詹冬娣，柳靜霞，卞麗芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是圍手術(shù)期管理的指導(dǎo)理念，指在手術(shù)前、中、后采取措施，以達(dá)到優(yōu)化臨床路徑、減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的[1]。ERAS理念已被廣泛運(yùn)用于心肺手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理中，可改善患者預(yù)后[2-3]。肺康復(fù)是ERAS理念的重要部分，可改善患者的肺功能，提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及住院時(shí)間[4]。研究指出肺康復(fù)可使腹部手術(shù)患者肺炎發(fā)生率由2.7%降至0.9%，計(jì)劃外插管率由1.4%降至0.7%[5]。但肺康復(fù)在腹部圍手術(shù)期患者的作用尚未明確。因此，本文就肺康復(fù)的概念、腹部外科中的應(yīng)用及應(yīng)用效果等方面進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步臨床研究提供參考。

1 肺康復(fù)的概念

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)的聯(lián)合聲明中將肺康復(fù)定義為基于多學(xué)科支持，在對(duì)患者全面評(píng)估的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化綜合干預(yù)措施，旨在通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)來(lái)減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、促進(jìn)康復(fù)及減少住院時(shí)間[6]。肺康復(fù)早期應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)治療中。隨著各學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展，肺康復(fù)已廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、心胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等領(lǐng)域。肺康復(fù)作為ERAS的重要環(huán)節(jié)之一，貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。

2 肺康復(fù)在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用

腹部手術(shù)術(shù)后患者膈肌功能、肺部容積等都受到不同程度的影響，特別是上腹部手術(shù)的影響可持續(xù)7 d以上[7]?；颊叱１憩F(xiàn)出肺容積下降、潮氣量減少等癥狀，加之術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜藥物殘留作用及術(shù)后疼痛的影響，導(dǎo)致咳嗽反射抑制、肺纖毛清除功能減弱，極易使患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。肺康復(fù)通過(guò)采用多項(xiàng)綜合干預(yù)措施，在整個(gè)圍術(shù)期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以減輕或者消除手術(shù)帶來(lái)的負(fù)面影響。目前，腹部手術(shù)患者常用的肺康復(fù)技術(shù)包括縮唇呼吸、吸氣肌阻力訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練、骨骼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[8]。

3 肺康復(fù)在腹部圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果

3.1 提高患者運(yùn)動(dòng)耐力

術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS術(shù)后管理的重要組成部分，也是護(hù)理人員將ERAS理念融入臨床工作的重要措施，但腹部手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀堪憂。一項(xiàng)關(guān)于腹部手術(shù)患者前瞻性觀察研究顯示，術(shù)后第一天，僅有5%的患者能下床活動(dòng)，平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間僅為15 min[9]，這可能與患者術(shù)后疼痛、疲乏、心理懼怕等因素相關(guān)[10]。多項(xiàng)研究顯示，肺康復(fù)對(duì)提高患者耐力，促進(jìn)患者早期活動(dòng)方面具有非常積極的作用[11-14]。吳倩倩等[15]通過(guò)對(duì)45例腹部手術(shù)圍手術(shù)期患者實(shí)施包括改良6步立位呼吸操、抗阻呼吸鍛煉等在內(nèi)的肺康復(fù)管理方案，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)管理組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的6 min步行實(shí)驗(yàn)、握力、5次坐立試驗(yàn)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。這可能與抗阻訓(xùn)練減少肌肉抑制素的表達(dá)，從而提高肌肉力量、增加運(yùn)動(dòng)耐力有關(guān)。除此之外，圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練還能幫助患者轉(zhuǎn)移手術(shù)帶來(lái)的對(duì)于疼痛、焦慮及恐慌的注意力[16]。肺康復(fù)除去對(duì)肢體活動(dòng)耐受力的正向作用外，對(duì)于提高腹部外科圍手術(shù)期患者呼吸運(yùn)動(dòng)的耐力也有積極意義。呼吸肌疲勞會(huì)導(dǎo)致肺泡萎縮塌陷從而引起下腹部手術(shù)患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，多數(shù)患者在術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)肺不張[17]。手術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)，可提高患者膈肌及胸腹部肌肉收縮能力，提升呼吸肌耐力及肺、胸廓的順應(yīng)性，改善肺通氣功能[5,18]。肺康復(fù)能協(xié)助建立正確高效的呼吸模式，幫助患者進(jìn)行更高質(zhì)量的深度呼吸，以改善術(shù)后肺功能狀態(tài)[19]。研究顯示其對(duì)腹部圍手術(shù)期患者，尤其是肥胖患者肺功能保護(hù)有重要意義[20]，能改善肥胖患者動(dòng)脈血氧分壓情況、促進(jìn)手術(shù)蘇醒、縮短手術(shù)后氣管拔管時(shí)間[19]。對(duì)既往存在吸煙史的腹部圍手術(shù)期患者，肺康復(fù)還能逆轉(zhuǎn)吸煙對(duì)肺部功能所致的負(fù)面影響，促進(jìn)患者康復(fù)[21]。然而，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的肺康復(fù)方案，如何選擇合適的肺康復(fù)技術(shù)才能取得最大程度獲益仍值得我們研究。Spruit等[6]研究顯示,肺康復(fù)鍛煉實(shí)施效果與患者鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度、方法相關(guān)。但研究者未對(duì)不同時(shí)間、強(qiáng)度及方法之間差異展開(kāi)針對(duì)性研究。未來(lái)還需要進(jìn)一步的研究詳細(xì)評(píng)估這些因素與肺康復(fù)效果之間的影響，以確定合適的肺康復(fù)方案，促進(jìn)患者健康。

