鄭州市第九十九中學(xué) 魯泉

【案例概況】

來(lái)訪者花花（化名），女，19 歲，高三學(xué)生。2021 年，由于模考失利，花花出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的抑郁、焦慮、失眠等癥狀，后被醫(yī)生診斷為中度抑郁?；ɑㄅc學(xué)校溝通后決定休學(xué)進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)半年的藥物治療和休養(yǎng)，花花于2022 年2 月開(kāi)始返校上課。但返校后花花仍不能適應(yīng)學(xué)校生活，表現(xiàn)為到校后會(huì)緊張焦慮，測(cè)驗(yàn)考試時(shí)會(huì)腹痛、腹瀉、頭暈等。家長(zhǎng)將花花接回后，她的癥狀有所緩解，可一旦返校又會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀。家人帶花花再次到醫(yī)院尋求幫助。醫(yī)生診斷后排除了器質(zhì)性因素，認(rèn)為是心理問(wèn)題，建議她進(jìn)行心理咨詢。于是，花花來(lái)到了心理咨詢室。

詢問(wèn)得知，花花主要由母親和姥姥撫養(yǎng)長(zhǎng)大，有一個(gè)弟弟，父親常年在外打工。她性格內(nèi)向，不善言談，有完美主義傾向，一直想像她的表姐一樣優(yōu)秀。她的表姐學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，考上了國(guó)內(nèi)一所名牌大學(xué)。表姐平時(shí)和她交流較多，鼓勵(lì)她努力學(xué)習(xí)，希望她考一所好大學(xué)去見(jiàn)識(shí)外面更廣闊的世界。花花對(duì)去年因心理問(wèn)題而沒(méi)能參加高考的事耿耿于懷，希望今年努力取得好成績(jī)，但現(xiàn)在的狀態(tài)讓她非常沮喪，甚至絕望，不知道如何面對(duì)這些問(wèn)題……

【案例評(píng)估】

因來(lái)訪者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的軀體反應(yīng)，根據(jù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)倫理要求和工作程序，我們首先請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的精神科醫(yī)生對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，排除了神經(jīng)癥的可能，且來(lái)訪者在家時(shí)情緒穩(wěn)定、狀態(tài)良好。咨詢師因此評(píng)估來(lái)訪者屬于較為嚴(yán)重的情緒問(wèn)題。

由于來(lái)訪者年齡已超過(guò)18 歲，其自我認(rèn)識(shí)和自我覺(jué)察能力都比較完備。通過(guò)與來(lái)訪者協(xié)商，我們決定采取接納承諾療法進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

接納承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，簡(jiǎn)稱(chēng)ACT）是由美國(guó)內(nèi)華達(dá)大學(xué)臨床心理學(xué)教授海耶斯及其同事創(chuàng)立，是心理治療與咨詢的常用療法。它強(qiáng)調(diào)接納、解離、正念、價(jià)值、承諾在咨詢過(guò)程中的作用。ACT 認(rèn)為我們生活中很大一部分痛苦源于我們和自己的思維融合得太深，以至于我們無(wú)法把有限的注意力或精力集中到正念的、有價(jià)值的生活中。

咨詢師嘗試通過(guò)正念和解離等方法，讓來(lái)訪者改變其與癥狀間的關(guān)系，理解自己的情緒和真實(shí)想法，在價(jià)值的引導(dǎo)下增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，并積極采取行動(dòng)適應(yīng)生活。

【輔導(dǎo)過(guò)程】

第一次咨詢：穩(wěn)定情緒

母親陪同花花參加了第一次咨詢。咨詢師詢問(wèn)了花花的現(xiàn)狀及成長(zhǎng)史，對(duì)花花現(xiàn)有的感受進(jìn)行了共情，同時(shí)對(duì)花花進(jìn)行了心理知識(shí)的普及。咨詢師告訴花花：焦慮、緊張是任何人在面臨壓力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)的，只是程度有所不同，高考帶來(lái)的壓力不言而喻，出現(xiàn)焦慮情緒非常正常。焦慮情緒并不可怕，重點(diǎn)在于我們采取何種方式應(yīng)對(duì)壓力，逃避只能解決一時(shí)的問(wèn)題，不是長(zhǎng)久之計(jì)。咨詢師建議花花回家后，不妨問(wèn)問(wèn)表姐在高考時(shí)是否也出現(xiàn)過(guò)焦慮不安，以及如何面對(duì)的。

通過(guò)共情式的情感支持和心理指導(dǎo)，花花的焦慮程度有所下降，也認(rèn)同咨詢師的觀點(diǎn)，愿意積極配合咨詢師去做一些嘗試。

最后，咨詢師和來(lái)訪者約定了咨詢目標(biāo)，共同努力去探索應(yīng)對(duì)焦慮的方法，減少焦慮對(duì)學(xué)習(xí)和日常生活的影響。

