肝炎和其他肝病的肝硬化進(jìn)展過程中GP73表達(dá)增加。以往大多研究中,肝癌患者血清GP73 水平高于其他肝臟疾病,常作為肝癌標(biāo)志物研究［14］,但文獻(xiàn)報(bào)道中也有一些爭(zhēng)議的結(jié)果。Iftikhar 等［15］采用蛋白印跡,免疫組化和免疫熒光法發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)GP73 水平與酒精性肝病和慢性肝炎的疾病程度相關(guān),無論分級(jí)。Tian 等［16］使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)535 例樣本,包括肝轉(zhuǎn)移性腺癌、肝內(nèi)膽管癌、血管瘤、局灶性增生、肝炎、肝硬化、肝癌和健康人群,結(jié)果表明肝硬化患者的GP73 水平高于肝癌和肝炎患者?？紤]到大部分肝癌患者由肝硬化發(fā)展而來［17-19］,國(guó)內(nèi)Liu 等［20］將肝癌患者按有無肝硬化背景分為兩組,發(fā)現(xiàn)肝硬化肝癌患者血清GP73 水平高于非肝硬化肝癌亞組,表明肝癌患者血清GP73 水平上升可能與肝硬化相關(guān),而非肝癌本身。

本文研究發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌的危險(xiǎn)因素之一NAFLD 也存在肝病逐步發(fā)展的進(jìn)程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在NAFLD 患者中,隨著從單純性脂肪肝到肝硬化疾病發(fā)展進(jìn)程,GP73 水平逐漸升高,且各組含量增加具有顯著性差異,說明GP73 水平和NAFLD 發(fā)展進(jìn)程相關(guān),與諸多文獻(xiàn)報(bào)道一致。而單純性脂肪肝和健康人群之間并無顯著性差異,其原因可能與單純性脂肪僅脂肪累積而并未發(fā)生肝臟的病變有關(guān),NASH 為NAFLD 發(fā)展至肝硬化的中間階段,難以自行康復(fù),需要進(jìn)行治療,NASH 患者中GP73 異常升高對(duì)疾病進(jìn)展具有重要指導(dǎo)意義。本研究采用多烯磷脂酰膽堿進(jìn)行治療,6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn),治療后,NASH 肝硬化組、肝纖維化NASH組、早期NASH 組患者GP73 水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Xu 等［21］曾報(bào)道慢性乙型肝炎患者中GP73 水平隨肝病進(jìn)展而升高,抗病毒治療后下降,和病理學(xué)對(duì)比相一致,和本文研究的NAFLD患者類似,說明GP73 與不同病因?qū)е碌母卫w維化具有一定關(guān)聯(lián)性,對(duì)肝纖維化具有一定預(yù)警價(jià)值。

據(jù)Qiao 等［22］報(bào)道,ALT 和GP73 在健康人群中不具有相關(guān)性,而在ALT＞80 U/L 時(shí)呈正相關(guān)；本文研究結(jié)果顯示,GP73 與ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相關(guān)(P＜0.05),同ALB 呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),但總體相關(guān)性不高,可能與患者病情及病程不一亦或是本研究樣本不足有關(guān)。

NASH 纖維化是普通NAFLD 患者進(jìn)展到肝硬化的中間階段,能將此階段鑒別出來,對(duì)早期進(jìn)行防治逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程具有重要意義。以本研究將63 例纖維化＞F2 期的纖維化NASH、肝硬化患者和其他健康人群、單純性脂肪肝、早期NASH 患者繪制ROC 曲線,分析顯示GP73 診斷顯著性肝纖維化具有一定的價(jià)值,AUC值達(dá)到0.786,敏感性為63.50%,特異性為84.30%。同理對(duì)NASH 肝硬化的診斷價(jià)值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),其AUC值達(dá)到0.893,相對(duì)于顯著性肝纖維化的診斷更具有價(jià)值。

總之,肥胖和代謝綜合征當(dāng)前社會(huì)迅速增長(zhǎng),NAFLD 患病率逐年上升已經(jīng)成為我國(guó)威脅國(guó)民健康的疾病病程的過渡階段病種,抓住本階段對(duì)患者病情進(jìn)行必要干預(yù),可以作為臨床控制本病進(jìn)一步惡化的重要手段。NAFLD 的有效防治任重道遠(yuǎn),血清學(xué)GP73檢查的開展,無創(chuàng)前提下對(duì)NASH 進(jìn)程的診斷,患者易于接受,有助于提早發(fā)現(xiàn)顯著性肝纖維化和肝硬化,及早進(jìn)行干預(yù)并妥善治療,有助于延緩病程進(jìn)展,當(dāng)然,GP73 與NAFLD 的關(guān)聯(lián)性還存在爭(zhēng)議,大數(shù)據(jù)收集及其具體參考范圍的確立,有待同行學(xué)者共同努力,其具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。