傅亮 蘇偉 張玉俠 葉向紅 李明 沈軍 郭琪 葉麗萍 賀宇紅 陳晨

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院，浙江 金華 321000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031；4.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100；5.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030；6.上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435)

循證實(shí)踐(evidence-based practice，EBP)能力是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。目前，學(xué)者們對EBP能力給出了不同的定義。一般來說，循證實(shí)踐能力來自于通用的關(guān)鍵的循證實(shí)踐原則和步驟[1]。Natasha Laibhen-Parkes[2]認(rèn)為，EBP能力是在照顧特定患者、群體或社區(qū)的情境下，為獲取、評估、應(yīng)用和評價多種來源知識而提出臨床相關(guān)問題的能力。Ruzafa-Martinez等[3]將EBP能力定義為在一定情境下開展EBP時選擇和使用知識、技能和態(tài)度的綜合能力。在護(hù)理領(lǐng)域，國內(nèi)學(xué)者王旖磊等[4]將循證護(hù)理能力定義為護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動過程中，為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合。護(hù)士的EBP能力是更好地實(shí)施循證護(hù)理的前提條件之一[5]。因此，了解和提升護(hù)士的循證實(shí)踐能力具有重要意義。

隨著循證護(hù)理在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的普及，近年來，護(hù)理領(lǐng)域EBP能力的研究對象逐漸由在校護(hù)生轉(zhuǎn)到臨床護(hù)士。2014年，美國學(xué)者M(jìn)elnyk等[5]通過Delphi法形成了執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士普適的13項(xiàng)EBP能力，以及高級執(zhí)業(yè)護(hù)士額外的11項(xiàng)EBP能力。隨后，芬蘭、歐洲及中國等[1,6-7]國家的學(xué)者相繼確定了與其國情相適應(yīng)的護(hù)士EBP能力。目前，國內(nèi)外有關(guān)護(hù)士EBP能力的研究尚在起步階段，并以了解護(hù)士EBP能力現(xiàn)狀為主。Melnyk等[8]研究表明，護(hù)士還不能勝任上述的24項(xiàng)EBP能力。國內(nèi)相關(guān)研究[9]結(jié)果也提示，我國護(hù)士EBP能力并不十分理想。然而，現(xiàn)有護(hù)士EBP能力現(xiàn)狀的描述方法幾乎都是傳統(tǒng)的構(gòu)成比和均數(shù)。潛在剖面分析(latent profile analysis，LPA)是一種分類潛在變量的建模方法，側(cè)重于根據(jù)一組特定的變量在總體中識別潛在的亞種群[10]。由此可知，LPA能識別具有不同個人和/或環(huán)境屬性特征的類別或群組。因此，本研究旨在基于循證護(hù)理能力評定量表4個維度，應(yīng)用Mplus進(jìn)行LPA，聚類護(hù)士不同維度特征的EBP能力，探討不同剖面護(hù)士在循證護(hù)理能力上的差異，并識別不同剖面護(hù)士循證實(shí)踐能力的影響因素，為今后開展面向護(hù)士的EBP能力教育培訓(xùn)提供現(xiàn)實(shí)參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用分層整群抽樣方法，于2018年8月11日-11月3日招募上海市3家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院和6家一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的1 036名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)執(zhí)業(yè)護(hù)士。(2)正式參加工作。(3)在公立醫(yī)院工作。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)進(jìn)修護(hù)士。采用估計(jì)總體均數(shù)時所需樣本大小的計(jì)算公式[11]，取估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差為16.77[12]，最大相對誤差為3，置信水平為95%，得出需要樣本量為121例，考慮到20%的廢卷率，計(jì)算得每級醫(yī)院至少需要護(hù)士146名。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)院名稱、工作年限、職稱、職務(wù)、接受過循證護(hù)理相關(guān)的教育培訓(xùn)和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度。

