王紫蓮，范卓婭，徐愛科，陳曉潔，張 晨，施麗冰，韋 群

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院/浙江省生殖障礙診治研究重點實驗室，浙江杭州 310016

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是人類輔助生育技術(assisted reproductive technology，ART)的重要技術之一，取卵術則是IVF-ET中的關鍵環(huán)節(jié)[1]。取卵術是指在陰道超聲引導下經(jīng)陰道穿刺卵泡，利用負壓抽吸卵子，其方法簡便易行、痛苦小、創(chuàng)傷小[2]。這一操作的順利完成需要醫(yī)護人員密切配合，特別是對于卵巢位置較高、經(jīng)陰道穿刺距離偏遠、卵巢活動度較大、卵巢皮質包膜厚實不易穿刺等導致的取卵困難患者，可通過腹壁對穿刺側卵巢施加壓力進行機械固定，限制卵巢活動后再行穿刺取卵。該種經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預可協(xié)助取卵術的成功完成。本文回顧分析了2020年1月至8月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院生殖醫(yī)學中心完成的5 541例取卵術中21例取卵困難患者，在實施經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預后成功獲卵的護理經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例，年齡22～42歲，平均(31.52±5.81)歲；不孕年限1～9年，平均(3.14±2.22)年；不孕原因：6例單純輸卵管因素，6例輸卵管因素合并卵巢儲備功能不良，2例輸卵管因素合并子宮內膜異位癥，2例多囊卵巢綜合征，1例男方無精子癥，4例男方少弱精子癥。

1.2 治療方法

促排卵治療過程中，通過B超監(jiān)測患者卵泡發(fā)育情況并記錄卵巢位置及活動度，評估是否存在潛在取卵困難，并予以備注。本組6例患者一側卵巢位于子宮后方，取卵針要經(jīng)過子宮體或者內膜才能穿刺到卵泡；6例取卵針要穿過膀胱才能穿刺到卵泡；2例取卵針要穿過血管才能穿刺到卵泡；3例卵巢位置偏遠，取卵穿刺經(jīng)線長，取卵針穿過多層組織才能穿刺卵泡取卵；4例取卵術中發(fā)現(xiàn)卵巢皮質堅韌或者卵巢活動度大，取卵針不易突破卵巢皮質進入卵泡。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，限制卵巢在盆腔內活動，有利于穿刺，遂行經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預后取卵。當患者優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，肌內注射人絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 IU，34～37 h后實施取卵術。本組7例在宮頸旁注射1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，14例行丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉。在陰道超聲引導下行經(jīng)陰道穿刺取卵術。

1.3 結果

經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預后，6例卵巢位置在子宮后方，穿刺針經(jīng)過子宮肌層及內膜方能到達卵泡者，其中5例避免了穿刺子宮體，1例穿刺雖經(jīng)過宮頸下段但避開了子宮內膜區(qū)域，該患者后續(xù)進行新鮮囊胚移植獲得了妊娠結局；6例術前評估時穿刺針穿過膀胱才能穿刺卵泡者，其中5例避免穿刺膀胱，僅1例盆腔子宮內膜異位癥患者干預無效，考慮與該患者曾經(jīng)卵巢巧克力囊腫破裂后存在盆腔粘連有關；2例穿刺針要穿過血管才能取卵者避免了穿刺血管；3例卵巢位置偏遠者，經(jīng)干預后卵巢向陰道壁靠近，縮短穿刺經(jīng)線，順利穿刺；4例卵巢皮質堅韌或者卵巢活動度大者，取卵針針尖刺到皮質時卵巢下沉活動，未能突破皮質層，經(jīng)干預后固定卵巢，限制卵巢活動，成功完成穿刺。本組患者取卵術時間(8.43±3.92)min，獲卵數(shù)(8.14±5.49)枚。

