周婉君 殷艷 高婷 唐朝亮

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

不孕癥是育齡夫婦較常發(fā)生的一種生殖健康不良事件，可能給患者及其家庭帶來極大的心理負擔(dān)，甚至還可能影響夫妻關(guān)系和家庭和諧。因此，不孕癥也逐漸成為一個重大的醫(yī)療和社會問題。不孕癥病因復(fù)雜，其中宮腔病變和輸卵管通暢程度受損是較常見的兩大病因。宮腔鏡檢查在上述兩類病變的診斷和治療方面具有無可替代的優(yōu)勢，因此，也是大部分不孕女性須接受甚至多次接受的檢查。育齡期女性長期經(jīng)歷備孕帶來的身體和精神上的壓力，常常伴有焦慮抑郁的癥狀。圍術(shù)期焦慮抑郁狀態(tài)可能會引起患者血流動力學(xué)波動、睡眠質(zhì)量下降及術(shù)后痛覺過敏，最終可能對類似的有創(chuàng)檢查產(chǎn)生過分的焦慮和回避行為，進一步減少了患者受孕的概率，形成惡性循環(huán)。筆者擬通過對不孕癥患者焦慮抑郁現(xiàn)狀及其可能的機制，以及宮腔鏡檢查的圍術(shù)期麻醉及護理措施(如術(shù)前心理健康宣教、術(shù)中規(guī)范化、個體化配合及術(shù)后延續(xù)性護理等措施)進行綜述，以期為今后醫(yī)護人員對不孕癥患者行宮腔鏡檢查的麻醉及護理方案提供參考。

1 不孕癥女性的焦慮抑郁現(xiàn)狀及其可能的機制

不孕癥定義為一對夫婦在沒有使用任何避孕藥物的情況下，在有規(guī)律的性行為后的12個月內(nèi)不能懷孕。全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1]，發(fā)展中國家的不孕癥發(fā)病率高于發(fā)達國家，部分國家甚至達到了30%，且全球范圍內(nèi)不孕癥患病率正呈逐年上升趨勢。目前，我國女性不孕癥患者數(shù)已超過5 000萬, 占育齡女性的15%[2]。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，各種競爭導(dǎo)致工作和生活上的壓力增大，晚婚晚育及高齡生育已成為一種社會趨勢。而不孕女性由于長期接受藥物和有創(chuàng)性檢查與治療，以及我國重視婚育與家族延續(xù)的傳統(tǒng)文化，對不孕女性的心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的負面影響。Chiaffarino F等[3]對接受輔助生殖治療女性的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其焦慮情緒發(fā)生率為14.7%，抑郁情緒發(fā)生率為 17.9%。王蕾等[4]一項關(guān)于高齡不孕女性的研究中，焦慮及抑郁癥檢出率更高，分別達到了36.16% 和33.33%。由此可見，不孕癥女性易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，且隨著年齡的增長和備孕時間的延長，不孕患者負面情緒的發(fā)生率升高，而負面情緒又可能引起下丘腦-垂體-卵巢軸的相關(guān)激素調(diào)控功能失衡，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良甚至停滯，繼發(fā)不孕，最終進入了一個惡性循環(huán)狀態(tài)。

不孕癥患者通常表現(xiàn)出壓力和適應(yīng)障礙等癥狀，其中以焦慮和抑郁最為常見。焦慮癥通常是環(huán)境和遺傳等多因素的共同作用，其發(fā)病機制認(rèn)可度比較高的主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂假說。據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)[5-6]報告，到2030年，抑郁癥將成為全球疾病總負擔(dān)的第一位，全球?qū)⒂谐^2.64億抑郁癥患者。抑郁癥的發(fā)病機制復(fù)雜，遺傳、性格和環(huán)境等均對其發(fā)生產(chǎn)生影響，目前關(guān)注度比較高的主要有單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少、HPA軸功能失調(diào)、海馬神經(jīng)元營養(yǎng)/再生障礙和炎癥免疫反應(yīng)等。不孕癥女性更多的是一種焦慮和抑郁共存的情緒障礙狀態(tài)，是以上諸多因素共同作用的結(jié)果。

