★ 張文偉 邰東旭（.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽(yáng) 0847；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 003）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病之一，50歲以上的中老年人多發(fā)，女性較男性更為多見，其主要病理改變以關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹鳎?］。我國(guó)KOA患者呈逐年增加的趨勢(shì)，目前尚無(wú)特效療法，后期往往需要關(guān)節(jié)置換。中醫(yī)外治法因其療效顯著、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，逐漸顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較為廣泛，現(xiàn)就近年中醫(yī)外治法治療KOA研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 KOA的病因病機(jī)

KOA中醫(yī)稱“痹證”。痹證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并指出痹證的病因乃是風(fēng)寒濕三氣雜至，正所謂邪有所偏，病有所重，故而又分行痹、著痹、痛痹。痹者，閉也。風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲，正氣受阻，不能達(dá)于體表，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑氣血運(yùn)行不暢而為痹。痹證是以風(fēng)寒濕邪侵襲為外因，正氣虧虛為內(nèi)因，經(jīng)絡(luò)閉塞不通為基本病機(jī)的一類疾病。痹證“各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕邪”因其發(fā)病部位的不同，可以分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹等，五體痹治療失當(dāng)或未能及時(shí)治療又可進(jìn)一步發(fā)展為五臟痹。若素體陰虛又重復(fù)感受風(fēng)寒濕邪氣，可以導(dǎo)致邪從熱化，發(fā)為熱痹。張子和提出“濕熱為源，風(fēng)寒為兼”理論，指出濕熱之邪乃是導(dǎo)致痹證的主要原因。清代名醫(yī)葉天士博采眾長(zhǎng)，深入研究前人關(guān)于痹證的見解，在其《臨證指南醫(yī)案》中提出了“病久入絡(luò)”理論，認(rèn)為初病以邪氣偏勝為主，治療當(dāng)祛風(fēng)除濕、散寒止痛，病久邪氣入里，正氣進(jìn)一步虧虛，治宜補(bǔ)肝腎、扶正氣，并提倡使用蟲類藥物治療痹證；“瘀痹”一詞更是首見于此，指出瘀血痹阻于血脈可導(dǎo)致痹證。老年人肝腎虧虛，髓減腦消，氣血化生不足，筋骨、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)是發(fā)病的本因，日久導(dǎo)致腫脹、疼痛、甚至變形。治療上應(yīng)該遵循整體觀念，在仔細(xì)辨證論治的基礎(chǔ)上，治以培補(bǔ)肝腎、活血止痛、散寒除濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血，標(biāo)本兼治。

2 中醫(yī)外治

2.1 針灸

針法和灸法合稱針灸，可以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血。大量研究表明，針灸治療KOA成效顯著，效果確實(shí)，通過降低白介素、腫瘤壞死因子-α等炎性因子，可減少炎癥刺激、鎮(zhèn)痛、抑制軟骨細(xì)胞凋亡，具有緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用［2］。潘勝蓮等［3］通過溫針灸治療KOA，證實(shí)溫針灸對(duì)KOA具有較好效果，可明顯緩解患者疼痛。嚴(yán)文等［4］采用針灸治療KOA，兩組均選取雙側(cè)梁丘、血海、內(nèi)外膝眼，觀察組進(jìn)針得氣后施以赤鳳迎源法，對(duì)照組則行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，結(jié)果顯示針灸赤鳳迎源法可以有效緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善運(yùn)動(dòng)能力。屠建鋒等［5］為了驗(yàn)證針灸對(duì)KOA的臨床療效，采用遠(yuǎn)近配穴的針灸方法治療KOA。針刺組選取局部穴位結(jié)合遠(yuǎn)端取穴，假針刺組則選取非經(jīng)非穴淺刺，并且不施行任何補(bǔ)瀉手法。結(jié)果兩組患者膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分中的五個(gè)維度均有提高，并且針刺組的疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分比對(duì)照組更高（P<0.05）。楊勝亞［6］采用艾灸治療KOA，將70名患者隨機(jī)分為兩組，觀察組35例患者艾灸治療4周，對(duì)照組除健康宣教外不予處理，觀察兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、動(dòng)態(tài)疼痛積分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分、臨床癥狀積分在治療前后的改變。結(jié)果顯示，艾灸治療KOA對(duì)于疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能的改善效果顯著。

