★ 張秉新 姜相德（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 天津 300193）

姜相德是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作50余載，在皮膚病的辨證治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長銀屑病的診療。筆者有幸?guī)煆慕隙嗄?，瀚海拾貝，現(xiàn)將其治療斑塊狀銀屑病的經(jīng)驗(yàn)與同道分享如下。

1 疾病概述

銀屑病是一種原因不明且易復(fù)發(fā)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，俗稱牛皮癬，中醫(yī)有白疕、松皮癬、干癬、疕風(fēng)、蛇風(fēng)等名稱。此病好發(fā)于頭皮、軀干及四肢伸側(cè)，亦可累及其余各部皮膚。本病臨床表現(xiàn)多樣，可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型。尋常型為臨床最多見，其中斑塊狀銀屑病又是尋常型中最常見的一種，約占90%［1］。典型皮損為界限清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆多層白色鱗屑，刮去鱗屑可見到淡紅色發(fā)亮的薄膜，刮去薄膜后有點(diǎn)狀出血，稱為薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。斑塊狀銀屑病病程緩慢，可持續(xù)多年，甚至終生反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者皮損擴(kuò)展、融合，可形成巨大的增生肥厚性斑塊，頑固難愈。

2 病機(jī)探討

銀屑病遷延難愈，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為多由素體蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，蘊(yùn)結(jié)于皮膚而發(fā)??；或體內(nèi)熱盛，七情內(nèi)傷，心火內(nèi)生，火熱熾盛外溢肌膚而發(fā)??；或食肥甘厚膩傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失司，致使?jié)駸崽N(yùn)積而發(fā)??；或外邪入里，郁而化熱，內(nèi)外合邪，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)病；或素體虛，氣血不足，病久耗傷營血，血虛而生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而成；或病久氣血運(yùn)行不暢，因氣血瘀滯，久瘀化燥而肌膚失其濡養(yǎng)，反復(fù)不愈。中醫(yī)古籍對(duì)于銀屑病病因病機(jī)的論述主要包括血熱、血燥、血瘀、血虛、風(fēng)濕、濕熱等。隨著中醫(yī)對(duì)銀屑病的深入研究，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病又有了新的認(rèn)識(shí)，目前公認(rèn)的基本證型包括血熱證（常見于進(jìn)行期，皮損以炎癥為主）、血瘀證（常見于靜止期，皮損以增生為主）、血燥證（常見于退行期，以皮膚屏障功能障礙為主）、熱毒熾盛證（常見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（常見于局限性膿皰型）和風(fēng)濕痹阻證（常見于關(guān)節(jié)病型）［1］。各醫(yī)家多從清熱涼血、活血化瘀論治，亦有不拘于血分辨證，注重風(fēng)、濕、熱諸邪致病者［2-15］。

姜老接診的斑塊狀銀屑病患者大部分并非初診，多為經(jīng)過長時(shí)間中西醫(yī)治療效果不佳或病情反復(fù)的頑固案例?；颊呔驮\時(shí)已不是疾病初起的血熱證，常為患病日久，病情遷延，邪熱內(nèi)伏，耗傷正氣和陰液，造成氣血虧虛，尤其熱壅血絡(luò)，耗傷營陰，陰血虧虛，生風(fēng)化燥，煉血成塊，見血燥之證，皮損鱗屑減少，皮膚干燥皸裂，并見口咽干燥等癥狀。毒熱煎熬日久，營血虧虛，血脈運(yùn)行不暢，則瘀阻經(jīng)絡(luò)，轉(zhuǎn)為血瘀。氣血瘀滯于體表經(jīng)絡(luò)，肌膚失于濡養(yǎng)，見氣血不足，出現(xiàn)暗紅色斑塊等表現(xiàn)。加之本病治療之初，醫(yī)者多沿襲傳統(tǒng)的治療方法，如清熱、解毒、涼血等，所用藥物大多苦寒，久用易損傷正氣及脾胃，脾胃不健，納運(yùn)失常，從而既造成氣血生化乏源，又使水濕內(nèi)生，日久濕熱成瘀，熱瘀互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)。瘀血既是病理性產(chǎn)物，又是致病因素，如此循環(huán)往復(fù)，致使本病纏綿難愈。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“邪之所湊，其氣必虛”，本病呈斑塊狀表現(xiàn)時(shí)，常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。