2 不孕癥患者圍術(shù)期麻醉方案

術(shù)前焦慮抑郁可能會引起患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動，產(chǎn)生術(shù)后痛覺過敏，延緩患者康復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。而研究[7]表明，術(shù)前焦慮程度越高，術(shù)后早期相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。

針對焦慮的不孕癥患者，圍術(shù)期麻醉用藥通常可選擇右美托咪定和苯二氮類。右美托咪定可通過作用于藍斑α2A受體，減少去甲腎上腺素的釋放，抑制交感神經(jīng)的活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，從而減少應(yīng)激激素皮質(zhì)酮的分泌，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，并可改善遠期的焦慮狀態(tài)[8]。陳金仙等[9]對擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者予以右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg行鼻內(nèi)噴霧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者均可顯著改善其焦慮狀況，且2 μg/kg的劑量作用更優(yōu)。苯二氮類藥物可與γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)上的苯二氮結(jié)合位點結(jié)合，從而增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA 對 GABAA 受體的作用，促進氯離子通道的打開及傳導(dǎo)，導(dǎo)致細胞膜超極化，降低神經(jīng)元興奮性，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等的作用[10]。目前，臨床上較常用的苯二氮類藥物有咪達唑侖和新型更為短效的瑞馬唑侖。預(yù)先給予咪達唑侖可預(yù)防應(yīng)激造成的基底外側(cè)杏仁核內(nèi)p-ERK2水平的升高，這可能是咪達唑侖的抗焦慮機制。安小虎等[11]研究表明，咪達唑侖有強化心理干預(yù)的效果，可顯著降低焦慮抑郁評分，有效改善不孕癥患者術(shù)前的心理健康狀況。

目前臨床上一些常用的麻醉藥物，如氯胺酮、丙泊酚、異氟烷、一氧化二氮、曲馬多和嗎啡等均被證明具有一定的抗抑郁效果。氯胺酮抗抑郁的機制十分復(fù)雜，包括大腦海馬內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的增加、抑郁癥相關(guān)神經(jīng)環(huán)路中α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體的激活和N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)的拮抗等。艾司氯胺酮是氯胺酮的S對映異構(gòu)體，同為NMDAR拮抗劑。Singh等[12]臨床研究顯示，靜脈輸注亞麻醉劑量的艾司氯胺酮40 min后，患者的抑郁癥狀顯著減輕，顯示出快速強大的抗抑郁作用。丙泊酚具有抑制NMDA受體的功能，這可能也是其抗抑郁的機制之一。Mickey等[13]對10例中重度抑郁癥患者的一項隨機對照雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會觸發(fā)快速持久的抗抑郁作用，類似于電休克療法，且副作用更少。Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷在慢性不可預(yù)見性動物應(yīng)激模型中具有快速的抗抑郁樣作用，其中BDNF-TrkB信號通路的激活在異氟烷的抗抑郁作用中起著重要作用。曲馬多是中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用與阻斷突觸前膜單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取及激活μ阿片受體有關(guān)，這與傳統(tǒng)抗抑郁藥通過抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)重吸收的作用機制相似。GABA受體激動劑可降低5-HT濃度，并可抑制嗎啡引起的DRN和NAc區(qū)的5-HT濃度的升高，提示嗎啡可能是通過阻斷GABA受體而增加5-HT的濃度及間接升高DRN區(qū)多巴胺的濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁的作用[15]。

3 不孕癥患者圍術(shù)期護理措施

目前，對不孕癥女性門診宮腔鏡檢查患者主要采用手術(shù)室整體護理，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護士根據(jù)患者的需求、心理和病情等，給手術(shù)患者提供最佳的護理，主要包括術(shù)前健康宣教、心理護理及同伴教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中相互配合及術(shù)后延續(xù)護理等措施。

