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        公立醫(yī)院不同特征護(hù)士循證實(shí)踐能力的潛在剖面分析

        2022-06-09 03:54:14傅亮蘇偉張玉俠葉向紅李明沈軍郭琪葉麗萍賀宇紅陳晨
        護(hù)士進(jìn)修雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:能力模型護(hù)理

        傅亮 蘇偉 張玉俠 葉向紅 李明 沈軍 郭琪 葉麗萍 賀宇紅 陳晨

        (1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院,浙江 金華 321000;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海 200032;3.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院,上海 200031;4.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院,上海 201100;5.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200030;6.上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200435)

        循證實(shí)踐(evidence-based practice,EBP)能力是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。目前,學(xué)者們對EBP能力給出了不同的定義。一般來說,循證實(shí)踐能力來自于通用的關(guān)鍵的循證實(shí)踐原則和步驟[1]。Natasha Laibhen-Parkes[2]認(rèn)為,EBP能力是在照顧特定患者、群體或社區(qū)的情境下,為獲取、評估、應(yīng)用和評價多種來源知識而提出臨床相關(guān)問題的能力。Ruzafa-Martinez等[3]將EBP能力定義為在一定情境下開展EBP時選擇和使用知識、技能和態(tài)度的綜合能力。在護(hù)理領(lǐng)域,國內(nèi)學(xué)者王旖磊等[4]將循證護(hù)理能力定義為護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動過程中,為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合。護(hù)士的EBP能力是更好地實(shí)施循證護(hù)理的前提條件之一[5]。因此,了解和提升護(hù)士的循證實(shí)踐能力具有重要意義。

        隨著循證護(hù)理在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的普及,近年來,護(hù)理領(lǐng)域EBP能力的研究對象逐漸由在校護(hù)生轉(zhuǎn)到臨床護(hù)士。2014年,美國學(xué)者M(jìn)elnyk等[5]通過Delphi法形成了執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士普適的13項(xiàng)EBP能力,以及高級執(zhí)業(yè)護(hù)士額外的11項(xiàng)EBP能力。隨后,芬蘭、歐洲及中國等[1,6-7]國家的學(xué)者相繼確定了與其國情相適應(yīng)的護(hù)士EBP能力。目前,國內(nèi)外有關(guān)護(hù)士EBP能力的研究尚在起步階段,并以了解護(hù)士EBP能力現(xiàn)狀為主。Melnyk等[8]研究表明,護(hù)士還不能勝任上述的24項(xiàng)EBP能力。國內(nèi)相關(guān)研究[9]結(jié)果也提示,我國護(hù)士EBP能力并不十分理想。然而,現(xiàn)有護(hù)士EBP能力現(xiàn)狀的描述方法幾乎都是傳統(tǒng)的構(gòu)成比和均數(shù)。潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA)是一種分類潛在變量的建模方法,側(cè)重于根據(jù)一組特定的變量在總體中識別潛在的亞種群[10]。由此可知,LPA能識別具有不同個人和/或環(huán)境屬性特征的類別或群組。因此,本研究旨在基于循證護(hù)理能力評定量表4個維度,應(yīng)用Mplus進(jìn)行LPA,聚類護(hù)士不同維度特征的EBP能力,探討不同剖面護(hù)士在循證護(hù)理能力上的差異,并識別不同剖面護(hù)士循證實(shí)踐能力的影響因素,為今后開展面向護(hù)士的EBP能力教育培訓(xùn)提供現(xiàn)實(shí)參考依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1研究對象 采用分層整群抽樣方法,于2018年8月11日-11月3日招募上海市3家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院和6家一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的1 036名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)執(zhí)業(yè)護(hù)士。(2)正式參加工作。(3)在公立醫(yī)院工作。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)進(jìn)修護(hù)士。采用估計(jì)總體均數(shù)時所需樣本大小的計(jì)算公式[11],取估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差為16.77[12],最大相對誤差為3,置信水平為95%,得出需要樣本量為121例,考慮到20%的廢卷率,計(jì)算得每級醫(yī)院至少需要護(hù)士146名。

        1.2方法

        1.2.1調(diào)查工具

        1.2.1.1一般情況調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)院名稱、工作年限、職稱、職務(wù)、接受過循證護(hù)理相關(guān)的教育培訓(xùn)和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度。

