張義靜 孫麗 鄒蓉蓉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

吸入治療是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，它具有用藥量少、起效迅速和全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點[1]。而吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid, ICS)因其局部抗炎作用強(qiáng)和起效快等優(yōu)勢，成為控制氣道慢性炎癥的主要藥物，在臨床上得到廣泛、大劑量與長療程的應(yīng)用[2]。但高劑量長期使用ICS的局部不良反應(yīng)較為多見，常引起患者口腔酸堿度變化，導(dǎo)致口腔真菌感染等并發(fā)癥[1，3-4]。口腔真菌感染不僅影響患者生活質(zhì)量和吸入治療的依從性，若治療不及時，病原菌甚至?xí)M(jìn)入下呼吸道而造成肺部真菌感染，從而延長住院時間，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。加強(qiáng)ICS患者的口腔管理，減少口腔真菌感染的發(fā)生，是呼吸科護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是評價臨床護(hù)理活動和質(zhì)量的一種量化測量工具，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容[8]，其主要包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3個方面[9]。近年來，護(hù)理敏感指標(biāo)?？苹厔萑遮吤黠@，建立科學(xué)、靈敏和實用的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，是促進(jìn)專科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵[10]。我科自2016年開始構(gòu)建專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，2019年新增一項重要結(jié)局指標(biāo)―ICS患者口腔真菌感染率，通過對該項指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、分析和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，制定并實施針對該類患者的口腔管理方案，在降低我科ICS患者口腔真菌感染率中取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月-2020年12月在我院呼吸內(nèi)科使用ICS的患者1 523例，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核(審批號：2019ZDSYLL112-P01)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)使用ICS患者。(3)意識清楚且語言交流無障礙，能配合完成漱口。(4)知情同意并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時口腔黏膜不完整或合并口腔真菌感染者；免疫力極其低下及靜脈或口服抗真菌藥物者。根據(jù)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施實施時間，將2019年1-12月患者分為對照組(774例)，2020年1-12月患者分為觀察組(749例)，對照組采用清水漱口等常規(guī)口腔護(hù)理措施，觀察組患者采用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后的口腔管理方案。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 患者接受健康教育和常規(guī)口腔護(hù)理方案，包括口腔評估和觀察、藥物知識指導(dǎo)與清水漱口等。

1.2.2觀察組 患者接受針對?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，方法如下。

1.2.2.1確定?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) 2018年6-12月通過大量文獻(xiàn)回顧[3-4,8-10,12-15]和2輪專家函詢，經(jīng)過半年的調(diào)查、試點和評價，于2019年1月正式確定該項護(hù)理敏感指標(biāo)，內(nèi)容包括(1)指標(biāo)名稱：ICS患者口腔真菌感染率(%)。(2)指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。(3)對象選擇：所有使用ICS的住院患者。(4)計算公式：每月使用ICS患者中口腔真菌感染例次數(shù)/每月使用ICS患者總?cè)藬?shù)×100%；閾值：≤2%。(5)改善標(biāo)準(zhǔn)：比率下降。說明：口腔真菌感染患者例數(shù)是指在統(tǒng)計周期內(nèi)所監(jiān)測患者發(fā)生口腔真菌感染例數(shù)的總和，以口腔潰瘍面或白斑局部分泌物真菌培養(yǎng)結(jié)果為確診依據(jù)。使用ICS患者總?cè)藬?shù)是指統(tǒng)計周期內(nèi)原有使用ICS患者人數(shù)和新增使用ICS的人數(shù)。

