何 敏，王 芳，沈雁蓉，呂 燕

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇南京 210008

面肌痙攣的典型表現(xiàn)為面部肌肉不自主的強直、陣攣性收縮，主要是因面神經(jīng)出腦干區(qū)被動脈血管壓迫所致，發(fā)病率約為9.8/100 000[1]。微血管減壓術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切，是目前治療面肌痙攣最有效的方法之一，但術(shù)后舌咽神經(jīng)功能受損概率達8%～10%[2]。舌咽神經(jīng)功能受損表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者可引起誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、脫水及心理障礙，甚至導(dǎo)致死亡[3]。2019年1月至2020年12月，南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科收治20例面肌痙攣行微血管減壓術(shù)后并發(fā)舌咽神經(jīng)功能受損的患者，經(jīng)治療和多學(xué)科團隊協(xié)作康復(fù)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例，男9例，女11例；年齡44～77歲，平均(57.3±7.76)歲；病程11～41 d,平均(19.25±10.22)d；病變位于左側(cè)14例，右側(cè)6例， 均為首次行微血管減壓術(shù)；有高血壓病史者9例。本組術(shù)前均行頭顱CT和MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

由神經(jīng)外科醫(yī)生和護士、耳鼻喉科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生組成多學(xué)科協(xié)作團隊，對20例患者進行聯(lián)合治療和康復(fù)管理，并在實施過程中依據(jù)患者個體化差異適時調(diào)整。20例患者均行微血管減壓術(shù)，術(shù)后第1～5天，3例患者CT檢查示顱內(nèi)出血，其中2例出現(xiàn)吞咽障礙，予留置胃管，1例術(shù)后第5天體溫39.2℃，懷疑飲水嗆咳誤吸致肺部感染，予留置胃管，停止經(jīng)口進食； 6例出現(xiàn)聲音嘶啞，11例患者出現(xiàn)輕度吞咽障礙伴聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診排除其他原因?qū)е碌穆曇羲粏?。通過動態(tài)觀察病情，識別舌咽神經(jīng)功能受損的癥狀，及時予注射用血凝酶2 U每天3次靜脈注射止血、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg每天1次靜脈注射抗感染、甘露醇125 mL每8 h 1次靜脈滴注降低顱內(nèi)壓、0.9%氯化鈉注射液100 mL+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉100 mg靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。3例留置胃管患者留置9～35 d后拔除胃管，經(jīng)口進食；17例患者聲音嘶啞(其中11例輕度吞咽障礙)癥狀好轉(zhuǎn)。20例患者于術(shù)后第6～41天康復(fù)出院，無遲發(fā)性面癱、聽力下降等其他并發(fā)癥。

2 康復(fù)管理

2.1 舌咽神經(jīng)功能受損的觀察與評估

2.1.1顱內(nèi)出血觀察與護理

顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，出血的刺激可能會導(dǎo)致舌咽神經(jīng)出現(xiàn)一系列的水腫炎性反應(yīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽障礙等舌咽神經(jīng)功能受損癥狀。神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)患者個體情況調(diào)整治療方案，動態(tài)行頭顱CT檢查，根據(jù)頭顱CT結(jié)果決定患者能否下床活動，并予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。護士于手術(shù)當天術(shù)后通過與患者交談評估患者有無聲音嘶啞，與麻醉醫(yī)生交接時了解術(shù)中出血、血壓等情況，加強生命體征監(jiān)護，對圍手術(shù)期血壓高者、術(shù)中有異常者或術(shù)后CT示有出血者加強監(jiān)測。本組3例術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT顯示術(shù)區(qū)有出血，其中2例既往有高血壓病史，術(shù)后24 h內(nèi)血壓為130～174/84～102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據(jù)患者體質(zhì)量使用佩爾地平，0.2～1.0 μg/(kg·min)靜脈泵入，血壓穩(wěn)定在123～144/75～89 mmHg，治療10～72 h后改為口服用藥，血壓控制良好，術(shù)后第3～15天動態(tài)CT檢查，結(jié)果顯示顱內(nèi)出血較前吸收；另1例術(shù)后血壓平穩(wěn)，囑臥床休息，5 d后頭顱CT示顱內(nèi)出血較前吸收。