2.2 熏洗療法

中藥熏洗療法歷史悠久，療效顯著，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提到“摩之浴之”的方法。中藥熏洗是藥物通過水蒸氣作用于局部或全身，達(dá)到防病治病的效果。張亞奇等［7］采用口服塞來(lái)昔布加中藥骨傷1號(hào)方熏洗治療KOA，結(jié)果患者關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀均得到明顯改善。郭永忠等［8］對(duì)148例肝腎虧虛型KOA患者隨機(jī)分組研究，對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊，觀察組在此基礎(chǔ)上加用舒筋接骨湯熏洗外敷，8周治療后對(duì)照組總有效率79.7%，觀察組總有效率93.2%，證明舒筋接骨湯對(duì)于治療肝腎虧虛型KOA具有補(bǔ)肝益腎、降低炎性因子水平、減輕疼痛等功效。林少鵬［9］采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥熏洗治療KOA，表明聯(lián)合中藥熏洗能進(jìn)一步改善患者癥狀，并且不增加不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效好。

2.3 推拿

推拿治療KOA可以分為放松、點(diǎn)穴、理髕、調(diào)筋、活動(dòng)關(guān)節(jié)、結(jié)束等六個(gè)手法，通過作用于膝周軟組織，起到促進(jìn)組織修復(fù)、緩解疼痛、改善功能的作用［10］。王先濱等［11］采用“形氣辨證”推拿治療肥胖人群中的KOA患者，有效改善了肥胖患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。胡安華等［12］采用朱氏一指禪聯(lián)合電針治療KOA，對(duì)照組采用電針治療，觀察組則電針加朱氏一指禪療法，結(jié)果顯示一指禪療法可以明顯改善關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌功能障礙，并且可以有效緩解疼痛。朱建忠等［13］采用推拿配合功能鍛煉治療KOA，觀察治療結(jié)束后3個(gè)月的療效和復(fù)發(fā)率，結(jié)果兩組患者在僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面改善比較明顯，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。艾健等［14］從軟骨層面及肌肉力學(xué)方面分析推拿對(duì)于KOA的治療機(jī)制，并指出推拿產(chǎn)生的力學(xué)信號(hào)刺激感受器可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)信號(hào)，能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成、修復(fù)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。張巍等［15］提出推拿治療KOA應(yīng)當(dāng)遵循“筋骨并重”的理論。

2.4 針刀

針刀是以針灸的刺法理念為主導(dǎo)，刺入人體后又發(fā)揮類似刀的一類作用的外治法。針刀治療KOA對(duì)于疼痛的減輕、關(guān)節(jié)功能的提高有較好療效，還可以起到延緩病情進(jìn)展的作用［16］。謝妮娜等［17］采用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉和臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA，結(jié)果表明小針刀在緩解疼痛和改善功能方面效果顯著。張芬等［18］將60例KOA患者分為兩組，觀察組小針刀治療配合股四頭肌鍛煉，對(duì)照組只開展股四頭肌鍛煉，結(jié)果表明小針刀配合股四頭肌鍛煉可以有效緩解疼痛、僵硬等癥狀。楊郁鵬等［19］將40只KOA造模日本白兔分為針刀組、電針組、空白組和模型組，針刀組選取髕腱端點(diǎn)、中點(diǎn)和內(nèi)外側(cè)副韌帶，常規(guī)消毒后，刀口平行韌帶垂直刺入，每周1次，治療3次。結(jié)果顯示針刀組和針灸組均能夠促使血液中TGF-β1含量上升，p-Smad2、p-Smad3表達(dá)下降，且針刀組優(yōu)于對(duì)照組，并指出這可能是針刀改善KOA的作用機(jī)制。朱峰峰等［20］為研究小針刀治療KOA的有效性和安全性，實(shí)驗(yàn)組采用小針刀治療，對(duì)照組采用中頻電療儀治療，結(jié)果顯示兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩種療法在疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能改善方面療效顯著，且針刀的效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于治療KOA安全有效。