        1.2.1.2循證護(hù)理能力評定量表(evidence-based nursing competency rating scale,EBNCRS) 該量表由王旖磊等[13]于2017年制訂,是一個由23個條目組成的用于評價護(hù)士EBP能力的工具,包括證據(jù)檢索及評鑒能力(條目1~7)、證據(jù)整合能力(條目8~12)、證據(jù)傳播能力(條目13~15)和證據(jù)評估及應(yīng)用能力(條目16~23)4個維度。該量表采用likert 5級評分法,分別以“不清楚=0 分”“完全不符合=1 分”“基本不符合=2 分”“基本符合=3 分”“完全符合=4 分”計(jì)分,總得分范圍為0~92分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.951,折半信度0.965,重測信度0.900;評定者間一致性系數(shù)為0.702,量表水平內(nèi)容效度為0.987。

        1.2.2調(diào)查方法 研究者聯(lián)系參與醫(yī)院的負(fù)責(zé)人,向其解釋當(dāng)前研究,并獲得許可和支持后,通過專業(yè)在線調(diào)查平臺問卷星(https://www.wjx.cn/)向符合條件的護(hù)士發(fā)放問卷。每個條目都被設(shè)置為強(qiáng)制性填寫條目,該平臺在護(hù)士在線提交問卷時自動收集數(shù)據(jù)。調(diào)查結(jié)束后,由2名研究者從網(wǎng)上調(diào)查平臺下載數(shù)據(jù)后,獨(dú)立審核,并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示。使用Mplus 8.3軟件進(jìn)行護(hù)士循證實(shí)踐能力的潛在剖面分析。本研究以EBNCRS4個維度得分為研究變量,為便于不同維度之間的比較,采用標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算4個維度總分。標(biāo)準(zhǔn)化得分=原始得分/條目數(shù)。潛在剖面數(shù)目從1開始依次增加,最佳模型選擇基于模型評價和模型比較2方面。模型評價包括:(1)對數(shù)似然值(log-likelihood,LL)檢驗(yàn)?zāi)P瓦m配性,結(jié)果越大越好。(2)赤池信息準(zhǔn)則(akaike information criterion,AIC)和貝葉斯信息準(zhǔn)則(bayesian information criterion,BIC)作為信息評價指標(biāo),AIC和BIC越小表示模型擬合越好。(3)熵(Entropy)評價分類準(zhǔn)確性,取值為0~1,值越大表明分類越精確。模型比較包括:(1)Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(yàn)(lo-mendell-rubin likelihood ratio test,LMR-LRT)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(bootstrapped likelihood ratio test,BLRT),P(0.05表示該模型較上一模型擬合有顯著改善。此外,最佳模型一般考慮最小剖面的樣本至少占樣本總量的5%。應(yīng)用SPSS 26.0軟件,將“完全符合”和“基本符合”的構(gòu)成比與“基本不符合”“完全不符合”和“不清楚”的構(gòu)成比分別進(jìn)行合并,采用χ2檢驗(yàn)分析不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,篩選不同剖面護(hù)士EBP能力的潛在影響因素。最后,通過二分類logistic回歸分析(向前逐步回歸法)確定不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1調(diào)查對象一般情況 本次調(diào)查共招募1 036名公立醫(yī)院護(hù)士,其中女性1 031名(99.5%),≤30歲544名(52.5%),大專或本科及以下學(xué)歷1 029名(99.3%),在婚630名(60.8%),一級或二級醫(yī)院560名(54.1%),工作年限≥6年679名(65.5%),初級及以下職稱709名(68.4%),非護(hù)士長(副)及以上護(hù)士938名(90.5%)。其中732名(70.7%)護(hù)士接受過循證護(hù)理教育培訓(xùn),782名(75.5%)護(hù)士對循證護(hù)理有一定了解。

        2.2護(hù)士EBP能力的潛在剖面分析 本研究共進(jìn)行了1~6個LPA,每次LPA擬合指數(shù),見表1。模型2具有最高的LL;AIC和BIC隨著潛在剖面數(shù)量增加而逐漸減?。桓髂P偷腅ntropy較為相近,且都>0.900。模型2的LMR-LRT和BLRT的P值均<0.05,但模型3的LMR-LRT的P值>0.05。另外,從模型4開始,存在剖面比例<5%的剖面。因此,綜合考慮模型2為最佳潛在剖面模型。表2中呈現(xiàn)了2個剖面的平均歸屬概率,潛在剖面1的正確分類概率為95.3%,潛在剖面2的正確分類概率為98.3%,表明本次LPA的結(jié)果較為可靠。