2 護理

2.1 經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預護理配合

本組7例患者預計獲卵數(shù)<5個，選擇局部麻醉，于術前1 h予吲哚美辛栓劑1顆塞肛，幫助患者止痛，分別在宮頸10點和2點對應的陰道穹窿部位予1%利多卡因行局部注射。術中行經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預前，巡回護士將超聲屏幕轉向患者，直觀描述卵巢位置，告知患者經(jīng)腹壁按壓調整卵巢位置的目的，指導患者采取平穩(wěn)的胸式呼吸，減少卵巢隨著呼吸運動起伏活動對穿刺的影響。患者雙手指交叉置于胸前，放松腹部和臀部肌肉，有利于穿刺并能有效減輕不適感。術中密切觀察患者是否有疼痛面容以及唇色、呼吸節(jié)律、血壓、脈搏的變化，認真傾聽患者主訴并及時給予反饋。另14例患者采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉，取卵術前，患者排空膀胱取截石位，按會陰部手術消毒、鋪巾。行經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預前，麻醉醫(yī)生充分評估其麻醉深度。巡回護士套無菌陰道超聲探頭套，固定穿刺支架，關閉手術間照明燈，營造相對暗室的環(huán)境，讓無影燈余光照在便于洗手護士觀察卵泡液的側面。手術醫(yī)生將帶穿刺支架的陰道探頭置入陰道，穿刺前再次查看患者雙側卵巢位置，若超聲檢查顯示卵巢位置高、穿刺針要穿過子宮肌層或內膜以及要穿過膀胱或經(jīng)過血管才能到達卵泡，巡回護士行經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預，協(xié)助醫(yī)生完成取卵。巡回護士在取卵同側的下腹后外側區(qū)向內下方推動卵巢，同時醫(yī)生用超聲探頭自穿刺側的后穹窿向前內側方推動卵巢，使卵巢向陰道壁靠近，以縮短穿刺距離。醫(yī)生調整好最佳穿刺路徑后，再將取卵針快速刺入卵泡，依次抽吸卵泡液。同時，洗手護士嚴密觀察卵泡液流速、顏色及液體量，并盡快將收集好卵泡液的試管遞交給實驗室醫(yī)生進行顯微鏡下拾卵。對于卵巢活動度大，卵巢皮質厚實堅韌不易穿刺者，巡回護士經(jīng)腹壁對穿刺側卵巢施加垂直向下的壓力進行機械固定，限制卵巢活動后再行穿刺取卵。通過經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預，本組患者均順利取卵，獲卵數(shù)(8.14±5.49)枚。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.1卵巢扭轉

卵巢扭轉是指卵巢或附件的血管蒂以其本身長軸為中心發(fā)生部分或完全扭轉。促排卵治療后，患者的卵巢體積增大，輸卵管與卵巢系膜延長，若并發(fā)卵巢過度刺激綜合征，多伴有腹水，增加了卵巢的活動度，導致卵巢扭轉的風險升高。一旦卵巢發(fā)生完全扭轉，未能及時確診并復位，會導致卵巢血液供應中斷，造成卵巢組織壞死，最終發(fā)生不可逆的卵巢損害，嚴重影響婦女的生育功能[3]。卵巢扭轉常發(fā)生在患者活動、改變體位或排空膀胱時，取卵困難的患者經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預時調整改變卵巢位置，術后若出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹感等不適，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)體溫升高、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，腹部捫及患側附件區(qū)壓痛的包塊，警惕發(fā)生卵巢扭轉。超聲檢查雙側卵巢位置與血供的情況可以輔助診斷。若確診卵巢扭轉，首選保守治療。取患側臥位以利于卵巢自然復位，癥狀緩解后穿緊身褲予以機械約束，防止發(fā)生再次扭轉。本組1例靜脈麻醉取卵的患者，左側卵巢獲卵1枚，右側取卵穿刺經(jīng)過膀胱方能到達卵巢，行經(jīng)腹部卵巢位置干預后避開穿刺膀胱，右側卵巢取卵7枚。麻醉蘇醒后主訴右側下腹部持續(xù)性疼痛，進行性加重，視覺模擬評分法進行疼痛評估，評分為7分，急性病容并伴有惡心、肛門墜脹感等不適，床邊彩色超聲檢查提示右側卵巢血流減少，診斷右側卵巢不全扭轉。醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑氟比諾芬50 mg靜脈注射1次，安置右側臥位休息后癥狀緩解。護士向患者及家屬宣教促排卵后卵巢體積增大、質量增加，容易發(fā)生卵巢扭轉，告知卵巢扭轉的誘發(fā)因素及臨床表現(xiàn)。指導該患者1個月內避免左側臥位，穿高腰束腹褲給予機械約束，避免劇烈運動及突然的體位改變，及時排空膀胱，預防卵巢扭轉發(fā)生。該患者于取卵后第3天移植2枚優(yōu)質卵裂期胚胎，胚胎移植術后第12天復診，血人絨毛膜促性腺激素為625 IU/L，于術后第35天行彩色多普勒超聲檢查，確診為宮腔內妊娠，單活胎，雙側卵巢呈現(xiàn)促排卵治療后囊性增大，卵巢血供正常，提示預后好。妊娠期間女性性激素水平增高，卵巢體積恢復正常大小的過程減慢，告知患者妊娠期的前3個月內活動時仍需注意預防發(fā)生卵巢扭轉。