3.1術(shù)前護理 醫(yī)護人員術(shù)前采用聊天的方式與患者進行溝通，了解病情、交代術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，并讓患者加入醫(yī)患交流群接受同伴教育。交流群中除了包括主要負責(zé)對專業(yè)問題進行解答的醫(yī)生護士外，還包括一些宮腔病變原因不同，但目前已成功治療并受孕的患者，讓其作為組長分享親身經(jīng)歷和傳授經(jīng)驗等。同伴教育是指將具有相同背景和相似經(jīng)歷的個體聚集在一起，通過建立一定的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為個體提供情感支持、評價支持和情緒支持的教育形式。由于醫(yī)護人員的短缺，缺乏充足的時間與患者進行溝通和教育，而隨著網(wǎng)絡(luò)的日益發(fā)展，新興的同伴教育可能是有益的。郭利潔等[16]結(jié)合微信平臺將同伴教育應(yīng)用于需要輔助生殖女性的研究發(fā)現(xiàn)，同伴教育可改善不孕癥女性對疾病的應(yīng)對方式，有助于患者更好地面對疾病。Kumakech等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，在同伴教育的干預(yù)下，實驗組患者社會精神方面的困擾減少，特別是抑郁、壓力、焦慮和憤怒的情緒顯著減少。組織患者和家屬共同參加術(shù)前科普小講堂，尤其要邀請配偶和比較關(guān)注患者生育問題的長輩，科普一些關(guān)于不孕癥女性需要接受的檢查和治療的過程及家屬需要配合的地方，并讓家屬了解家庭心理支持的重要性，給患者更多的心理和社會支持，滿足患者希望得到更多人理解和關(guān)心的愿望。

對預(yù)約宮腔鏡檢查的不孕癥患者進行心理測評，狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[18]是術(shù)前焦慮評估的金標(biāo)準(zhǔn)，包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮，每個部分20道題，完成問卷需10～20 min。國內(nèi)應(yīng)用較多的主要是焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)[19]和抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[20]評分，其分別有20個項目，按照癥狀出現(xiàn)頻度分級，得分越高表明焦慮或抑郁程度越高。或采用更為簡易的14項綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[21]，患者的配合度更高。對于其中評分較高的陽性患者需予以重點關(guān)注，加強術(shù)前心理疏導(dǎo)及術(shù)后延續(xù)性護理。

門診無痛宮腔鏡檢查的患者由于禁飲時間較長，且排隊區(qū)域人員較多，可以適當(dāng)予以口香糖和棒棒糖。有研究[22]顯示，在圍術(shù)期咀嚼口香糖可減輕患者術(shù)前焦慮，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以及改善術(shù)后腸梗阻等。另有研究[23]顯示，術(shù)前食用棒棒糖在一定程度上也可減輕患者術(shù)前的焦慮，術(shù)前給予單支棒棒糖不僅不會增加患者的殘余胃容積，還可減輕患者在等待手術(shù)期間因饑餓和低血糖所致的不適感，是一種較為安全的術(shù)前干預(yù)措施。