1.2.2.2指標(biāo)的培訓(xùn)與實施 首先對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括指標(biāo)的定義、閾值、計算公式及數(shù)據(jù)收集方法。收集指標(biāo)分母數(shù)據(jù)：責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)測使用ICS患者情況，并填寫《使用ICS患者日志》。收集指標(biāo)分子數(shù)據(jù)：患者每日用藥前，責(zé)任護(hù)士查看患者口腔是否有白斑等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)有破潰和白斑等異常，遵醫(yī)囑采集局部分泌物進(jìn)行真菌培養(yǎng)，確診后填寫“使用ICS患者口腔真菌感染病例登記表”，詳細(xì)填寫患者一般資料、診斷、治療、合并用藥以及口腔情況。責(zé)任組長和護(hù)士長每日檢查責(zé)任護(hù)士日志填寫是否準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并反饋。夜班護(hù)士每日00∶00統(tǒng)計全病區(qū)指標(biāo)的分子和分母總數(shù)，護(hù)理質(zhì)量小組組長每月匯總并計算使用ICS患者口腔真菌感染率。對超過閾值的情況召開護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)討論會，分析原因并討論改進(jìn)措施。

1.2.2.3指標(biāo)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) (1)發(fā)現(xiàn)問題：2019年1-12月監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，使用ICS患者總?cè)藬?shù)774人，發(fā)生口腔真菌感染患者15例，全年口腔真菌感染率1.94%，其中有5個月份的感染率超過閾值范圍(≤2%)。2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況，見表2。(2)原因分析：科室護(hù)理質(zhì)量小組運(yùn)用“PDCA循環(huán)原理”開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，分別對5次超過閾值的情況進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，討論原因和整改措施，并對15例口腔真菌感染患者進(jìn)行真因分析，總結(jié)發(fā)生口腔真菌感染的主要原因，如患者合并其他口腔真菌感染的高危因素、護(hù)士未能識別高?；颊?、未給予高?；颊邔?yīng)的預(yù)防措施、協(xié)助患者漱口和測量口腔PH值等護(hù)理操作不規(guī)范及部分護(hù)士對漱口流程和口腔真菌感染預(yù)防措施不熟悉。(3)改進(jìn)措施：針對以上原因，在循證的基礎(chǔ)上陸續(xù)制定和修訂相關(guān)流程，規(guī)范6項，并于2019年12月構(gòu)建“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔管理方案”，內(nèi)容包括：1)患者評估：首次用藥前評估患者一般情況，包含性別、年齡、診斷、ICS名稱與口腔粘膜情況等。2)高危因素識別與預(yù)防：每日用藥前，責(zé)任護(hù)士查看患者口腔情況和測量口腔pH值，評估7項高危因素(使用廣譜抗生素、全身應(yīng)用ICS、使用無創(chuàng)通氣、年齡>85歲、義齒、惡性腫瘤和糖尿病[3,14-17])，當(dāng)患者口腔pH值≤6或合并以上2項高危因素時被列為高?；颊?，高?；颊哂枰?.5%碳酸氫鈉溶液漱口[14-15,18-19]。3)標(biāo)準(zhǔn)化流程：漱口流程[14,20]：協(xié)助患者含漱口液10～15 mL，頭后仰，漱口液在咽喉部停留約10 s，在口腔停留30 s，鼓動兩頰，讓漱口液與黏膜充分接觸后吐出，連續(xù)含漱3遍?？谇籶H值測量流程[20-21]：測量前協(xié)助患者清水漱口，將pH試紙片貼于患者舌面正中及舌下兩側(cè)根部5～10 s直至滲濕，口腔黏膜干燥者，測量前囑患者做咀嚼動作30 s以增加唾液的分泌，試紙取出后5 s內(nèi)比色，最長不超過1 min。(4)改進(jìn)措施的落實：為保證方案的準(zhǔn)確實施，首先對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并基于方案建立“吸入糖皮質(zhì)患者口腔真菌感染預(yù)防要點核查表”，責(zé)任護(hù)士每日按核查表準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險評估并簽名。核查表的設(shè)計和應(yīng)用，保證了評估、判斷和干預(yù)措施實施的準(zhǔn)確性。同時，管理人員可通過核查表進(jìn)一步追蹤方案落實情況并持續(xù)改進(jìn)。吸入糖皮質(zhì)患者口腔真菌感染預(yù)防要點核查表，見表3(掃二維碼可見)。

表2 2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者口腔真菌感染率。感染率=感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2組患者口腔真菌感染率比較 見表4。

