黃小媛 鐘美容

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院護理部,廣西 南寧 530011)

衰弱是介于健康與失能的中間狀態(tài)，是可預(yù)防且可逆的一種常見老年綜合征[1]。表現(xiàn)為活動度低下、疲乏、體質(zhì)量下降、握力不足等癥狀[2]。隨著人口老齡化進程加速，我國衰弱老年人呈上升趨勢，系統(tǒng)評價[3]顯示,我國老年衰弱患病率為12.2%～46.8%。衰弱可導(dǎo)致一系列不良健康結(jié)局，與正常老年人相比，衰弱老年人發(fā)生跌倒、骨折、住院、甚至死亡的風(fēng)險增加，嚴(yán)重?fù)p害老年人的生命質(zhì)量[2,4]。近年來，老年衰弱的識別與干預(yù)已成為老年護理領(lǐng)域研究關(guān)注的焦點問題。盡早篩查識別衰弱，及時積極進行干預(yù)，對預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量，減少家庭、社會負(fù)擔(dān)具有必要性和緊迫性。本研究旨在探討國內(nèi)外衰弱老年人生活質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施，以期為臨床提高衰弱老年人的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，促進健康老齡化。

1 衰弱老年人生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

生活質(zhì)量(quality of life)是一個范圍廣泛的概念，受到個人身體健康、心理狀態(tài)、獨立程度、社會關(guān)系及所處環(huán)境關(guān)系等多維度影響[5]。目前，對衰弱老年人生活質(zhì)量水平的評估，主要使用適用范圍較廣的普適性量表。在荷蘭學(xué)者Gobbens等[6]的橫斷面研究中，基于網(wǎng)絡(luò)問卷，運用蒂爾堡衰弱自評量表(tilburg frailty indicator,TFI)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量老年人量表(world health organization quality of life scale for the elderly,WHOQOL-OLD)對671名社區(qū)老年人調(diào)查顯示：老年人的生活質(zhì)量與身體、心理和社會衰弱相關(guān)，表現(xiàn)為情緒低落、缺乏身體活動和社交關(guān)系，尤其是情緒低落與老年人生活質(zhì)量各維度和總體生活質(zhì)量密切相關(guān)，如日?；顒幼灾餍浴⑸鐣⑴c度及親密關(guān)系等。Loanna 等[7]通過生存質(zhì)量測定量表簡表(quality of life-bref,QOL-BREF)、Tilburg衰弱量表對257例護理院老年人進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人群衰弱流行率較低，對自身生活質(zhì)量滿意度較高；進一步分析顯示，衰弱與生活質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人對自己的生活質(zhì)量滿意度更低。此外，老年人衰弱程度越高，其生活質(zhì)量水平越差[8-9]。 Ozturk等[10]采用健康相關(guān)生活質(zhì)量簡表(health-related quality of life short form,SF-36)量表的Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)對420例65歲及以上住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，非衰弱組、衰弱前期組和衰弱組的生活質(zhì)量水平存在顯著差異，其中衰弱組生活質(zhì)量得分最低，這與國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究結(jié)論相似[9,11]。相對于普適性量表，專用性量表具有更好的結(jié)構(gòu)效度和靈敏度，Anton等[12]采用Fried量表、SF-36、歐洲五維度生活質(zhì)量量表(europe quality of life questionnaire，EQ-5D)、SarQoL?問卷評估384名老年人的衰弱和生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SarQoL?問卷具有足夠的臨床特性，用于評估衰弱老年人生活質(zhì)量比普適性量表得到的數(shù)據(jù)更合適和具體。SarQoL?問卷是目前唯一針對衰弱患者生活質(zhì)量的專用評估工具，但在國內(nèi)外均未被廣泛應(yīng)用?？梢?，目前對衰弱、生活質(zhì)量的評估尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)、護理院、住院患者等由于衰弱發(fā)生率及程度的區(qū)別導(dǎo)致生活質(zhì)量水平存在差異，但總體來看，衰弱老年人的生活質(zhì)量水平偏低。提示我們對不同場所衰弱老年人進行多維評估，及時篩查、預(yù)防和干預(yù)衰弱，對提高老年人生活質(zhì)量意義重大。