        表1 護(hù)士EBP能力LPA擬合指數(shù)(n=1 036)

        表2 護(hù)士EBP能力不同剖面的平均歸屬概率(n=1 036,百分率,%)

        2.3護(hù)士EBP能力剖面特征分析 剖面1的護(hù)士在證據(jù)檢索及評鑒能力、證據(jù)整合能力、證據(jù)傳播能力和證據(jù)評估及應(yīng)用能力4個維度上的得分均相對較高,因此,將這部分患者命名為“高EBP能力組”,共206名,占總體的20.3%;剖面2的護(hù)士在循證護(hù)理能力評定量表4個維度上的得分均相對較低,因此,將這些患者命名為“低EBP能力組”,共830名,占總體的79.7%。高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力維度的得分低于其它3個維度,而低EBP能力組護(hù)士的得分情況正好與之相反。見圖1。

        圖1 護(hù)士EBP能力潛在剖面分析的得分均值

        2.4不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異 在條目1~條目18及條目23上,高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比均顯著高于低EBP能力組(P<0.05)。但在條目19~條目22上,2組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異(n=1 036)

        續(xù)表3 不同剖面護(hù)士在EBP能力評定量表?xiàng)l目上的差異(n=1 036)

        2.5不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素分析 單因素分析結(jié)果表明:不同剖面護(hù)士EBP能力的潛在影響因素包括學(xué)歷、醫(yī)院等級、循證護(hù)理相關(guān)的教育培訓(xùn)和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度(P<0.05)。見表4。二分類logistic回歸分析結(jié)果表明:不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素為學(xué)歷和對循證護(hù)理相關(guān)知識的了解程度。碩士及以上學(xué)歷護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險比大專/本科及以下護(hù)士低78.1%[OR=0.219,95%CI(0.048~0.987)]。對循證護(hù)理相關(guān)知識有一定程度了解的護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險比大專/本科及以下護(hù)士低59.2%[OR=0.408,95%CI(0.264~0.629)]。見表5。

        表4 不同剖面護(hù)士EBP能力的單因素分析[n=1 036,人(百分率,%)]

        表5 不同剖面護(hù)士EBP能力的二分類logistic回歸分析(n=1 036)

        3 討論

        3.1公立醫(yī)院護(hù)士EBP能力的LPA LPA能夠識別具有不同個人和/或環(huán)境屬性特征的類別或群組,有助于發(fā)掘不同護(hù)士EBP能力特征。目前,LPA在癥狀研究領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛[14-15],而在EBP研究領(lǐng)域的報(bào)道較為少見。本研究LPA結(jié)果表明,公立醫(yī)院護(hù)士的EBP能力可分為高EBP能力組和低EBP能力組2個剖面。低EBP能力組護(hù)士在所有參與研究護(hù)士中的比例約為4/5,提示大部分臨床護(hù)士的EBP能力有待進(jìn)一步提升。Melnyk等[8]研究顯示,護(hù)士尚不能完全勝任必要的EBP能力;Alqahtani等[16]發(fā)現(xiàn),護(hù)士愿意參與EBP,但還需要提高其知識和技能;Belowska等[17]研究顯示,盡管護(hù)士對EBP的益處有較高的信念,但其認(rèn)知相對較低;蔣云等[9]研究結(jié)果表明,護(hù)士EBP能力整體水平有待提高。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似,且通過LPA進(jìn)一步識別出了高、低EBP能力組護(hù)士的比例。本研究中,低EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力高于其它3個維度的能力,提示臨床護(hù)士作為證據(jù)使用者更適合開展證據(jù)評估及應(yīng)用[18]。然而,高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力卻低于其它3個維度的能力。高EBP能力組護(hù)士一般是接受過循證護(hù)理教育培訓(xùn)的高學(xué)歷年輕護(hù)士,對循證護(hù)理有較好的了解[8,19],甚至主持或參與過相關(guān)的循證護(hù)理實(shí)踐。因此,其更能理解證據(jù)評估及應(yīng)用在臨床實(shí)踐中的難度,從而保守報(bào)告自己在該維度的能力水平。高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合” 構(gòu)成比前3位的條目為條目13~條目15,均屬于證據(jù)傳播能力維度,并顯著高于低EBP能力組。但在條目19~條目22上,2組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比較低,并且2組護(hù)士之間比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上,傳統(tǒng)的循證護(hù)理教育培訓(xùn)以課堂講授為主,學(xué)員自身并沒有真正在臨床中開展EBP,而主要是提升護(hù)士證據(jù)檢索及評鑒和證據(jù)整合能力,因?yàn)檫@些能力的實(shí)踐操作可以在課堂電腦上完成。但評估及應(yīng)用能力一般只能通過在臨床一線開展EBP項(xiàng)目才能較好掌握,如復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院開展的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目[20]。