第二次咨詢：認(rèn)知解離

第一次咨詢后，花花主動(dòng)和表姐聯(lián)系，詢問(wèn)了表姐高考時(shí)的狀態(tài)，得到的回答印證了咨詢師的觀點(diǎn)?；ɑǖ谋斫阍诳荚嚽耙灿泻艽蟮膲毫?，也出現(xiàn)了煩躁、沒(méi)胃口及失眠等現(xiàn)象，通過(guò)傾訴、跑步等多種方式，基本克服了。表姐的經(jīng)歷在很大程度上緩解了花花的焦慮情緒。

花花說(shuō)自己去學(xué)校時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛、緊張、頭暈等癥狀，這種無(wú)法進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)的情況，讓她認(rèn)為自己肯定跟不上大家的進(jìn)度，高考一定會(huì)落榜。這樣的想法讓她更為焦慮，這形成了一種惡性循環(huán)。

ACT 認(rèn)為，生活中妨礙我們按價(jià)值原則行事，并讓人飽受折磨的兩個(gè)核心心理過(guò)程分別是“認(rèn)知融合”和“經(jīng)驗(yàn)性回避”。“認(rèn)知融合”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是我們和自己的想法混融在一起，使我們沉溺其中，導(dǎo)致行為被自己的想法支配，完全失去了自主性。ACT 一個(gè)主要的技術(shù)就是“認(rèn)知解離”，即與自己的念頭、想法、記憶保持一段距離，不被它們牽著鼻子走。

咨詢師運(yùn)用隱喻的技術(shù)啟發(fā)來(lái)訪者理解這一點(diǎn)。

咨詢師：你剛剛談到你想到學(xué)習(xí)就會(huì)覺(jué)得自己一定學(xué)不好，學(xué)不好就一定考不好，今年再考不好的話就完了。想到這你就特別焦慮，是嗎？

來(lái)訪者：是的，但我確實(shí)是學(xué)不進(jìn)去，學(xué)不進(jìn)去就肯定考不好，這是一定的啊。

咨詢師：先不管這個(gè)想法是對(duì)還是錯(cuò)，值得關(guān)注的是這個(gè)想法現(xiàn)在對(duì)你的影響是什么。咱們來(lái)做個(gè)游戲，可以嗎？

來(lái)訪者：可以。

咨詢師：非常好，（拿起一個(gè)文件夾）我希望你能把這個(gè)文件夾當(dāng)成你現(xiàn)在的這個(gè)想法。接下來(lái)，請(qǐng)緊緊地抓住它?，F(xiàn)在你舉著這個(gè)文件夾遮住臉，盡可能地貼近臉，不要碰到鼻子，越近越好。

來(lái)訪者：（直接將文件夾貼近自己的鼻子，遮擋了自己的視線，直到看不見(jiàn)咨詢師和房間四周。）

咨詢師：好的，試想一下，當(dāng)你陷入文件夾（這個(gè)想法）的時(shí)候，你覺(jué)得咱們還能正常談話嗎？

來(lái)訪者：非常困難，基本上我們是無(wú)法談話的。

咨詢師：你還能看見(jiàn)房間周?chē)臉幼訂?？假如我現(xiàn)在在屋子里面跳個(gè)舞，你覺(jué)得你能看到嗎？

來(lái)訪者：不能（微笑）。

咨詢師：當(dāng)你完全陷入這種痛苦里的時(shí)候，你認(rèn)為這個(gè)房間是什么樣子的？

來(lái)訪者：除了文件夾，我什么也看不到。

咨詢師：所以，當(dāng)你完全沉浸在這些東西里面，你就失去了與整個(gè)世界的聯(lián)系。當(dāng)你一直緊緊抓著這個(gè)東西的時(shí)候，你就沒(méi)有辦法做生活中本該做的事情。我現(xiàn)在讓你去學(xué)習(xí)、去騎個(gè)自行車(chē)，甚至去和朋友聊個(gè)天，你能做到嗎？

來(lái)訪者：做不到。

咨詢師：那么現(xiàn)在，你慢慢地把這個(gè)夾子拿得離自己遠(yuǎn)一點(diǎn)，保持在10 厘米左右?，F(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？

來(lái)訪者：感覺(jué)舒服多了，也自由多了。

咨詢師：現(xiàn)在你把文件夾交給我（咨詢師拿過(guò)文件夾，慢慢地把文件夾拿到距離來(lái)訪者1 米的位置），現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣，對(duì)你還有什么影響嗎？