2.2.2腹腔內出血

據(jù)文獻報道，取卵術后腹腔內出血發(fā)生率為0.06%～0.35%[4]。Emanuele等[5]回顧性分析23 825個取卵周期，結果顯示，取卵數(shù)多、取卵手術時間長、年齡小、低體重指數(shù)、既往腹部或盆腔手術史、慢性盆腔炎者均為取卵后腹腔內出血的危險因素。鹿群等[6]報告了11例取卵術后腹腔內出血的案例，其中5例有盆腹腔手術史，3例有取卵史，2例有異位妊娠保守治療史。雖然取卵術并發(fā)嚴重的腹腔內出血概率較低，但因臨床表現(xiàn)不典型，若未及時診斷并處理，嚴重者可危及生命。取卵困難者因卵巢位置離陰道壁距離偏遠，常需要穿過多層組織才能到達卵巢，增加了術后出血的風險。因此取卵術后每15 min監(jiān)測患者血壓和脈搏的變化，注意觀察面色、唇色、甲床顏色，傾聽主訴，若出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，伴或不伴惡心、嘔吐，肛門墜脹等情況，急診B超檢查是否存在卵巢活動性出血，并評估盆腔積液量，監(jiān)測血紅蛋白的變化幫助判斷出血量。促排卵引起卵巢增大、組織脆而易碎，手術止血效果欠佳。早期確診腹腔內出血，可首選保守治療。對于生命體征不穩(wěn)定、持續(xù)性嚴重出血或伴有嚴重的凝血功能障礙者，在抗休克治療的同時，做好腹腔鏡或剖腹探查手術準備，防止因大量出血而導致的嚴重后果[7]。一旦發(fā)生腹腔內出血，患者及家屬易出現(xiàn)焦慮、不信任，擔心影響輔助生育治療結局，護士告知后續(xù)相關診療流程、胚胎移植時間、費用，簽署胚胎冷凍知情同意書，鼓勵患者積極配合治療。本組患者術前均充分告知手術風險，術后未發(fā)生嚴重內出血。但有1例獲卵18枚的患者，因卵巢體積較大，雖經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預后避開子宮內膜，但仍需穿刺子宮下段才能取卵，術中予縮宮素5 U肌內注射，幫助預防子宮出血，后行新鮮周期移植1枚優(yōu)質囊胚并成功妊娠。

