孟 方，吳 凡，李 特

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 藥劑科，云南 昆明 650102)

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵[1]?？咕幬锊缓侠硎褂?，不僅臨床療效得不到保證，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，延長疾病治愈的時(shí)間，給患者和社會(huì)造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，抗菌藥物在門急診中不合理使用問題更為突出，因此加強(qiáng)門急診抗菌藥物的處方點(diǎn)評(píng)工作對促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理使用具有重要意義[2-5]。本研究通過對該院2021年門急診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析不合理處方原因，對存在的問題及不足提出整改意見及對策，以期促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用該院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，抽取2021年全部門急診抗菌藥物處方。

1.2 方法

利用EXCEL表格，錄入2021年門急診抗菌藥物處方的對應(yīng)信息，包括處方號(hào)，患者姓名、年齡，醫(yī)生姓名，臨床診斷，抗菌藥物通用名稱、給藥途徑、用法用量等，根據(jù)《處方管理辦法》[6]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[7]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[8]、《云南省抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范(試行)》以及藥品說明書對門急診抗菌藥物處方合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對不合理處方進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 門急診抗菌藥物使用情況

2021年門急診處方共79418張，其中抗菌藥物處方515張，門急診抗菌藥物使用率為0.65%(抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù))，見表1。

表1 門急診抗菌藥物使用情況

2.2 門急診抗菌藥物不合理處方類型

2021年門急診抗菌藥物不合理處方共60張，其中3張?zhí)幏接?項(xiàng)不合理情況，共計(jì)63項(xiàng)。不合理處方類型主要是用法、用量不適宜的；其次為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；再則是處方無醫(yī)生簽名、書寫字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方；適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的，見表2。

表2 門急診抗菌藥物不合理處方類型

3 討論

3.1 門急診抗菌藥物使用情況分析

本研究數(shù)據(jù)表明，2021年門急診抗菌藥物使用率為0.65%，符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求。

3.2 門急診抗菌藥物不合理處方類型分析

3.2.1 處方無醫(yī)生簽名、書寫字跡難以辨認(rèn)的

由于急診科特殊的工作性質(zhì)，需搶救病人，時(shí)間緊迫，部分醫(yī)生漏寫簽名，書寫臨床診斷字跡潦草、難以辨認(rèn)。

3.2.2 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

如：(1)臨床診斷為“查體”，處方開具克林霉素磷酸酯注射液。查體并非臨床診斷且無抗菌藥物用藥指征，而患者實(shí)則急性扁桃體炎，建議醫(yī)生正確開具感染診斷。(2)臨床診斷為“感染”，處方開具注射用頭孢呋辛鈉。該診斷未明確為何種性質(zhì)的感染，屬于不規(guī)范的感染診斷，建議書寫診斷應(yīng)清晰、完整。

3.2.3 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

患者男，53歲，臨床診斷為“心臟瓣膜病，發(fā)熱(原因待查)，肺部感染”，急診處方開具注射用鹽酸萬古霉素1 g，ivgtt，st；注射用美羅培南1 g，ivgtt，st。根據(jù)相關(guān)文件要求：臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格用藥指征。有下列情況之一考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：(1)感染病情嚴(yán)重者；(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；(3)已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染[1]。該急診醫(yī)生僅有非限制使用級(jí)處方權(quán)，存在越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況，不符合相關(guān)規(guī)定。但通過查閱電子病歷，患者入院前存在轉(zhuǎn)院治療、院外治療時(shí)間長、外院院內(nèi)感染、多種廣譜抗菌藥物和萬古霉素用藥史，該患者入院時(shí)病情危重，有膿毒血癥、感染性休克的可能，采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物聯(lián)合治療，是急危重癥患者常用抗感染治療策略，且與患者預(yù)后息息相關(guān)，故選用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療方案并無問題。提示藥師在進(jìn)行門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，由于處方可提供信息有限，不能僅依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及文件規(guī)定進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，需結(jié)合患者具體情況及急診治療的特殊性綜合考慮。

3.2.4 適應(yīng)證不適宜

如：臨床診斷為“腎輸尿管結(jié)石(術(shù)后)”，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊。根據(jù)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議：震波碎石術(shù)前，尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥[1]。患者為34歲女性，無以上高危因素，且為結(jié)石術(shù)后，未出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀，不需要使用抗菌藥物。

3.2.5 遴選的藥品不適宜的

如：(1)臨床診斷為“胸痛、急性細(xì)菌性上呼吸道感染”，處方開具替硝唑氯化鈉注射液。替硝唑氯化鈉注射液主要用于厭氧菌引起的感染，據(jù)《急性上呼吸道感染基層合理用藥指南》[9]推薦，首選藥物為阿莫西林、頭孢氨芐、阿奇霉素，備選藥物為左氧氟沙星。若患者無相關(guān)藥物過敏史，可推薦阿莫西林予以治療；(2)臨床診斷為“慢性胃炎，幽門螺桿菌感染(Hp)”，處方開具頭孢克洛膠囊，一線根除Hp方案中推薦抗菌藥物有阿莫西林、四環(huán)素、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮[10]?？咕幬锫?lián)合治療中不包括頭孢克洛膠囊，若選擇藥物不當(dāng)，不僅療效得不到保證還會(huì)產(chǎn)生耐藥性。

3.2.6 用法、用量不適宜

如：(1)臨床診斷為“肺炎”，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊100 mg，po，bid。左氧氟沙星是氟喹諾酮類抗菌藥物，為濃度依賴型抗菌藥物，在體內(nèi)半衰期較長，殺菌能力取決于能達(dá)到的最高血藥濃度，推薦每日劑量一次給藥，日劑量為500～750 mg[11]。(2)臨床診斷為“真菌感染”，處方開具氟康唑片150 mg，po，tid。而氟康唑雖為時(shí)間依懶性但具有較長的抗真菌后效應(yīng)，且半衰期為27～37 h，給藥1次/d，應(yīng)為150 mg，po，qd。⑶臨床診斷為“急性細(xì)菌性上呼吸道感染”，處方開具頭孢克洛膠囊0.25 g，po，bid。頭孢克洛為時(shí)間依耐性抗生素，其殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度的時(shí)間(即%T>MIC)，應(yīng)提高%T>MIC來增加臨床療效，一般推薦日劑量分次給藥，3次/d給藥為宜[11]，說明書中建議頭孢克洛膠囊用法用量為0.25 g，po，tid。

4 結(jié)果

綜上所述，該院門急診抗菌藥物使用率為0.65%，符合相關(guān)指標(biāo)及要求。門急診抗菌藥物不合理處方比例為11.65%，存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，建議從以下幾點(diǎn)規(guī)范和加強(qiáng)抗菌藥物的臨床使用：(1)定期開展抗菌藥物合理使用的專題培訓(xùn)，提升臨床醫(yī)師抗菌藥物使用水平和藥師審核處方的能力。(2)引進(jìn)合理用藥和前置處方審核軟件，嵌入HIS系統(tǒng)中，當(dāng)醫(yī)生提交不合理處方時(shí)予以提示，從源頭上規(guī)避不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。(3)加強(qiáng)藥師對門急診處方的審核，存在問題及時(shí)與醫(yī)生溝通并提出合理用藥建議。(4)在處方審核中根據(jù)實(shí)際情況靈活處理，在落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度的同時(shí)保障患者得到及時(shí)治療。(5)定期進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果予以全院公示，督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。望通過以上改進(jìn)措施，逐年提高門急診抗菌藥物處方合格率，促進(jìn)更加安全、有效使用抗菌藥物。