1.2.1.2循證護(hù)理能力評定量表(evidence-based nursing competency rating scale，EBNCRS) 該量表由王旖磊等[13]于2017年制訂，是一個由23個條目組成的用于評價護(hù)士EBP能力的工具，包括證據(jù)檢索及評鑒能力(條目1～7)、證據(jù)整合能力(條目8～12)、證據(jù)傳播能力(條目13～15)和證據(jù)評估及應(yīng)用能力(條目16～23)4個維度。該量表采用likert 5級評分法，分別以“不清楚=0 分”“完全不符合=1 分”“基本不符合=2 分”“基本符合=3 分”“完全符合=4 分”計(jì)分，總得分范圍為0～92分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.951，折半信度0.965，重測信度0.900；評定者間一致性系數(shù)為0.702，量表水平內(nèi)容效度為0.987。

1.2.2調(diào)查方法 研究者聯(lián)系參與醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，向其解釋當(dāng)前研究，并獲得許可和支持后，通過專業(yè)在線調(diào)查平臺問卷星(https://www.wjx.cn/)向符合條件的護(hù)士發(fā)放問卷。每個條目都被設(shè)置為強(qiáng)制性填寫條目，該平臺在護(hù)士在線提交問卷時自動收集數(shù)據(jù)。調(diào)查結(jié)束后，由2名研究者從網(wǎng)上調(diào)查平臺下載數(shù)據(jù)后，獨(dú)立審核，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示。使用Mplus 8.3軟件進(jìn)行護(hù)士循證實(shí)踐能力的潛在剖面分析。本研究以EBNCRS4個維度得分為研究變量，為便于不同維度之間的比較，采用標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算4個維度總分。標(biāo)準(zhǔn)化得分=原始得分/條目數(shù)。潛在剖面數(shù)目從1開始依次增加，最佳模型選擇基于模型評價和模型比較2方面。模型評價包括：(1)對數(shù)似然值(log-likelihood，LL)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦m配性，結(jié)果越大越好。(2)赤池信息準(zhǔn)則(akaike information criterion，AIC)和貝葉斯信息準(zhǔn)則(bayesian information criterion，BIC)作為信息評價指標(biāo)，AIC和BIC越小表示模型擬合越好。(3)熵(Entropy)評價分類準(zhǔn)確性，取值為0～1，值越大表明分類越精確。模型比較包括：(1)Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(yàn)(lo-mendell-rubin likelihood ratio test，LMR-LRT)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(bootstrapped likelihood ratio test，BLRT)，P(0.05表示該模型較上一模型擬合有顯著改善。此外，最佳模型一般考慮最小剖面的樣本至少占樣本總量的5%。應(yīng)用SPSS 26.0軟件，將“完全符合”和“基本符合”的構(gòu)成比與“基本不符合”“完全不符合”和“不清楚”的構(gòu)成比分別進(jìn)行合并，采用χ2檢驗(yàn)分析不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，篩選不同剖面護(hù)士EBP能力的潛在影響因素。最后，通過二分類logistic回歸分析(向前逐步回歸法)確定不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般情況 本次調(diào)查共招募1 036名公立醫(yī)院護(hù)士，其中女性1 031名(99.5%)，≤30歲544名(52.5%)，大專或本科及以下學(xué)歷1 029名(99.3%)，在婚630名(60.8%)，一級或二級醫(yī)院560名(54.1%)，工作年限≥6年679名(65.5%)，初級及以下職稱709名(68.4%)，非護(hù)士長(副)及以上護(hù)士938名(90.5%)。其中732名(70.7%)護(hù)士接受過循證護(hù)理教育培訓(xùn)，782名(75.5%)護(hù)士對循證護(hù)理有一定了解。

2.2護(hù)士EBP能力的潛在剖面分析 本研究共進(jìn)行了1～6個LPA，每次LPA擬合指數(shù)，見表1。模型2具有最高的LL；AIC和BIC隨著潛在剖面數(shù)量增加而逐漸減?。桓髂Ｐ偷腅ntropy較為相近，且都>0.900。模型2的LMR-LRT和BLRT的P值均<0.05，但模型3的LMR-LRT的P值>0.05。另外，從模型4開始，存在剖面比例<5%的剖面。因此，綜合考慮模型2為最佳潛在剖面模型。表2中呈現(xiàn)了2個剖面的平均歸屬概率，潛在剖面1的正確分類概率為95.3%，潛在剖面2的正確分類概率為98.3%，表明本次LPA的結(jié)果較為可靠。

