李婷婷，徐萌艷,葉 靜

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310008;3.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310003

尿失禁(urinary incontinence，UI)是指尿液經(jīng)尿道不自主流出，可導(dǎo)致性生活受損、社交和心理障礙等[1-2]。妊娠期UI的總體患病率為66.8%，且隨孕周的增加而升高[3]。UI治療方法主要為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療具有安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。目前，運(yùn)動(dòng)療法作為非手術(shù)治療方式之一，已被推薦為輕中度UI患者的主要療法。但運(yùn)動(dòng)療法的類型、強(qiáng)度、頻率等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本文對(duì)妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究進(jìn)行綜述，以期為今后構(gòu)建安全規(guī)范的妊娠期UI患者運(yùn)動(dòng)方案提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)療法在妊娠期UI中的作用機(jī)制

骨盆底肌肉功能障礙是導(dǎo)致妊娠期UI的主要原因之一。運(yùn)動(dòng)療法通過鍛煉腹直肌、膈肌及肛提肌，從而增強(qiáng)骨盆底肌肉功能，預(yù)防和治療UI，改善妊娠期UI患者的生活質(zhì)量[4]。運(yùn)動(dòng)療法作用機(jī)制主要包括：通過提高骨盆內(nèi)提肌板的位置，增加盆底肌肉橫截面積和激活的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量，增強(qiáng)盆底結(jié)締組織張力，使尿道壓力增加，從而限制膀胱頸和尿道的下移，以支撐盆腔器官和抑制逼尿肌收縮，最終防止漏尿[5]。妊娠期UI通常是由于逼尿肌收縮導(dǎo)致膀胱壓力不自主增加引起的，而通過鍛煉骨盆底肌肉有助于抵消因胎兒成長(zhǎng)引起的腹腔內(nèi)壓力升高，降低激素介導(dǎo)的尿道閉合壓力，除此之外可抵抗骨盆區(qū)域筋膜和韌帶松弛度的增加，最終增強(qiáng)盆底肌肉力量以抑制逼尿肌收縮[6]。

2 妊娠期UI患者運(yùn)動(dòng)類型

2.1 盆底肌肉鍛煉(pelvic floor muscle training，PFMT)

PFMT又稱為Kegel 運(yùn)動(dòng)，指有意識(shí)地主動(dòng)收縮以提肛肌為主的骨盆底肌肉，增加骨盆底肌肉的強(qiáng)度、耐力和支持力[7]，是美國醫(yī)生Arnold Kegel提出的用于治療盆底功能障礙的練習(xí)。Xing等[8]研究指出，PFMT是一種安全有效的干預(yù)措施，可預(yù)防妊娠期UI。何心勤[9]在456名孕婦的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中表明，從孕中期至產(chǎn)后一年持續(xù)PFMT，不僅可以改善盆底功能，減少妊娠期UI的發(fā)生，還能提高孕婦的性生活質(zhì)量。但Soave等[10]認(rèn)為，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的PFMT方案，現(xiàn)有研究仍不足以為PFMT提供最佳證據(jù)，即在最佳鍛煉頻率、強(qiáng)度和類型上尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。PFMT簡(jiǎn)單易學(xué)，不需要輔助設(shè)備，不受時(shí)間、場(chǎng)地及體位的限制，但需重復(fù)練習(xí)，且依從性較差。目前探索的熱點(diǎn)是如何提高PFMT的依從性，促進(jìn)推廣。

2.2 普拉提運(yùn)動(dòng)

普拉提運(yùn)動(dòng)又稱靜態(tài)肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)自然運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，是中西方醫(yī)學(xué)理念和運(yùn)動(dòng)理念的結(jié)合。普拉提運(yùn)動(dòng)通過協(xié)調(diào)呼吸和運(yùn)動(dòng)，以配合核心肌肉(腹橫肌、盆底肌、多裂肌和橫膈肌)共同完成不同的動(dòng)作，達(dá)到舒緩全身肌肉的目的[11]。近年來，普拉提運(yùn)動(dòng)已成為補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，被納入腰部疼痛、帕金森病和高血壓等慢性疾病的治療方案中[12-13]。Dias等[14]研究發(fā)現(xiàn)，普拉提運(yùn)動(dòng)可以通過增強(qiáng)盆底肌肉張力來降低UI的發(fā)生率，并且改善UI患者的生活質(zhì)量。通過特定的普拉提呼吸運(yùn)動(dòng)，可幫助患者辨認(rèn)和鍛煉盆底肌肉，增強(qiáng)并保持腹橫肌的力量，從而減輕妊娠期UI癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。普拉提運(yùn)動(dòng)通常以集體授課方式進(jìn)行，可增強(qiáng)患者的社會(huì)聯(lián)系和責(zé)任感，有利于提高其孕期運(yùn)動(dòng)的依從性。建議在深入的研究后將普拉提運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于妊娠期UI的輔助治療。

2.3 保拉運(yùn)動(dòng)(Paula運(yùn)動(dòng))