2 衰弱老年人生活質(zhì)量主要影響因素

研究[7-9,11]顯示，衰弱老年人生活質(zhì)量水平明顯低于非衰弱老年人，主要影響因素表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1人口社會學(xué)因素 盧沛等[13]對養(yǎng)老機構(gòu)老年人調(diào)查研究顯示，文化程度、經(jīng)濟水平在很大程度上影響衰弱老年人的生活質(zhì)量，文化程度和經(jīng)濟收入較高的老年人生活質(zhì)量水平較高，這可能是經(jīng)濟狀況好、文化水平較高的老年人對疾病認(rèn)知及自我保健意識和行為較強，且能夠獲得相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的機會更大些。鐘懿珠[14]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人社會支持水平與生活質(zhì)量各維度呈正相關(guān)，可能是社會支持度越低的衰弱老年人容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙和抑郁癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量水平越差[15]。在汪晨晨等[16]對社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)老年人研究中顯示，高齡、女性、喪偶、獨居、體力活動低的衰弱老年人生活質(zhì)量偏低，提示我們對此類老年人應(yīng)給予更多的重視與關(guān)懷。

2.2心理因素 焦慮和抑郁作為衰弱老年人高發(fā)的負(fù)性情緒，極大影響著老年人的心理健康。有研究[17]發(fā)現(xiàn)衰弱老年人生活質(zhì)量與焦慮、抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)，有焦慮、抑郁癥狀組在生活質(zhì)量各維度評分顯著低于無焦慮、抑郁癥狀的衰弱老年人，其原因可能是焦慮、抑郁情緒使老年人過度關(guān)注、強化身體癥狀，導(dǎo)致病癥遷延反復(fù)，生活質(zhì)量下降，同時生活質(zhì)量的下降亦可加重負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)。此外，孤獨感是老年人群中常見的不良心理體驗，是影響衰弱的主要因素。胡雅等[18]對養(yǎng)老機構(gòu)老年人研究發(fā)現(xiàn)孤獨感與衰弱呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；同時，孤獨感又通過衰弱作為中介作用影響老年人的生活質(zhì)量，原因可能是孤獨感較高的老年人缺乏社交活動，社會參與度低而加重老年人衰弱癥狀。提示我們關(guān)注衰弱老年人的心理健康，積極采取措施進行心理疏導(dǎo)，對延緩衰弱提高生活質(zhì)量具有重要意義。

2.3生活方式 生活方式在很大程度上影響老年人的衰弱程度和生活質(zhì)量水平，增加不良事件的發(fā)生率。Vanessa等[19]對805名參與者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在過度吸煙、過度飲酒、久坐行為、身體活動水平低、不良飲食等不健康生活方式的老年人中衰弱程度更高；嚴(yán)重的衰弱降低了老年人軀體活動能力，增加了其跌倒、骨折的風(fēng)險，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。李軍歌等[20]運用生活方式量表(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-ⅡR)、FP及生活質(zhì)量量表(world health organization quality of life-bref,WHOQOL-BREF)調(diào)查研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人的生活方式和生活質(zhì)量是正相關(guān)關(guān)系，生活方式評分越高的老年人，其生活質(zhì)量越好。Takum等[21]對日本農(nóng)村地區(qū)3 769名65歲及以上老年人開展為期5年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人發(fā)生突發(fā)事件的比例為50.1%，農(nóng)業(yè)耕作、購物及智力活動等健康的生活方式可改善和預(yù)防老年人衰弱與相關(guān)不良健康事件，對提高生活質(zhì)量有積極作用。

2.4睡眠質(zhì)量 睡眠形態(tài)紊亂是老年人常見的健康問題，主要表現(xiàn)為失眠、入睡困難、早醒等。調(diào)查[22]顯示，社區(qū)衰弱老年人睡眠障礙發(fā)生率為38.5%。睡眠作為人體精力恢復(fù)的重要因素，睡眠狀況直接影響衰弱老年人的生活質(zhì)量水平。郝文婷等[23]采用FP、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)、EQ-5D對3 243名農(nóng)村地區(qū)老年人調(diào)查研究顯示，衰弱老年人睡眠質(zhì)量得分與生活質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)，表明衰弱老年人睡眠質(zhì)量得分越高，其生活質(zhì)量水平就越差。有研究[24-25]顯示，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人睡眠質(zhì)量更差，主要表現(xiàn)為睡眠形態(tài)紊亂，睡眠質(zhì)量差易使人產(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致機體疲勞、步態(tài)不穩(wěn)及活動減少等，導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降。