表1 護(hù)士EBP能力LPA擬合指數(shù)(n=1 036)

表2 護(hù)士EBP能力不同剖面的平均歸屬概率(n=1 036，百分率，%)

2.3護(hù)士EBP能力剖面特征分析 剖面1的護(hù)士在證據(jù)檢索及評鑒能力、證據(jù)整合能力、證據(jù)傳播能力和證據(jù)評估及應(yīng)用能力4個維度上的得分均相對較高，因此，將這部分患者命名為“高EBP能力組”，共206名，占總體的20.3%；剖面2的護(hù)士在循證護(hù)理能力評定量表4個維度上的得分均相對較低，因此，將這些患者命名為“低EBP能力組”，共830名，占總體的79.7%。高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力維度的得分低于其它3個維度，而低EBP能力組護(hù)士的得分情況正好與之相反。見圖1。

圖1 護(hù)士EBP能力潛在剖面分析的得分均值

2.4不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異 在條目1～條目18及條目23上，高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比均顯著高于低EBP能力組(P<0.05)。但在條目19～條目22上，2組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異(n=1 036)

續(xù)表3 不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異(n=1 036)

2.5不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素分析 單因素分析結(jié)果表明：不同剖面護(hù)士EBP能力的潛在影響因素包括學(xué)歷、醫(yī)院等級、循證護(hù)理相關(guān)的教育培訓(xùn)和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度(P<0.05)。見表4。二分類logistic回歸分析結(jié)果表明：不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素為學(xué)歷和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度。碩士及以上學(xué)歷護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險比大專/本科及以下護(hù)士低78.1%[OR=0.219，95%CI(0.048～0.987)]。對循證護(hù)理相關(guān)知識有一定程度了解的護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險比大專/本科及以下護(hù)士低59.2%[OR=0.408，95%CI(0.264～0.629)]。見表5。

表4 不同剖面護(hù)士EBP能力的單因素分析[n=1 036,人(百分率，%)]

表5 不同剖面護(hù)士EBP能力的二分類logistic回歸分析(n=1 036)

3 討論

3.1公立醫(yī)院護(hù)士EBP能力的LPA LPA能夠識別具有不同個人和/或環(huán)境屬性特征的類別或群組，有助于發(fā)掘不同護(hù)士EBP能力特征。目前，LPA在癥狀研究領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛[14-15]，而在EBP研究領(lǐng)域的報(bào)道較為少見。本研究LPA結(jié)果表明，公立醫(yī)院護(hù)士的EBP能力可分為高EBP能力組和低EBP能力組2個剖面。低EBP能力組護(hù)士在所有參與研究護(hù)士中的比例約為4/5，提示大部分臨床護(hù)士的EBP能力有待進(jìn)一步提升。Melnyk等[8]研究顯示，護(hù)士尚不能完全勝任必要的EBP能力；Alqahtani等[16]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士愿意參與EBP，但還需要提高其知識和技能；Belowska等[17]研究顯示，盡管護(hù)士對EBP的益處有較高的信念，但其認(rèn)知相對較低；蔣云等[9]研究結(jié)果表明，護(hù)士EBP能力整體水平有待提高。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似，且通過LPA進(jìn)一步識別出了高、低EBP能力組護(hù)士的比例。本研究中，低EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力高于其它3個維度的能力，提示臨床護(hù)士作為證據(jù)使用者更適合開展證據(jù)評估及應(yīng)用[18]。然而，高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力卻低于其它3個維度的能力。高EBP能力組護(hù)士一般是接受過循證護(hù)理教育培訓(xùn)的高學(xué)歷年輕護(hù)士，對循證護(hù)理有較好的了解[8,19]，甚至主持或參與過相關(guān)的循證護(hù)理實(shí)踐。因此，其更能理解證據(jù)評估及應(yīng)用在臨床實(shí)踐中的難度，從而保守報(bào)告自己在該維度的能力水平。高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合” 構(gòu)成比前3位的條目為條目13～條目15，均屬于證據(jù)傳播能力維度，并顯著高于低EBP能力組。但在條目19～條目22上，2組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比較低，并且2組護(hù)士之間比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上，傳統(tǒng)的循證護(hù)理教育培訓(xùn)以課堂講授為主，學(xué)員自身并沒有真正在臨床中開展EBP，而主要是提升護(hù)士證據(jù)檢索及評鑒和證據(jù)整合能力，因?yàn)檫@些能力的實(shí)踐操作可以在課堂電腦上完成。但評估及應(yīng)用能力一般只能通過在臨床一線開展EBP項(xiàng)目才能較好掌握，如復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院開展的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目[20]。