3.2 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

腹部手術(shù)患者腸蠕動(dòng)減慢，胃腸道脹氣高發(fā)，易造成膈肌上抬，壓迫肺組織，從而引起肺組織膨脹不全，甚至肺不張。術(shù)后腸道pH值改變引發(fā)的胃腸道菌群失調(diào)、術(shù)后疼痛懼怕深呼吸、咳嗽等，都是腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的高發(fā)因素[22]。近年來(lái)，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率已經(jīng)超越切口感染、尿路感染等，成為腹部手術(shù)患者術(shù)后感染的病因，嚴(yán)重的肺部感染甚至可導(dǎo)致患者死亡，肺康復(fù)可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)后肺不張的發(fā)生[23-24]。周舟等[25]研究顯示,腹部手術(shù)并發(fā)肺部感染患者在經(jīng)過(guò)肺康復(fù)治療后，其抗生素使用時(shí)間、肺部感染恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間較對(duì)照組均有下降，且術(shù)后炎癥指標(biāo)降低，舒適度上升。盡管多數(shù)研究顯示肺康復(fù)在腹部手術(shù)中的積極作用，但現(xiàn)有的研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和結(jié)果測(cè)量等方面存在著較大異質(zhì)性，研究多為單中心、小樣本，對(duì)患者治療依從性等方面也未曾提及。肺康復(fù)效果的有效性還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，未來(lái)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)來(lái)探究肺康復(fù)效果。

4 肺康復(fù)實(shí)施的困境及未來(lái)研究方向

肺康復(fù)能改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)，但臨床實(shí)施過(guò)程中仍存在諸多困難。醫(yī)患雙方對(duì)肺康復(fù)認(rèn)知不足、缺少肺康復(fù)專業(yè)人才[26-27]，對(duì)肺康復(fù)的推廣及實(shí)施過(guò)程中醫(yī)患雙方的執(zhí)行依從性造成了巨大阻礙；肺康復(fù)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何選擇訓(xùn)練方式、類型以及訓(xùn)練時(shí)機(jī)、強(qiáng)度等缺少大樣本、高質(zhì)量的研究支持；缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，使得不同研究成果之間缺乏可比性，給后續(xù)規(guī)范肺康復(fù)治療、開(kāi)展進(jìn)一步研究帶來(lái)阻力；ERAS背景下術(shù)前肺康復(fù)應(yīng)用時(shí)間存在局限，臨床上術(shù)前肺康復(fù)鍛練時(shí)間多以7～14 d為參考[28]，在如今快速康復(fù)的背景下，只有小部分患者可滿足術(shù)前肺康復(fù)的時(shí)間要求。國(guó)內(nèi)腹部手術(shù)圍手術(shù)期肺康復(fù)的相關(guān)研究仍處于起步階段，肺康復(fù)方案多來(lái)源于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及國(guó)外研究成果。未來(lái)研究人員可以從以下幾方面進(jìn)行進(jìn)一步探索：可針對(duì)性進(jìn)行肺康復(fù)人才的培養(yǎng)與梯隊(duì)建設(shè)，建立完善的肺康復(fù)發(fā)展體系；應(yīng)用多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等媒介多渠道、多途徑普及肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)與作用，提升醫(yī)患雙方對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知度；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與腹部圍手術(shù)期患者肺康復(fù)方案的制定與實(shí)施，充分借鑒國(guó)內(nèi)外肺康復(fù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，積極探索、構(gòu)建并完善符合臨床現(xiàn)況、“本土化”的腹部圍手術(shù)期患者肺康復(fù)方案，最終實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化；基于循證研究積極探討不同訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、時(shí)機(jī)等對(duì)腹部圍術(shù)期患者的影響，開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量研究，提高研究結(jié)果的證據(jù)等級(jí)；圍手術(shù)期患者肺康復(fù)院前化，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)基層等的協(xié)作，建立多部門協(xié)作模式，實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)社區(qū)化。

5 結(jié)語(yǔ)

肺康復(fù)是ERAS的重要組成部分，也是患者術(shù)后優(yōu)化臨床轉(zhuǎn)歸的重要手段。對(duì)改善患者肺功能狀態(tài)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)健康具有積極作用。本文就肺康復(fù)在腹部圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用、作用效果、困境等方面進(jìn)行論述，以期為肺康復(fù)進(jìn)一步研究?jī)?yōu)化提供思路。