2.5 膏藥

膏藥的使用非常廣泛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“豕膏”。膏藥以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以藥物的主治、歸經(jīng)為原則，通過貼敷于皮膚而發(fā)揮其調(diào)和氣血、消腫止痛的作用［21］。黃熙謀等［22］為了探究手法聯(lián)合自制膏藥治療KOA的效果，選取85例KOA患者，采用手法聯(lián)合自制牛屎膏（主要成分：四制香附粉、大黃粉、紅花粉、黃柏粉、白芷粉、黑老虎粉、芙蓉葉粉、徐長(zhǎng)卿粉等）治療，結(jié)果臨床治愈68例、顯效17例，治愈率為80%，總有效率達(dá)到了100%。焦娟等［23］為了探究祖師麻膏藥治療KOA的效果，將396例患者隨機(jī)分為三組，分別為祖師麻膏藥12 h 貼敷組和 24 h 貼敷組、吲哚美辛巴布膏 24 h組，觀察三組治療2周后的疼痛評(píng)分（VAS）和骨關(guān)節(jié)炎（WOMAC）評(píng)分中的重體力家務(wù)勞動(dòng)、上樓、平地走路項(xiàng)目，結(jié)果三組的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分相比于治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），24 h膏藥貼敷組的上述重體力家務(wù)勞動(dòng)、上樓、平地走路評(píng)分顯著低于24 h西藥貼敷組（P<0.006），24 h膏藥貼敷組的平地走路評(píng)分顯著低于12 h膏藥貼敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。楊舉等［24］使用冰紅消腫膏治療KOA亦取得了較好效果。范忠慶等［25］采用溫通止痛膏結(jié)合功能鍛煉治療早期KOA，對(duì)照組口服扶他林與之比較，觀察2周后的疼痛VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)及臨床療效，結(jié)果兩組治療前后比較，疼痛VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)改善明顯（P<0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組總有效率無(wú)明顯差異。

2.6 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入是將接通直流電的中草藥液電極片貼于人體的穴位或患部，達(dá)到雙重治療效果的一種療法，對(duì)于KOA有著顯著的效果［26］。陳圣柏［27］將97例KOA患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用針刀治療，觀察組針刀聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入，結(jié)果顯示中藥離子導(dǎo)入配合針刀對(duì)于減輕患者病情、緩解疼痛有較好效果。毛永樂等［28］應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入法治療KOA與口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊對(duì)比，結(jié)果顯示治療4周后，治療組總有效率92.50%，對(duì)照組總有效率82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傅可琪［29］采用硫酸氨基葡萄糖片聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療KOA，對(duì)照組口服硫酸氨基葡萄糖片，結(jié)果總有效率對(duì)照組為73.33%，觀察組為96.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組癥狀緩解更明顯。

3 小結(jié)

目前對(duì)于KOA的治療多種多樣，但以中醫(yī)外治法應(yīng)用較多，是目前中醫(yī)治療KOA的趨勢(shì)［30］。中醫(yī)外治法不僅療效顯著、副作用小，而且避免了西醫(yī)因服用藥物造成的諸多損傷，因此深受廣大患者青睞。盡管對(duì)于外治法的研究較多，但是還是存在如下不足：（1）外治法之間缺乏橫向比較。筆者認(rèn)為在以后的研究中應(yīng)該加強(qiáng)此方面的內(nèi)容，以便于篩選出更適合患者的方法。（2）對(duì)患者的隨訪時(shí)間較少。筆者認(rèn)為應(yīng)該增加隨訪時(shí)間，以便觀察外治法治療KOA的長(zhǎng)期療效。中醫(yī)外治法是中醫(yī)的瑰寶，對(duì)于減輕病痛發(fā)揮了不可磨滅的作用，在以后的研究中我們應(yīng)該加強(qiáng)其科學(xué)性、規(guī)范性，推動(dòng)外治法走向世界，從而服務(wù)全人類。