3.2不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素 探討不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素，有助于通過護(hù)士的一般情況預(yù)測其可能將會歸屬于高EBP能力組或低EBP能力組，以更好地提供循證護(hù)理教育培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示：學(xué)歷和對循證護(hù)理了解程度是護(hù)士EBP能力高低的影響因素，提示學(xué)歷較高及對循證護(hù)理相關(guān)知識有一定程度了解的護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險更低。目前，尚無研究通過LPA或潛在類別分析獲得不同EBP能力的類別或群組，繼而進(jìn)行相關(guān)影響因素分析的研究報(bào)道。但值得一提的是，基于描述性分析并探討護(hù)士EBP能力影響因素的研究正在逐漸增多。Melnyk等[8]研究發(fā)現(xiàn)，年輕護(hù)士和學(xué)歷較高護(hù)士的EBP能力較高，并且EBP能力與循證實(shí)踐信念、指導(dǎo)、知識和文化都呈中度正相關(guān)。Ramos-Morcillo等[20]研究結(jié)果表明，護(hù)士EBP能力的影響因素包括文獻(xiàn)閱讀數(shù)量、EBP培訓(xùn)、碩士學(xué)位、博士學(xué)位、最佳實(shí)踐重點(diǎn)組織、護(hù)理學(xué)生輔導(dǎo)和臨床護(hù)理專家學(xué)位等。Tomotaki等[21]研究結(jié)果顯示，EBP能力相關(guān)因素包括繼續(xù)教育中的護(hù)理研究經(jīng)驗(yàn)、EBP教育、高級執(zhí)業(yè)認(rèn)證以及多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。楊紅艷等[22]研究結(jié)果表明，教育水平、職務(wù)及EBP知識技能是護(hù)士循證護(hù)理能力的影響因素。本研究結(jié)果與上述研究類似，而循證護(hù)理教育培訓(xùn)可能是通過循證護(hù)理了解程度而影響了護(hù)士EBP能力。本研究前期基于描述性分析進(jìn)而探討影響因素的研究中，護(hù)士年齡和醫(yī)院等級被識別為護(hù)士循證實(shí)踐能力的影響因素。該結(jié)果與上述其它研究發(fā)現(xiàn)類似，但與本次基于LPA繼而探討影響因素的結(jié)果稍有不同，提示LPA有助于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)描述性分析中沒有覆蓋的不同群組特征。

綜上所述，本研究應(yīng)用Mplus進(jìn)行LPA，將公立醫(yī)院護(hù)士的EBP能力分為高EBP能力組和低EBP能力組2個剖面。高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力低于其它3個維度，而低EBP能力組護(hù)士的情況正好與之相反。此外，條目19～條目23，高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比顯著高于低EBP能力組。不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素包括學(xué)歷和對循證護(hù)理相關(guān)知識了解程度。因此，大部分護(hù)士在EBP能力各方面都有待進(jìn)一步提升。低EBP能力組護(hù)士應(yīng)更多普及循證護(hù)理的概念和方法，促使其學(xué)會檢索證據(jù)和解讀證據(jù)，而高EBP能力組護(hù)士則應(yīng)給予其更多的機(jī)會開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，成為循證護(hù)理倡導(dǎo)者和證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目促進(jìn)者。