姜老認(rèn)為斑塊狀銀屑病最主要的證候特點(diǎn)是陰虛，血熱、血瘀兼而有之。根據(jù)這種證候特點(diǎn)，姜老在組方時(shí)充分考慮到滋陰對(duì)疾病治療的關(guān)鍵作用。姜老觀察到斑塊狀銀屑病皮損多為大片狀紅色斑塊，系紅色丘疹、斑片逐漸融合、增厚而形成，斑塊之上?？梢姸喽竦镊[屑，皮損干燥，這些特點(diǎn)反映出患者營陰內(nèi)耗，津液已傷，肌膚失養(yǎng)。由于血熱日久，熱邪耗傷陰液，尤其熱壅血絡(luò)，耗傷營陰，單純使用清熱、涼血、解毒法治療，會(huì)傷陰更重，不利于疾病的恢復(fù)，因此以滋陰為立法之首，以具備養(yǎng)陰滋陰之效的藥物為君。同時(shí)，在斑塊狀銀屑病的病因病機(jī)中，血熱是貫穿始終的重要因素，血熱內(nèi)蘊(yùn)，熱壅血絡(luò)而發(fā)紅色斑塊，所以姜老在治療時(shí)并非單純運(yùn)用滋陰法治療，而同時(shí)運(yùn)用了涼血藥；本型銀屑病為毒熱煎熬日久，氣血瘀結(jié)，以致經(jīng)脈阻塞而常有血瘀之證，姜老在滋陰涼血的同時(shí)也未忘化瘀藥的使用，組方時(shí)以涼血、化瘀藥物為臣。斑塊狀銀屑病病程長，易復(fù)發(fā)，給患者的生活帶來了極大的困擾，患者常伴情志不暢、憂慮抑郁，姜老常遣疏肝解郁之藥為佐，調(diào)暢氣機(jī)、身心共治。綜上所述，姜老緊扣病機(jī)關(guān)鍵，在多年的臨床實(shí)踐中以滋陰、涼血、化瘀為核心立法，遣方用藥治療斑塊狀銀屑病，取得了滿意療效。

3 方藥分析

姜老經(jīng)過多年臨證實(shí)踐，總結(jié)提煉出以滋陰、涼血、化瘀為法的基礎(chǔ)方藥，組成如下：生地30 g，玄參 20 g，北沙參 20 g，麥冬 20 g，炒槐花 10 g，茜草 10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，丹參 10 g，鬼箭羽 10 g，郁金 10 g，甘草 10 g。

3.1 君藥

生地味甘、苦，性寒，歸心、肝、肺經(jīng)，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津功能，尤善清血分熱毒，對(duì)于血熱毒盛所導(dǎo)致的皮膚病，包括銀屑病等，均有良好療效。《本經(jīng)》曰：“逐血痹，填骨髓，長肌肉。”《珍珠囊》曰：“涼血，生血，補(bǔ)腎水真陰?！毙⑽陡省⑾?、微苦，性寒，入肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱養(yǎng)陰涼血、瀉火解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，又可佐制寒涼之藥，恐其過盛而傷陰，用于熱病傷陰、舌絳煩渴、溫毒發(fā)斑、癰腫瘡毒等癥。《本草綱目》曰：“滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯?！北鄙硡⑽陡?、涼，歸肺、胃經(jīng)，具有滋陰生津、清熱涼血之功?！讹嬈聟ⅰ吩唬骸梆B(yǎng)肺胃陰，治勞嗽痰血。”麥冬味甘、微苦，微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、潤肺清心之功，用于津傷口渴、心煩失眠、內(nèi)熱消渴、腸燥便秘等。以上四味共為君藥，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，尤其善清血分熱毒；玄參滋陰涼血、解毒散結(jié)；沙參、麥冬二者相配具有清肺涼胃，養(yǎng)陰生津之良好效用。上四味共奏滋陰涼血之效。

3.2 臣藥

槐花性苦，微寒，歸肝、大腸經(jīng)，具有涼血止血、清肝火功能，善清泄大腸之火。大腸與肺相表里，槐花能泄金之氣，故能疏皮膚風(fēng)熱。《日華子本草》曰：“治皮膚風(fēng)并腸風(fēng)瀉血、赤白痢?！避绮菘啵?，歸肝經(jīng)，功效涼血止血、活血祛瘀?！度杖A子本草》曰：“治瘡癤，泄精，尿血，撲損瘀血。”《珍珠囊》曰：“去諸死血?！背嗌治犊啵⒑敫谓?jīng)，具有清熱涼血、祛瘀止痛功效，用于溫?zé)岵嵩谘?，身熱、發(fā)斑疹及血熱所致吐血、衄血等證?！侗窘?jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積。”丹皮味辛，性苦涼，可涼血熱、行血滯，能佐助君藥涼血清熱，又能防止熱與血結(jié)留瘀。葉氏云：“入血直需涼血散血?！钡⑽犊?，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，功能活血祛瘀、安神寧心、止痛。昔人有“一味丹參，功同四物”之說。鬼箭羽味苦，性寒，具有活血散瘀、通經(jīng)功效，《概物名實(shí)圖考》曰：“治腫毒”。以上六味共為臣藥，槐花、茜草涼血的同時(shí)活血祛瘀，赤芍、丹皮、丹參、鬼箭羽與之并用，共奏涼血、活血、化瘀之效。

3.3 佐藥

郁金味辛、苦，性寒，入心、肝、膽經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、涼血清心功效?！侗静輦湟吩唬骸靶袣?，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁?！庇艚馂樽?，入肝經(jīng)，能行氣解郁。銀屑病患者大多由于疾病的困擾而心情不舒，導(dǎo)致肝郁氣滯，郁金涼血活血的同時(shí)可疏肝解郁，使患者心情舒暢，從而有助于疾病的恢復(fù)。