Paula運(yùn)動(dòng)是基于環(huán)狀肌肉鍛煉的運(yùn)動(dòng)，其理論基礎(chǔ)是身體的環(huán)狀括約肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)并且相互影響[15]。例如，嬰兒吸吮時(shí)肛門括約肌會(huì)同時(shí)收縮。根據(jù)此理論，可通過鍛煉環(huán)形肌肉改善肛提肌張力，如鼻子、眼睛和口唇的環(huán)形肌肉[16]。但是，此方法在妊娠期UI患者中的有效性尚有待討論。Liebergall-Wischnitzer[17]研究發(fā)現(xiàn)，Paula運(yùn)動(dòng)不但能改善妊娠期UI患者的漏尿癥狀，還能提高妊娠期UI治愈率。而Kari等[18]的研究則發(fā)現(xiàn)Paula運(yùn)動(dòng)不能減少妊娠期UI患者的漏尿量以及提高其生活質(zhì)量，原因是Paula運(yùn)動(dòng)不能改善肛提肌收縮能力、減少肛提肌裂孔面積。因此，目前還沒有足夠的證據(jù)表明Paula運(yùn)動(dòng)是否可以作為PFMT的替代治療方法之一，未來應(yīng)該進(jìn)一步探索Paula運(yùn)動(dòng)在妊娠期UI患者中的效果。

3 妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)方法及效果

3.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

加拿大妊娠期運(yùn)動(dòng)指南指出，沒有運(yùn)動(dòng)禁忌證的妊娠期UI患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為中等強(qiáng)度。而Davies等[19]研究指出，對(duì)于妊娠前有久坐行為的UI患者，建議運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為中等強(qiáng)度；對(duì)于妊娠前經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的孕婦，建議運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為中等強(qiáng)度或高等強(qiáng)度。但另有研究建議妊娠期UI患者在妊娠期間進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),因?yàn)榈蛷?qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不足以刺激心肺系統(tǒng)，達(dá)到理想的骨盆底肌肉收縮效果[20]。目前可以依據(jù)知覺運(yùn)動(dòng)量表(the Rating of Perceived Exertion Scale，RPE)和談話測(cè)試兩種方法對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行判斷[19]，RPE介定中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為稍感疲勞[21]。Mota等[20]推薦采用談話測(cè)試評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，中等強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)中的孕婦能進(jìn)行對(duì)話，如果不能進(jìn)行對(duì)話，則說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過高。由于存在個(gè)體差異性，妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，并根據(jù)個(gè)人需求進(jìn)行調(diào)整。

3.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的運(yùn)動(dòng)指南中提出，妊娠期UI患者除了有絕對(duì)的運(yùn)動(dòng)禁忌證，每周至少進(jìn)行150 min或每天至少20～30 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以減少妊娠并發(fā)癥[20]。加拿大妊娠期運(yùn)動(dòng)指南指出，孕婦可以每天進(jìn)行骨盆底肌肉鍛煉，以減少UI的發(fā)生率[22]。美國國立衛(wèi)生與臨床研究所發(fā)布的指南中指出，孕婦應(yīng)該進(jìn)行3組/d、每組8次的盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)[23]。但是，目前哪種干預(yù)時(shí)間及頻率對(duì)于妊娠期UI患者最有效果，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來可探討不同的運(yùn)動(dòng)方案對(duì)妊娠期UI患者的效果差異。

3.3 運(yùn)動(dòng)效果

妊娠期運(yùn)動(dòng)對(duì)多數(shù)妊娠期UI患者安全有效，且有利于改善盆底肌肉力量，為后期分娩做好準(zhǔn)備[24]。Szumilewicz等[4]指出，妊娠期進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練不僅能改善肌肉的協(xié)調(diào)性和柔韌性，增強(qiáng)或保持盆底肌功能，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，還能提高孕婦的生活質(zhì)量。Pires等[25]對(duì)22例妊娠期UI患者進(jìn)行6周的漸進(jìn)式盆底肌肉訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的漏尿癥狀、盆底肌肉強(qiáng)度及生活質(zhì)量均有明顯改善，遵循一般力量訓(xùn)練原則的盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃是可行的、有效的方案。Kang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，普拉提運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)骨盆底肌肉區(qū)域周圍的固定肌肉運(yùn)動(dòng)，并通過加快新陳代謝來增強(qiáng)盆底肌強(qiáng)度。綜上可知，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)妊娠期UI患者的盆底肌肉、漏尿癥狀、生活質(zhì)量等有改善作用，但目前的研究尚處于探索階段，缺乏統(tǒng)一定論，應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證是否可以在妊娠期UI患者中推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語

運(yùn)動(dòng)療法是輕中度妊娠期UI患者首選的非手術(shù)療法，也可作為重度UI患者手術(shù)治療的輔助療法，不僅能改善妊娠期UI患者的盆底肌肉功能，減輕漏尿、腰痛癥狀，還能提高患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外針對(duì)妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究仍然存在一些問題：缺乏全球統(tǒng)一的妊娠期UI患者運(yùn)動(dòng)指南；以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)干預(yù)研究較少；妊娠期UI患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足及依從性差。建議未來加強(qiáng)對(duì)妊娠期UI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的研究，不斷探索適合妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、時(shí)間及頻率；開展以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員合作模式，共同評(píng)估妊娠期UI患者的運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案；培訓(xùn)妊娠期UI患者關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法的知識(shí)，提高其運(yùn)動(dòng)依從性。