詹冬娣,柳靜霞,卞麗芳
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003
加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是圍手術(shù)期管理的指導(dǎo)理念,指在手術(shù)前、中、后采取措施,以達到優(yōu)化臨床路徑、減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進患者術(shù)后康復(fù)的目的[1]。ERAS理念已被廣泛運用于心肺手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理中,可改善患者預(yù)后[2-3]。肺康復(fù)是ERAS理念的重要部分,可改善患者的肺功能,提高手術(shù)耐受性,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及住院時間[4]。研究指出肺康復(fù)可使腹部手術(shù)患者肺炎發(fā)生率由2.7%降至0.9%,計劃外插管率由1.4%降至0.7%[5]。但肺康復(fù)在腹部圍手術(shù)期患者的作用尚未明確。因此,本文就肺康復(fù)的概念、腹部外科中的應(yīng)用及應(yīng)用效果等方面進行綜述,以期為進一步臨床研究提供參考。
美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會的聯(lián)合聲明中將肺康復(fù)定義為基于多學(xué)科支持,在對患者全面評估的基礎(chǔ)上制定個體化綜合干預(yù)措施,旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)來減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、促進康復(fù)及減少住院時間[6]。肺康復(fù)早期應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)治療中。隨著各學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展,肺康復(fù)已廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、心胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等領(lǐng)域。肺康復(fù)作為ERAS的重要環(huán)節(jié)之一,貫穿于整個圍手術(shù)期。
腹部手術(shù)術(shù)后患者膈肌功能、肺部容積等都受到不同程度的影響,特別是上腹部手術(shù)的影響可持續(xù)7 d以上[7]?;颊叱1憩F(xiàn)出肺容積下降、潮氣量減少等癥狀,加之術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜藥物殘留作用及術(shù)后疼痛的影響,導(dǎo)致咳嗽反射抑制、肺纖毛清除功能減弱,極易使患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥,影響患者預(yù)后。肺康復(fù)通過采用多項綜合干預(yù)措施,在整個圍術(shù)期進行針對性干預(yù),以減輕或者消除手術(shù)帶來的負面影響。目前,腹部手術(shù)患者常用的肺康復(fù)技術(shù)包括縮唇呼吸、吸氣肌阻力訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練、骨骼肌運動訓(xùn)練等[8]。
術(shù)后早期活動是ERAS術(shù)后管理的重要組成部分,也是護理人員將ERAS理念融入臨床工作的重要措施,但腹部手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動現(xiàn)狀堪憂。一項關(guān)于腹部手術(shù)患者前瞻性觀察研究顯示,術(shù)后第一天,僅有5%的患者能下床活動,平均運動時間僅為15 min[9],這可能與患者術(shù)后疼痛、疲乏、心理懼怕等因素相關(guān)[10]。多項研究顯示,肺康復(fù)對提高患者耐力,促進患者早期活動方面具有非常積極的作用[11-14]。吳倩倩等[15]通過對45例腹部手術(shù)圍手術(shù)期患者實施包括改良6步立位呼吸操、抗阻呼吸鍛煉等在內(nèi)的肺康復(fù)管理方案,發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)管理組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的6 min步行實驗、握力、5次坐立試驗時間均優(yōu)于對照組。這可能與抗阻訓(xùn)練減少肌肉抑制素的表達,從而提高肌肉力量、增加運動耐力有關(guān)。除此之外,圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練還能幫助患者轉(zhuǎn)移手術(shù)帶來的對于疼痛、焦慮及恐慌的注意力[16]。肺康復(fù)除去對肢體活動耐受力的正向作用外,對于提高腹部外科圍手術(shù)期患者呼吸運動的耐力也有積極意義。呼吸肌疲勞會導(dǎo)致肺泡萎縮塌陷從而引起下腹部手術(shù)患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥,多數(shù)患者在術(shù)后早期會出現(xiàn)肺不張[17]。手術(shù)前進行肺康復(fù),可提高患者膈肌及胸腹部肌肉收縮能力,提升呼吸肌耐力及肺、胸廓的順應(yīng)性,改善肺通氣功能[5,18]。