2.5疾病相關(guān)因素 共存疾病與多重用藥在很大程度上影響衰弱老年人的生活質(zhì)量水平。盧沛等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病種類與養(yǎng)老機構(gòu)老年人生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，可能是多種慢性病引起的身體代謝障礙、生理病理變化加重衰弱程度導(dǎo)致其生活質(zhì)量水平低。此外，研究[26-27]顯示，共存慢性病老年人多重用藥率高達38.1%～91.2%，多重用藥會增加老年人再入院、藥物不良反應(yīng)及跌倒等不良健康結(jié)局發(fā)生率，特別是衰弱且多重用藥的老年人比正常老年人面臨更多的健康問題，如住院時間延長13倍、出院后再次入院的風(fēng)險高出5倍，使其生活質(zhì)量大幅度降低。因此，應(yīng)加強對老年人慢性疾病和多重用藥的管理與衰弱的篩查和預(yù)防。

3 提高衰弱老年人生活質(zhì)量的干預(yù)措施

老年人常表現(xiàn)出不同程度的衰弱，及時篩查及干預(yù)對延緩衰弱有積極影響。目前，國內(nèi)外運用運動、營養(yǎng)、多學(xué)科協(xié)助等方式進行干預(yù)，可以預(yù)防及延緩衰弱，從而提高老年人生活質(zhì)量水平。

3.1運動干預(yù) 運動被認(rèn)為是預(yù)防和改善衰弱最重要的干預(yù)方式之一，適當(dāng)?shù)倪\動可以提高老年人自身抵抗疾病的免疫力，有效改善機體器官的功能，尤其骨骼肌、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)等疾病[28-29]。肌少癥國際臨床實踐指南(international clinical practice guidelines for sarcopenia ,ICSFR)[30]建議對老年衰弱患者進行多元化的運動干預(yù)，主要包括有氧運動、抗阻訓(xùn)練、平衡與柔韌性訓(xùn)練。Sahin等[31]對48名養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人進行抗阻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)40 min，每周3 d，連續(xù)8周；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練對衰弱老年人的生活質(zhì)量有積極影響，原因是抗阻力量訓(xùn)練可增加運動能力和肌肉力量、提高身體機能和日?；顒有袨椋纳埔钟艏捌诎Y狀。范子哲[32]對社區(qū)衰弱老年人進行個性化的運動康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，可減輕身體胃腸道、呼吸及心腦血管等系統(tǒng)的不適癥狀，有效改善了老年人的軀體功能；同時，還可促進老年人之間的交流和社會參與度，緩解了焦慮和抑郁等負(fù)性心理，提高了衰弱老年人的生活質(zhì)量，這與Francisco等[33]研究結(jié)果相似。可見，運動干預(yù)不僅有助于減少老年人多重用藥，避免藥物不良反應(yīng)，還減輕了家庭醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；但目前，針對于衰弱老年人運動的方式、時間、強度尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未來仍需進一步探索。

3.2營養(yǎng)干預(yù) 有研究[34]指出，營養(yǎng)失調(diào)是老年衰弱最重要的危險因素之一，營養(yǎng)攝入越低，衰弱評分越高，充足的蛋白質(zhì)和能量及特定的微量元素攝入可以改善老年人體能和衰弱狀態(tài)，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。 Kim等[35]對韓國社區(qū)老年人橫斷面調(diào)查和隊列研究發(fā)現(xiàn)合適且充足的維生素D補充是老年人的潛在保護因素，可預(yù)防和延緩衰弱進程，減少跌倒和骨折的發(fā)生。Lin等[36]對中國北京4所醫(yī)院門診的衰弱老年人每天給予口服乳清蛋白補充劑，連續(xù)干預(yù)12周；結(jié)果發(fā)現(xiàn)握力、步行速度和站立時間均有改善，乳清蛋白補充有效改善了衰弱患者的肌肉功能和日?；顒幽芰?，提高了生活質(zhì)量水平。此外，一項系統(tǒng)評價[37]顯示，單純的營養(yǎng)補充對衰弱老年人的效果微弱，但該系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量偏低，得出的結(jié)論可能存在偏倚，未來仍需進行高質(zhì)量的隨機對照研究進一步驗證。