來(lái)訪者：基本沒(méi)什么影響了，不注意就不會(huì)感覺(jué)到它的存在。

咨詢師：假如這個(gè)文件夾放到距離你10 米的地方，你覺(jué)得你還會(huì)注意到它嗎？

來(lái)訪者：肯定不會(huì)了（微笑）。

咨詢師：那你覺(jué)得你和你的想法之間的關(guān)系該如何處理？

來(lái)訪者：或許我應(yīng)該離它遠(yuǎn)一點(diǎn)。

第三、第四次咨詢：正念練習(xí)

為了幫助來(lái)訪者和自己的念頭、感覺(jué)保持距離，不受困于此，ACT 療法運(yùn)用的一個(gè)核心技術(shù)是正念練習(xí)。從某種程度上來(lái)說(shuō)，ACT 就是建立在正念基礎(chǔ)上的療法，因而對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行有效的正念的教導(dǎo)和訓(xùn)練，是ACT 療法能夠起效的關(guān)鍵步驟。正念歸結(jié)為一點(diǎn)就是：以靈活、開(kāi)放、好奇的心態(tài)去關(guān)注當(dāng)下。正念是一個(gè)覺(jué)察的過(guò)程，而不是思考的過(guò)程。正念在操作層面上，就是對(duì)自我不帶評(píng)判的覺(jué)察，我們一般稱(chēng)之為“全然的覺(jué)察”，而在ACT 領(lǐng)域稱(chēng)之為“以己為景”。在第三和第四次咨詢中，我們進(jìn)行了正念呼吸練習(xí)。

咨詢師：請(qǐng)你把腳放平在地面上，背挺直，閉上雙眼，注意空氣通過(guò)你的鼻孔，到達(dá)你的肺部，然后再次從肺部流出。把注意力集中在呼吸的過(guò)程中，保持在這個(gè)地方，無(wú)論出現(xiàn)什么樣的情感、沖動(dòng)還是感覺(jué)，不管是愉快的還是不愉快的，都平靜地承認(rèn)它的存在，允許它來(lái)來(lái)去去。（5 分鐘以后），請(qǐng)你睜開(kāi)眼睛。

在指導(dǎo)花花進(jìn)行正念練習(xí)后，我們要求她每天臨睡前進(jìn)行10 分鐘的正念練習(xí)，并按照要求做好記錄。

第五次咨詢：價(jià)值導(dǎo)引

經(jīng)過(guò)前四次的指導(dǎo)和半個(gè)月的正念練習(xí)，花花的焦慮情緒得到了很大緩解，基本上很少再被自己的想法和情緒糾纏，已經(jīng)能夠正常返回學(xué)校上課。

在第五次咨詢中，咨詢師認(rèn)真地和花花討論了什么對(duì)自己才是最重要的，明確了什么能夠給自己的生活帶來(lái)意義感和目標(biāo)感，以及如何將其作為自己行為的持續(xù)向?qū)?。在咨詢師的啟發(fā)引導(dǎo)下，花花找到了自己的人生愿景，就是成為一個(gè)海洋生物工作者，并且愿意為之努力奮斗。

咨詢師積極支持了花花的這個(gè)想法，并和花花一起討論在現(xiàn)實(shí)中能夠?qū)ふ业降?、可支持的資源，以及可以馬上進(jìn)行的現(xiàn)實(shí)行動(dòng)，并討論了在以后的生活中如果出現(xiàn)類(lèi)似的情況該如何去面對(duì)和處理。

五次咨詢過(guò)后，花花感覺(jué)已經(jīng)能夠完全適應(yīng)現(xiàn)在的學(xué)習(xí)生活，和咨詢師溝通以后，決定結(jié)束咨訪。咨詢師建議花花每天仍堅(jiān)持正念練習(xí)10 分鐘，持續(xù)地為自己的目標(biāo)奮斗，花花同意并對(duì)咨詢師表示感謝。

【咨詢手記】

8 月份，花花母親發(fā)來(lái)信息，說(shuō)花花考入了某海洋大學(xué)，比家長(zhǎng)和孩子預(yù)想的結(jié)果要好得多，并向咨詢師表示感謝。

在學(xué)校的心理輔導(dǎo)中，我們經(jīng)常會(huì)面對(duì)受到各種不良情緒困擾的青少年，如何引導(dǎo)并幫助他們?nèi)ッ鎸?duì)并處理自己的情緒是非常重要的。讓孩子學(xué)會(huì)直面問(wèn)題而不是逃避，學(xué)會(huì)正確處理自己的不良情緒而不是被其控制，這不僅是學(xué)校心理輔導(dǎo)中一個(gè)重要的議題，也是我們幫助孩子成長(zhǎng)的一個(gè)重要方面。讓孩子學(xué)會(huì)理性冷靜地看待自己的不良情緒，并能將注意力和精力集中到那些真正能讓自己獲得成就感和價(jià)值感的方面，這是解決孩子情緒困擾問(wèn)題的好辦法。