王 超，田升日，吳文元，董秀哲，王立國

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

惡性黑色素瘤多發(fā)生于皮膚，罕見發(fā)生于泌尿系統(tǒng)，而原發(fā)于尿道外口的惡性黑色素瘤更為少見，國內(nèi)外報(bào)道較少。因腫瘤生長于尿道外口，常常誤診為尿道外口肉阜、尿道旁腺囊腫等良性腫瘤，延誤患者的治療，故應(yīng)引起首診醫(yī)師注意。對于高度懷疑尿道黑色素瘤，術(shù)前應(yīng)完善腹股溝區(qū)彩超，胸部CT等檢查明確有無轉(zhuǎn)移，術(shù)中行快速病理檢查明確腫物性質(zhì)，及時行根治性手術(shù)，避免錯過患者最佳治療時機(jī)。

1 病例資料

病例1，患者女，56歲，以“發(fā)現(xiàn)尿道外口腫物伴出血1周”為主訴于2015年11月入院。查體：尿道外口旁截石位約6點(diǎn)區(qū)有一腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm，呈粉紅色，質(zhì)韌，無觸痛，考慮尿道旁腺囊腫。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行尿道旁腺囊腫切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：(尿道旁)惡性黑色素瘤，進(jìn)一步完善上腹部磁共振平掃提示：肝轉(zhuǎn)移。建議患者轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步行抗腫瘤對癥治療，患者拒絕并出院。

2016年10月份，患者再次因排尿不適來醫(yī)院腫瘤科就診。查體：尿道口可見鵪鶉蛋大小腫物，質(zhì)韌，無觸痛。進(jìn)一步完善全腹部強(qiáng)化CT平掃及胸部CT平掃，結(jié)果示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移，左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。腫瘤科醫(yī)師建議患者行化學(xué)治療，患者拒絕，并以手術(shù)治療為目的再次轉(zhuǎn)入泌尿外科。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行尿道外口腫瘤切除術(shù)+尿道外口成形術(shù)+恥骨上膀胱造瘺術(shù)。病理結(jié)果再次回報(bào)：尿道外口惡性黑色素瘤。術(shù)后再次建議患者行化學(xué)治療，患者拒絕并在術(shù)后10 d自動出院。出院后繼續(xù)隨訪，患者狀態(tài)持續(xù)下降，于2017年4月來醫(yī)院復(fù)查。體部強(qiáng)化CT：考慮膽囊、胃體壁、腹部及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊哂?個月后死亡。

病例2，患者女，68歲，以“尿道外口出血5 d”為主訴于2019年11月入院。查體：尿道外口6點(diǎn)處可見1.5 cm大小鮮紅色息肉樣增生物，無觸痛，考慮尿道肉阜。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行尿道肉阜切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：尿道口惡性黑色素瘤，考慮黑色素瘤惡性度較高。術(shù)后隨訪醫(yī)師建議患者進(jìn)一步診治，于2019年12月再次入住院。行全腹部強(qiáng)化CT及胸部CT平掃未見明顯轉(zhuǎn)移灶。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行全尿道切除術(shù)、膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后定期行輔助化學(xué)治療，現(xiàn)患者隨訪中，未見明顯轉(zhuǎn)移灶。

2 討 論

黑色素細(xì)胞由胚胎時期的神經(jīng)嵴分化而來，主要分布于皮膚黏膜、眼球等處，當(dāng)上述部位長時間接受外界刺激后，可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谏亓鯷1]。在惡性黑色素瘤中，原發(fā)于泌尿系統(tǒng)較為罕見，其機(jī)制不清。主要認(rèn)為在泌尿系分化期間，黑色素細(xì)胞隨之進(jìn)入，后進(jìn)展為惡性黑色素瘤；或尿路上皮下本身存在黑色素細(xì)胞，由于尿道外口反復(fù)受摩擦，并接受外界刺激相對較多，可發(fā)展為黑色素瘤。

尿道外口惡性黑色素瘤的表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)僅有尿道外口的肉贅樣凸起，因此早期常不易被發(fā)現(xiàn)，或誤診治為尿道肉阜、尿道囊腫等。由于早期易被診治為良性腫瘤，故手術(shù)切除范圍相對狹窄，易導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。對于高度懷疑為尿道外口惡性黑色素瘤的患者，行尿道外口腫物手術(shù)治療的同時，建議術(shù)中行快速病理檢查，病理回報(bào)診斷為尿道外口惡性黑色素瘤后，及時行腫瘤根治性切除治療。

金辛良[2]等1990年5月至2002年10月共收治4例原發(fā)性女性尿道黑色素瘤，主要癥狀都為尿道外口腫物，2例僅給予局部切除，2例給予全尿道切除術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃及膀胱造瘺。局部切除患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移，隨訪中死亡；2例給予根治性手術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)患者仍在隨訪中?？梢娔虻劳饪诤谏亓鰫盒远雀?，需及時發(fā)現(xiàn)并處理。汪清、曹軍[3-4]等分別在在1998年、2000年收治了1例膀胱腫物患者，患者入院僅有膀胱刺激癥狀，無其他特異表現(xiàn)，術(shù)中快速病理證實(shí)為惡性黑色素瘤，給予全尿道和全膀胱切除術(shù)加雙輸尿管皮膚造瘺術(shù)，1例預(yù)后良好，1例術(shù)后腫瘤出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，隨訪中患者死亡。

本研究診治的2例尿道外口惡性黑色素瘤，同樣無特異性表現(xiàn)，僅有尿道外口息肉樣凸起，結(jié)合患者病史及檢查誤診為尿道外口良性腫瘤，僅初步行局部手術(shù)切除治療。雖術(shù)后病理回報(bào)后及時給予擴(kuò)大手術(shù)治療，但1例術(shù)前已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后不到1年便出現(xiàn)了全身多處轉(zhuǎn)移，引起患者死亡；另1例行根治性手術(shù)治療后給予輔助性化學(xué)治療，仍在隨訪中。

對于尿道外口惡性黑色素瘤的治療，目前認(rèn)為早期手術(shù)治療仍為首選[5]。手術(shù)的切除范圍需根據(jù)腫瘤的分期、分級等劃分。要求盡量保證腫瘤切緣陰性，這就導(dǎo)致了在切除腫瘤過程中可能會有尿道外口括約肌的破壞，可行尿流改道。術(shù)后輔助治療首選免疫治療，免疫治療藥物可選擇α干擾素，從而提高患者的預(yù)后生存?；瘜W(xué)治療同樣可以作為輔助治療手段，而泌尿系惡性黑色素瘤通常對放射治療不敏感，不作為推薦手段。Meier[6]等研究了MAPK和AKT信號通路與黑色素瘤細(xì)胞間的關(guān)系，其結(jié)果為MAPK和AKT信號通路被抑制后可阻止黑色素瘤細(xì)胞的生長、侵襲、轉(zhuǎn)移等，這為黑色素瘤的輔助化學(xué)治療和基因治療提供了思路。

黑色素瘤的惡性程度高、遠(yuǎn)期預(yù)后差。目前對于泌尿系統(tǒng)惡性黑色素瘤的診治并未有系統(tǒng)的手段。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對泌尿系統(tǒng)黑色素瘤的宣教，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。