2.1.2吞咽功能評定

術(shù)后第1天早晨，在患者進水、進食前，由責任護士使用5 mL勺子為患者試喂水，若有嗆咳立即停止喂水，使用標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[4]對患者吞咽功能進行評估。對于SSA 27～46分的患者，及時報告醫(yī)生，由醫(yī)生判斷是否需要留置胃管，每日晨進食前再次評估，直到患者能夠順利經(jīng)口進食。本組1例術(shù)后第1天SSA評分27分，予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管留置29 d后拔除，經(jīng)口進食；1例術(shù)后第1天SSA評分31分，予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管留置35 d后拔除，經(jīng)口進食；1例術(shù)后第5天高熱，SSA評分25分，伴咳嗽咳痰，考慮因進食嗆咳，存在誤咽致肺部感染可能，囑患者停止進食，予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，9 d后好轉(zhuǎn)，拔除胃管；8例SSA評分20～23分，飲水不嗆，進食快稍嗆咳，囑其緩慢進食，飲食指導(dǎo)，預(yù)后良好；3例SSA評分19～22分，飲水不嗆，但感覺吞咽費力，囑其進食藕粉、黑芝麻糊等黏團狀的食物，后緩慢恢復(fù)；6例患者SSA評分18～20分，無吞咽障礙。

2.2 聲音嘶啞的康復(fù)管理

聲音嘶啞患者在耳鼻喉科醫(yī)生排除其他原因?qū)е碌穆曇羲粏『螅襻t(yī)囑予吸入用異丙托溴銨溶液4 mL+吸入用布地奈德混懸液4 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL面罩式霧化吸入，氧流量6 L/min，2次/d，每次20 min。霧化時指導(dǎo)患者深呼吸，使藥液能夠充分利用。17例聲音嘶啞患者治療后聲音均恢復(fù)正常。

2.3 吞咽功能訓(xùn)練

護士協(xié)助康復(fù)科醫(yī)生對患者進行超短波激光理療，指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練。協(xié)助康復(fù)科醫(yī)生每天上午對2例吞咽障礙伴出血患者的甲狀軟骨平面進行治療，五官超短波電療機設(shè)置為無熱量，1次/d，每次10 min；半導(dǎo)體激光治療機設(shè)置為180 mw，1次/d，每次10 min。14例存在不同程度的飲水嗆咳、吞咽障礙的患者均在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，實施冷溫水囊刺激[5]。將冷水灌入橡膠手套中，扎緊手套口，放在冰箱冷藏，形成0～4℃的冷水囊；將55～60℃的溫水灌入橡膠手套中，扎緊手套口，形成溫水囊；將冷、溫水囊放在患者雙側(cè)面頰部、頸部進行冷熱敷，以患者感覺冷水囊不冷、溫水囊不溫時進行更換。順序為冷水囊—溫水囊—冷水囊，一個輪回為一組，每天2組。冷溫交替可實現(xiàn)較大的溫差，提升冰刺激的效果，以改善患者的口咽期吞咽功能。14例患者及家屬均能積極配合上述治療。

2.4 口咽活動度訓(xùn)練

口咽活動度訓(xùn)練可鍛煉口腔肌肉和食管上括約肌，有利于吞咽功能的恢復(fù)。本組14例存在不同程度吞咽障礙患者在病情穩(wěn)定后指導(dǎo)其行口咽活動度訓(xùn)練，囑患者伸舌-縮舌-舌尖左伸-舌尖右伸-舌尖順時針舔唇1周-舌尖逆時針舔唇1周，各5 s，每次5～10組，以鍛煉舌肌、咀嚼肌；囑患者張大嘴-左移下頜部-右移下頜部，鼓腮-左邊鼓腮-右邊鼓腮，各5 s，每次5～10組，以鍛煉顳肌、喉部內(nèi)收肌。14例患者均能配合訓(xùn)練。

3 小結(jié)

微血管減壓術(shù)后舌咽神經(jīng)功能受損會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，如何早期改善患者舌咽神經(jīng)功能受損是保障治療效果的關(guān)鍵所在。因此，在護理過程中要動態(tài)觀察病情，警惕舌咽神經(jīng)功能受損的先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，立即啟動多學(xué)科團隊協(xié)作，做好血壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、聲音嘶啞、吞咽功能訓(xùn)練、口咽活動度訓(xùn)練等康復(fù)管理，共同保障治療安全、有效。