        3.2不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素 探討不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素,有助于通過護(hù)士的一般情況預(yù)測其可能將會歸屬于高EBP能力組或低EBP能力組,以更好地提供循證護(hù)理教育培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示:學(xué)歷和對循證護(hù)理了解程度是護(hù)士EBP能力高低的影響因素,提示學(xué)歷較高及對循證護(hù)理相關(guān)知識有一定程度了解的護(hù)士歸屬于低EBP能力組的風(fēng)險更低。目前,尚無研究通過LPA或潛在類別分析獲得不同EBP能力的類別或群組,繼而進(jìn)行相關(guān)影響因素分析的研究報(bào)道。但值得一提的是,基于描述性分析并探討護(hù)士EBP能力影響因素的研究正在逐漸增多。Melnyk等[8]研究發(fā)現(xiàn),年輕護(hù)士和學(xué)歷較高護(hù)士的EBP能力較高,并且EBP能力與循證實(shí)踐信念、指導(dǎo)、知識和文化都呈中度正相關(guān)。Ramos-Morcillo等[20]研究結(jié)果表明,護(hù)士EBP能力的影響因素包括文獻(xiàn)閱讀數(shù)量、EBP培訓(xùn)、碩士學(xué)位、博士學(xué)位、最佳實(shí)踐重點(diǎn)組織、護(hù)理學(xué)生輔導(dǎo)和臨床護(hù)理專家學(xué)位等。Tomotaki等[21]研究結(jié)果顯示,EBP能力相關(guān)因素包括繼續(xù)教育中的護(hù)理研究經(jīng)驗(yàn)、EBP教育、高級執(zhí)業(yè)認(rèn)證以及多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。楊紅艷等[22]研究結(jié)果表明,教育水平、職務(wù)及EBP知識技能是護(hù)士循證護(hù)理能力的影響因素。本研究結(jié)果與上述研究類似,而循證護(hù)理教育培訓(xùn)可能是通過循證護(hù)理了解程度而影響了護(hù)士EBP能力。本研究前期基于描述性分析進(jìn)而探討影響因素的研究中,護(hù)士年齡和醫(yī)院等級被識別為護(hù)士循證實(shí)踐能力的影響因素。該結(jié)果與上述其它研究發(fā)現(xiàn)類似,但與本次基于LPA繼而探討影響因素的結(jié)果稍有不同,提示LPA有助于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)描述性分析中沒有覆蓋的不同群組特征。

        綜上所述,本研究應(yīng)用Mplus進(jìn)行LPA,將公立醫(yī)院護(hù)士的EBP能力分為高EBP能力組和低EBP能力組2個剖面。高EBP能力組護(hù)士的證據(jù)評估及應(yīng)用能力低于其它3個維度,而低EBP能力組護(hù)士的情況正好與之相反。此外,條目19~條目23,高EBP能力組護(hù)士報(bào)告“完全符合/基本符合”的構(gòu)成比顯著高于低EBP能力組。不同剖面護(hù)士EBP能力的影響因素包括學(xué)歷和對循證護(hù)理相關(guān)知識了解程度。因此,大部分護(hù)士在EBP能力各方面都有待進(jìn)一步提升。低EBP能力組護(hù)士應(yīng)更多普及循證護(hù)理的概念和方法,促使其學(xué)會檢索證據(jù)和解讀證據(jù),而高EBP能力組護(hù)士則應(yīng)給予其更多的機(jī)會開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化,成為循證護(hù)理倡導(dǎo)者和證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目促進(jìn)者。

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