3.4 使藥

甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，能益氣補(bǔ)中、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性。首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有“眾藥之王”的記載。甘草為使，調(diào)和諸藥。

3.5 隨證加減

在滋陰、涼血、化瘀為主的方藥基礎(chǔ)之上，姜老常根據(jù)患者病情變化隨證加減，以期達(dá)到最佳療效。舉例如下：兼有風(fēng)邪者加防風(fēng)、蒺藜、威靈仙等增強(qiáng)祛風(fēng)之力；熱毒熾盛者加土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、板藍(lán)根等清熱解毒；瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子、苦參等燥濕止癢；皮損紫暗不消，血瘀著者，可加三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等祛瘀生新。

4 驗(yàn)案舉隅

患者姚某，男，53歲，2012年10月26日初診。主訴：周身紅斑、脫屑反復(fù)發(fā)作5年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者5年前于感冒后頭皮、軀干、四肢陸續(xù)出現(xiàn)大小不等的紅色斑點(diǎn)，斑點(diǎn)逐漸擴(kuò)大并增多，瘙癢不著，于外院診為“銀屑病”，予以抗生素等藥物治療，皮損逐漸消退。后反復(fù)發(fā)作，多為冬季、勞累及感冒后發(fā)作。1年前，上呼吸道感染后周身皮損逐漸擴(kuò)展并增厚，伴輕微瘙癢，外院治療效果不佳，為求進(jìn)一步診治來我院就診。?？茩z查：頭皮、腹部、腰背部、四肢伸側(cè)、雙手背可見大小不等紅色斑塊，界清，部分皮損融合成大片狀，頭皮、背部紅色斑塊表面可見干燥白色鱗屑，以鈍器輕刮可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，未見水皰、膿皰、滲液、結(jié)痂。納欠佳，寐可，大便略干欠暢，小便可。舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為尋常型銀屑病，中醫(yī)診斷為白疕，證屬血燥兼血瘀。姜老治以滋陰養(yǎng)血、涼血化瘀，方藥如下：生地30 g，玄參20 g，北沙參 20 g，麥冬 20 g，炒槐花 10 g，茜草 10 g，白花蛇舌草 10 g，野菊花 15 g，紫花地丁 10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，郁金 10 g，甘草 10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。外用黃連膏、紫草膏、水楊酸硫磺軟膏（均為我院院內(nèi)制劑），每日2次，皮損處涂搽。

2012年11月9日，服藥2周后二診，四肢、雙手背紅色斑塊較前變平，頭皮、腰背部鱗屑減少，未訴瘙癢。納可，二便可，寐可。舌紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)。原方增鬼箭羽10 g，14劑，煎服方法同前。外用藥使用同前。

2012年11月23日，服藥4周后三診，周身紅色斑塊均較前顯著變平，腹部皮損中央消退呈弧形，四肢皮損分散呈島狀，頭皮仍可見白色鱗屑。納可，二便可，寐欠安。舌紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉。原方增首烏藤10 g，14劑，煎服方法同前。外用藥使用同前?；颊哂盟?周后自行按方取藥，再服14劑。

2012年12月21日，服藥8周后四診，腹部、四肢、雙手背可見散在暗紅色斑點(diǎn)、斑丘疹，頭皮和腰背部暗紅、紅褐色斑塊變平略高于皮面，未見明顯鱗屑。納可，二便可，寐可。舌紅暗，苔白，脈沉。前方去三棱、莪術(shù)，增雞血藤10 g，14劑，煎服方法同前。外用藥使用同前?；颊哂盟?周后自行按方取藥，再服14劑。

2013年1月11日，服藥12周后五診，頭皮可見散在暗紅斑片，伴少許白色鱗屑，腰部后側(cè)可見散在紅褐色斑片及斑丘疹，腹部、背部、四肢、雙手背可見褐色色素沉著斑。納可，二便可，寐可。舌紅暗，苔白，脈平。予白疕丸（我院院內(nèi)制劑）治療，每次1丸，每日2次，繼續(xù)服用2個(gè)月鞏固療效。

2013年3月8日，患者六診，周身紅斑消退，遺留淡褐色色素沉著斑，至此皮損基本痊愈停藥。

5 小結(jié)

尋常型銀屑病是臨床最為常見的皮膚病之一，病程長，易復(fù)發(fā)，不僅給患者帶來身體上的不適，還給患者的生活造成極大的困擾。本病易遷延反復(fù)，中醫(yī)治療本病多采用清熱涼血、活血化瘀等法，所用藥物以苦寒為主，久治極易耗傷陰血、損傷正氣。姜老經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，以衛(wèi)氣營血辨證為綱，兼顧皮損特點(diǎn)及發(fā)病部位，切中病機(jī)關(guān)鍵，針對(duì)斑塊狀銀屑病患者陰虛、血熱兼血瘀的證候特征，以滋陰、涼血、化瘀為基本治法遣方用藥，君臣佐使分明，辨證加減得當(dāng)，取得了滿意療效。