3.3中醫(yī)技術(shù)干預(yù) 八段錦具有調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形的作用，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的興奮水平,減輕大腦疲勞和不良情緒的刺激；簡式太極拳的“剛?cè)峤Y(jié)合”可以延緩肌力下降速度，改善睡眠質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)老年人衰弱狀況[38-39]。侯曉琳[39]將八段錦用于干預(yù)養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人，每周干預(yù)≥5次,每次35～45 min,干預(yù)12周后能夠有效減輕老年人的衰弱癥狀、增強軀體活動能力、化解抑郁情緒、改善其認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。戈玉杰等[38]運用簡式太極拳作用于社區(qū)衰弱前期老年人，干預(yù)2個月后，除情感職能外，干預(yù)前后SF-36各維度評分與總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明簡式太極拳能調(diào)理身體氣機，提高生理及心理平衡能力，改善衰弱，提高生活質(zhì)量水平。另外，Clara等[40]探討中醫(yī)指導(dǎo)穴位按摩干預(yù)對社區(qū)衰弱老年人生活質(zhì)量的影響，干預(yù)組采用穴位按摩法，每周4次，每次15 min，連續(xù)12周后，再評估衰弱指數(shù)、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量評分的效果優(yōu)于對照組，且該方法操作簡單、可推廣使用。

3.4延續(xù)性干預(yù) 隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的快速發(fā)展和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“醫(yī)院-居家”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對衰弱老年人長期治療的延續(xù)性及生活質(zhì)量有積極影響。ICSFR發(fā)布的指南[41]中建議對衰弱老年人的最佳管理模式需要多學(xué)科團隊合作。王帥等[42]利用新型老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)干預(yù)平臺，為住院衰弱老年人制定個體化多學(xué)科綜合干預(yù)方案并利用微信公眾號及醫(yī)院網(wǎng)站對患者進行管理和隨訪；結(jié)果顯示，該方式有效改善了衰弱老年人的營養(yǎng)狀況、提高步速、活動能力及逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，干預(yù)組生活質(zhì)量水平明顯高于對照組(P<0.05)，同時，網(wǎng)絡(luò)平臺的使用降低了就醫(yī)成本，保證院外干預(yù)的延續(xù)性，這與國外研究[43-44]結(jié)論一致。在鄧輝等[45]的研究中，運用“社區(qū)篩查參與、醫(yī)院評估干預(yù)、家庭隨訪監(jiān)控”三位一體的互動管理模式對社區(qū)衰弱老年人進行多學(xué)科管理干預(yù)，該模式可有效維持老年人的獨立功能、促進社會參與度、引導(dǎo)老年人規(guī)范用藥，形成良好的生活方式，明顯降低老年人的衰弱程度，提高其生存質(zhì)量。目前，我國延續(xù)性干預(yù)在衰弱老年人中的研究較少，相關(guān)的護理模式不夠完善，仍需要進一步探索。

綜上所述，目前我國老年人衰弱患病率較高且其生活質(zhì)量水平偏低。國外對衰弱老年人生活質(zhì)量的相關(guān)研究較為廣泛，其中在運動、營養(yǎng)及多學(xué)科干預(yù)研究較深入，我國對衰弱老年人生活質(zhì)量的相關(guān)研究還處于起步階段，干預(yù)性研究較少，國外的干預(yù)性研究可為我國研究者提供參考和啟發(fā)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及早識別及預(yù)防衰弱,根據(jù)其衰弱程度，探討適合我國國情的有效干預(yù)方式，延緩衰弱進程，對于減少老年人不良健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量及減少家庭社會負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。