肺康復(fù)能協(xié)助建立正確高效的呼吸模式,幫助患者進行更高質(zhì)量的深度呼吸,以改善術(shù)后肺功能狀態(tài)[19]。研究顯示其對腹部圍手術(shù)期患者,尤其是肥胖患者肺功能保護有重要意義[20],能改善肥胖患者動脈血氧分壓情況、促進手術(shù)蘇醒、縮短手術(shù)后氣管拔管時間[19]。對既往存在吸煙史的腹部圍手術(shù)期患者,肺康復(fù)還能逆轉(zhuǎn)吸煙對肺部功能所致的負面影響,促進患者康復(fù)[21]。然而,目前尚缺乏標準的肺康復(fù)方案,如何選擇合適的肺康復(fù)技術(shù)才能取得最大程度獲益仍值得我們研究。Spruit等[6]研究顯示,肺康復(fù)鍛煉實施效果與患者鍛煉時間、強度、方法相關(guān)。但研究者未對不同時間、強度及方法之間差異展開針對性研究。未來還需要進一步的研究詳細評估這些因素與肺康復(fù)效果之間的影響,以確定合適的肺康復(fù)方案,促進患者健康。
腹部手術(shù)患者腸蠕動減慢,胃腸道脹氣高發(fā),易造成膈肌上抬,壓迫肺組織,從而引起肺組織膨脹不全,甚至肺不張。術(shù)后腸道pH值改變引發(fā)的胃腸道菌群失調(diào)、術(shù)后疼痛懼怕深呼吸、咳嗽等,都是腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的高發(fā)因素[22]。近年來,患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率已經(jīng)超越切口感染、尿路感染等,成為腹部手術(shù)患者術(shù)后感染的病因,嚴重的肺部感染甚至可導(dǎo)致患者死亡,肺康復(fù)可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)后肺不張的發(fā)生[23-24]。周舟等[25]研究顯示,腹部手術(shù)并發(fā)肺部感染患者在經(jīng)過肺康復(fù)治療后,其抗生素使用時間、肺部感染恢復(fù)時間、總住院時間較對照組均有下降,且術(shù)后炎癥指標降低,舒適度上升。盡管多數(shù)研究顯示肺康復(fù)在腹部手術(shù)中的積極作用,但現(xiàn)有的研究在實驗設(shè)計和結(jié)果測量等方面存在著較大異質(zhì)性,研究多為單中心、小樣本,對患者治療依從性等方面也未曾提及。肺康復(fù)效果的有效性還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持,未來需要更嚴謹?shù)膶嶒炘O(shè)計以及大樣本、多中心的實驗來探究肺康復(fù)效果。
肺康復(fù)能改善患者預(yù)后,促進患者康復(fù),但臨床實施過程中仍存在諸多困難。醫(yī)患雙方對肺康復(fù)認知不足、缺少肺康復(fù)專業(yè)人才[26-27],對肺康復(fù)的推廣及實施過程中醫(yī)患雙方的執(zhí)行依從性造成了巨大阻礙;肺康復(fù)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標準,如何選擇訓(xùn)練方式、類型以及訓(xùn)練時機、強度等缺少大樣本、高質(zhì)量的研究支持;缺乏統(tǒng)一的評價和實施標準,使得不同研究成果之間缺乏可比性,給后續(xù)規(guī)范肺康復(fù)治療、開展進一步研究帶來阻力;ERAS背景下術(shù)前肺康復(fù)應(yīng)用時間存在局限,臨床上術(shù)前肺康復(fù)鍛練時間多以7~14 d為參考[28],在如今快速康復(fù)的背景下,只有小部分患者可滿足術(shù)前肺康復(fù)的時間要求。國內(nèi)腹部手術(shù)圍手術(shù)期肺康復(fù)的相關(guān)研究仍處于起步階段,肺康復(fù)方案多來源于臨床實踐經(jīng)驗及國外研究成果。未來研究人員可以從以下幾方面進行進一步探索:可針對性進行肺康復(fù)人才的培養(yǎng)與梯隊建設(shè),建立完善的肺康復(fù)發(fā)展體系;應(yīng)用多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等媒介多渠道、多途徑普及肺康復(fù)相關(guān)知識與作用,提升醫(yī)患雙方對肺康復(fù)的認知度;多學(xué)科團隊共同參與腹部圍手術(shù)期患者肺康復(fù)方案的制定與實施,充分借鑒國內(nèi)外肺康復(fù)實踐經(jīng)驗,積極探索、構(gòu)建并完善符合臨床現(xiàn)況、“本土化”的腹部圍手術(shù)期患者肺康復(fù)方案,最終實現(xiàn)標準化;基于循證研究積極探討不同訓(xùn)練方式、強度、時機等對腹部圍術(shù)期患者的影響,開展多中心、大樣本、高質(zhì)量研究,提高研究結(jié)果的證據(jù)等級;圍手術(shù)期患者肺康復(fù)院前化,充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用,加強臨床醫(yī)護人員與社區(qū)基層等的協(xié)作,建立多部門協(xié)作模式,實現(xiàn)肺康復(fù)社區(qū)化。
肺康復(fù)是ERAS的重要組成部分,也是患者術(shù)后優(yōu)化臨床轉(zhuǎn)歸的重要手段。對改善患者肺功能狀態(tài)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進健康具有積極作用。本文就肺康復(fù)在腹部圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用、作用效果、困境等方面進行論述,以期為肺康復(fù)進一步研究優(yōu)化提供思路。