表4 2組患者口腔真菌感染率比較

3 討論

3.1護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)合理且易于實施，為專科護(hù)理質(zhì)量管理和評價提供了客觀依據(jù) 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是一種數(shù)據(jù)化的護(hù)理質(zhì)量管理評價模式，構(gòu)建基于?？铺厣淖o(hù)理敏感指標(biāo)，能及時發(fā)現(xiàn)影響患者結(jié)局的問題，有效的促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[10]。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)在實際中易獲得，且具有高度特異性，能定量評價護(hù)理服務(wù)過程和結(jié)局[22-23]。本研究構(gòu)建的?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)―“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔真菌感染率”屬于臨床結(jié)局指標(biāo)，與患者健康息息相關(guān)。指標(biāo)構(gòu)建中對定義、計算公式、分子和分母的數(shù)據(jù)收集方法都做了明確界定，保障了護(hù)理敏感指標(biāo)科學(xué)性、易測性和可操作性強(qiáng)等特點，易于在臨床推廣。并且指標(biāo)數(shù)據(jù)可通過病歷系統(tǒng)進(jìn)行溯源，為呼吸內(nèi)科使用ICS患者口腔管理質(zhì)量評價提供了客觀的依據(jù)。

3.2通過指標(biāo)的監(jiān)測和質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)了臨床對使用ICS患者口腔的規(guī)范化管理 呼吸內(nèi)科是院內(nèi)感染的高發(fā)科室之一，除細(xì)菌感染外，真菌是導(dǎo)致住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素，其中ICS患者口腔真菌感染率較高[24-25]。但臨床上護(hù)士對該類患者口腔的觀察和護(hù)理不到位，往往在患者出現(xiàn)明顯的口腔真菌感染癥狀時才會給予干預(yù)。本研究以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測為導(dǎo)向，基于循證和真因分析構(gòu)建針對此類患者的口腔管理方案，方案針對性強(qiáng)，以預(yù)防為主，有較強(qiáng)的指引性，引導(dǎo)護(hù)士每日對ICS患者進(jìn)行評估與識別，及早發(fā)現(xiàn)口腔問題，并對高危患者采取預(yù)見性干預(yù)措施，從而避免口腔并發(fā)癥對患者造成的傷害。方案執(zhí)行過程中涉及到測量口腔pH值和漱口2項操作，由于這2項操作比較簡單，大部分科室沒有制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，而本研究在真因分析中發(fā)現(xiàn)，操作中一些細(xì)節(jié)問題會導(dǎo)致口腔pH值測量誤差，而漱口方式和時間的不準(zhǔn)確也會影響干預(yù)措施的有效落實。因此，方案最后又對口腔pH值測量和漱口流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，以上各項措施均促進(jìn)了臨床對該類患者口腔的規(guī)范化管理。

3.3基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率 表4結(jié)果顯示：觀察組口腔真菌感染率(0.27%)顯著低于對照組(1.94%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率，減少住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因為：過程管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，本研究在對監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、分析、整改和反饋過程中，除了建立口腔管理方案外，還制定了針對方案中口腔真菌感染預(yù)防要點的核查表。科室質(zhì)量管理小組通過對核查表的追蹤，督促護(hù)士每日規(guī)范執(zhí)行方案。使質(zhì)量管理工作從之前對結(jié)果的質(zhì)控轉(zhuǎn)換為對過程的質(zhì)控，通過對過程的管理來影響結(jié)果，從而預(yù)防負(fù)性結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，將“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔真菌感染率”作為?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，通過對指標(biāo)的監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可以提高護(hù)士口腔管理意識，及時發(fā)現(xiàn)口腔管理過程中的問題，促進(jìn)口腔規(guī)范化管理，有效降低患者口腔真菌感染率，改善患者結(jié)局，提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，值得臨床推廣。本研究的不足之處在于數(shù)據(jù)只來源于單個科室，未進(jìn)行多中心和大樣本的研究，可能存在區(qū)域性的影響，有待進(jìn)一步對該方案進(jìn)行多中心的推廣和效果觀察。