3.2術(shù)中護理 患者入室后采用綜合性保溫措施來減少低體溫帶來的應(yīng)激反應(yīng)，且利用柔和的光線和播放患者喜歡的輕音樂來減輕患者的焦慮及疼痛等負面情緒。研究[24]表明，紅光對褪黑素的抑制最弱，藍光對褪黑素的抑制最強。此外，強光可瞬時抑制褪黑素的合成，而弱光則需要持續(xù)一段時間。因此，柔和不含藍光的環(huán)境下可能會使患者褪黑素分泌增加，進而更易入睡，甚至可能減少麻醉藥的用量。麻醉誘導(dǎo)時，麻醉醫(yī)生與患者進行交談，引導(dǎo)患者想象使其感覺愉快和身心舒適的某特定事物，此時予以鎮(zhèn)靜藥(如丙泊酚等)使患者在睡眠后進入良好的夢境，從而最大限度地減少其身心傷害。吳靈潝?shù)萚25]對健康人群行丙泊酚麻醉的胃腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，麻醉清醒后，75.8%的受試者訴有欣快感，54.2%訴有美夢發(fā)生。術(shù)中根據(jù)外科醫(yī)生的具體操作，適當(dāng)追加麻醉藥來維持合適的麻醉深度，做好體溫保護，密切監(jiān)測出入量。術(shù)畢避免強烈刺激，轉(zhuǎn)入恢復(fù)室繼續(xù)給予一個溫暖、播放著輕音樂和光線柔和的環(huán)境讓患者平靜休息10 min后，再將其喚醒。當(dāng)患者意識和定向力恢復(fù)后，根據(jù)患者需求，可提供棒棒糖和口香糖或手機等。Darvall等[26]對全身麻醉后行腹腔鏡或乳腺手術(shù)的94例女性患者的研究表明，嚼口香糖治療術(shù)后惡心嘔吐并不遜于昂丹司瓊。

3.3術(shù)后護理 術(shù)后繼續(xù)采用延續(xù)性護理模式，尤其對于息肉切除和宮腔粘連分離等存在宮腔操作和治療的患者，在可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的1～2周進行密切隨訪，主要可通過電話隨訪了解患者陰道出血、體溫、腹痛及服藥情況，通過微信平臺定期推送科普文章和視頻指導(dǎo)患者如何觀察和判斷術(shù)后并發(fā)癥，并講解宮腔鏡術(shù)后注意事項。張麗燕等[27]將延續(xù)護理模式應(yīng)用在不孕癥合并宮腔粘連患者的宮腔鏡檢查術(shù)后，取得良好的臨床效果，觀察組患者的疾病認(rèn)知率、心理健康率、月經(jīng)恢復(fù)正常率和對醫(yī)護滿意率均顯著高于對照組。

4 不孕癥患者圍術(shù)期管理展望

盡管早在1977年美國學(xué)者恩格爾[28]就提出以“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”逐漸取代單純生物醫(yī)學(xué)模式，但到目前為止，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占統(tǒng)治地位的仍是生物醫(yī)學(xué)模式，實際工作中備受重視的是先進的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備，而忽視了患者首先是“人”。女性不孕癥患者由于長期經(jīng)歷各種無創(chuàng)及有創(chuàng)的檢查和治療，輔助生育的失敗經(jīng)歷和長期來自家庭及社會的壓力，常使其處于焦慮抑郁的狀態(tài)?；颊哂捎趯τ袆?chuàng)宮腔鏡檢查和宮腔操作的恐懼與擔(dān)憂，會對心理及內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生巨大影響。

雖然國內(nèi)外已有越來越多的學(xué)者開始關(guān)注不孕癥患者的心理狀態(tài)及術(shù)前焦慮抑郁情緒，但目前尚無統(tǒng)一完善的麻醉及護理方案。基于“以人為本”的理念，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者為中心, 充分理解患者，溝通引導(dǎo)和鼓勵患者，選擇合適的麻醉藥物，采用手術(shù)室整體護理模式，開展無痛宮腔鏡檢查，在很大程度上可使患者得到更多的關(guān)心和愛護，增加患者對治療的依從性，也可充分體現(xiàn)當(dāng)代的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

綜上所述，對不孕癥患者實施個體化的麻醉及手術(shù)室整體護理方案已顯示出了其獨特的應(yīng)用價值，但對該群體的心理護理尚處于起步階段。未來更早地識別焦慮抑郁的不孕癥患者，并在圍術(shù)期更早地給予藥物及心理干預(yù)，將成為手術(shù)室麻醉及護理工作的下一步研究目標(biāo)。