2.2.3膀胱損傷出血

正常膀胱在盆腔內受骨盆保護，促排卵治療后卵巢體積增大，甚至浮出盆腔，當膀胱有尿液充盈時，膀胱容易暴露在取卵的穿刺經(jīng)線上導致膀胱損傷，出現(xiàn)血尿，一旦有血凝塊填塞尿道，就會出現(xiàn)急性下腹脹痛、膀胱脹滿感，導致排尿困難和尿潴留，嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀[8-9]。術前要求患者排空膀胱，可以降低術中膀胱損傷的概率。有子宮內膜異位癥、盆腔粘連、多次促排卵取卵史的患者或卵巢位于膀胱后方，經(jīng)過按壓干預，取卵針仍不可避免地穿過膀胱才能到達卵巢者，術中遵醫(yī)囑肌內注射白眉蛇毒血凝1 KU，術后則鼓勵患者盡早排尿，并仔細觀察尿色，若發(fā)現(xiàn)血尿，及早予以止血治療。若取卵針穿過膀胱壁的小動脈，出現(xiàn)活動性出血時則會形成血凝塊，引起術后排尿困難、腹脹難耐甚至誘發(fā)休克，需留置三腔氣囊導尿管行膀胱沖洗清除血凝塊并止血治療。輕度出血一般通過保守治療能夠基本治愈，嚴重的活動性出血，需要膀胱鏡下電凝止血[10]。本組使用WALLENCE17G取卵針，管徑較細，取卵導致的膀胱損傷多數(shù)可自然閉合，但其中1例患者術后初次排尿，尿色呈洗肉水樣，囑患者加強飲水，繼續(xù)密切觀察尿色，后出現(xiàn)下腹墜脹、尿急、尿不盡，腹部B超檢查提示膀胱內不均質混合回聲團塊69 mm×75 mm，遵醫(yī)囑予22號三腔氣囊尿管留置導尿，連接膀胱沖洗器，用36～37℃等滲鹽水進行沖洗、打碎并抽吸血凝塊，以解除尿路梗阻，同時遵醫(yī)囑靜脈注射酚磺乙胺2.0 g止血治療。該患者留院觀察7 h后，膀胱沖洗引流液變清，拔出導尿管，待自行排尿1次后離院。

2.2.4人工流產(chǎn)綜合征

人工流產(chǎn)綜合征是人工流產(chǎn)手術的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率為 11.54%[11]。取卵術中陰道超聲探頭刺激宮頸發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征樣反應較少見文獻報告，但臨床較常見，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院局部麻醉取卵手術患者術中人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率為5.2%。對取卵困難者，為了縮短經(jīng)陰道穿刺卵泡的距離，護士行經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預，同時取卵醫(yī)生左手持超聲陰道探頭頂住宮頸陰道壁，易刺激宮頸引起迷走神經(jīng)興奮，患者可出現(xiàn)面色蒼白、心動過緩、血壓下降、頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓甚至昏厥、抽搐等癥狀。術中注意觀察患者生命體征及面色、出汗等情況，護士主動詢問清醒患者自覺癥狀，告知手術進度，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)興奮，立即停止手術，配合醫(yī)生進行搶救。主要護理措施：協(xié)助醫(yī)生暫停手術，予吸氧、心電監(jiān)護、去枕平臥位，注意保暖，安慰患者消除緊張情緒，重癥患者立即靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，待癥狀緩解再行手術。本組1例患者右側卵巢2個卵泡，左側卵巢1個卵泡，行局部麻醉下取卵術，穿刺右側卵泡時，患者訴惡心、頭暈，測橈動脈脈搏細速，血壓90/58 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，皮膚濕冷，面色、唇色蒼白，前額冒汗，遵醫(yī)囑予暫停取卵，5 L/min 鼻導管吸氧，阿托品5 mg肌內注射，癥狀緩解后，征得患者同意繼續(xù)完成取卵手術。

2.3 離院指導

本組患者術后臥床休息30～60 min，囑患者留院觀察2 h左右，生命體征穩(wěn)定，主訴無明顯不適、自行排尿1次無排尿不暢及肉眼血尿即可離院。指導患者取卵術后1個月內避免做跑、跳、突然改變體位等動作，穿束腹褲予下腹部機械固定，預防卵巢扭轉的發(fā)生。加強宣教，若離院后出現(xiàn)劇烈腹痛、肛門墜脹、惡心嘔吐，及時前往就近醫(yī)院的急診科就診。并向患者提供24 h在線咨詢電話。

3 小結

經(jīng)陰道穿刺取卵困難的患者采用經(jīng)腹壁體外卵巢位置干預后可有效改善卵巢位置，縮短取卵穿刺距離，降低損傷卵巢周圍組織的風險。護理重點是：術中密切關注患者，警惕卵巢扭轉、腹腔內出血、膀胱損傷出血、人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，做好離院指導。