郭雨龍，郭金銳，劉 可，喬 宇，李 慶，郭 濤

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心律失常中心，云南 昆明 650102)

心臟電子植入裝置(Cardiac Implantable Electronic Device，CIED)，是指經(jīng)由手術(shù)方法，植入到具備相應(yīng)適應(yīng)征的患者體內(nèi)的電子裝置，并能通過(guò)體外的程控儀器對(duì)植入的電子裝置進(jìn)行參數(shù)調(diào)整及設(shè)置，從而達(dá)到診斷及治療目的。中國(guó)2017年起搏器植入量76717臺(tái)、除顫器4092臺(tái)，與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距[1]。云南省CIED植入量落后于國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)，根據(jù)2006年的報(bào)道，云南省的起搏主要用于病竇綜合征患者[2]，限制其推廣的一個(gè)重大原因是基層心血管專業(yè)醫(yī)生難以掌握此項(xiàng)技術(shù)。CIED診療技術(shù)主要包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、植入手術(shù)及程控隨訪三個(gè)方面，植入手術(shù)包括切開、縫合、固定、結(jié)扎等手術(shù)基本操作，以及深靜脈穿刺置管、電極操作及固定等心導(dǎo)管技術(shù)，程控隨訪包括起搏心電圖的判讀、程控儀參數(shù)檢測(cè)及調(diào)整、CIED相關(guān)并發(fā)癥的處理等[3]。為幫助更多醫(yī)務(wù)專業(yè)人員學(xué)習(xí)掌握，推廣CIED技術(shù)在中國(guó)邊疆地區(qū)的應(yīng)用，最終使更多患者獲益，本中心探索并應(yīng)用一系列教學(xué)培訓(xùn)方法，迄今已取得了一定成果，本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)。

1 基礎(chǔ)理論知識(shí)教學(xué)培訓(xùn)

通過(guò)三種方式進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)的授課：一是在本院定期舉辦CIED相關(guān)的理論學(xué)習(xí)班，邀請(qǐng)基層醫(yī)護(hù)人員來(lái)現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課；二是構(gòu)建心血管教學(xué)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)線上、遠(yuǎn)程的方式，進(jìn)行理論授課；三是定期外派本院專家至基層醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)授課。授課專家均為具備CIED診療技術(shù)資質(zhì)及豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，分別從基礎(chǔ)知識(shí)、植入相關(guān)的操作、程控隨訪的參數(shù)設(shè)置、起搏心電圖的判讀等方面講授，具體授課內(nèi)容見(jiàn)表1。為了提高學(xué)員課上的集中力及參與感，授課均與臨床實(shí)際病例結(jié)合，授課老師與學(xué)員根據(jù)實(shí)際病例進(jìn)行探討分析，增加互動(dòng)。每次授課結(jié)束后，都會(huì)對(duì)所講內(nèi)容進(jìn)行卷面考核，并要求學(xué)員反饋意見(jiàn)，根據(jù)考核結(jié)果分析學(xué)員掌握程度，在下次授課時(shí)會(huì)針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整。為了鞏固授課成果，還將講課內(nèi)容、教學(xué)幻燈錄制后發(fā)放給學(xué)員，并推薦參考書籍及教材，供其自學(xué)使用。2017-2021年間，本院共舉辦18次CIED學(xué)習(xí)班，20次線上遠(yuǎn)程培訓(xùn)授課，外派專家至云南省30個(gè)地州及縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)講座，接受培訓(xùn)的學(xué)員共計(jì)上千人次。

表1 CIED技術(shù)理論授課內(nèi)容

2 實(shí)踐操作教學(xué)培訓(xùn)

所有臨床技術(shù)的學(xué)習(xí)都需要實(shí)踐操作與理論知識(shí)相結(jié)合，CIED技術(shù)的學(xué)習(xí)掌握尤其要求大量的實(shí)踐操作，一般基層醫(yī)院由于體量小，不具備充足的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，大的區(qū)域中心必須承擔(dān)起相應(yīng)的教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)。本院主要通過(guò)三種方式進(jìn)行實(shí)踐操作教學(xué)培訓(xùn)，下面分項(xiàng)敘述。相關(guān)教學(xué)情況可見(jiàn)圖1，1A為無(wú)導(dǎo)線起搏器植入操作模擬器訓(xùn)練，1B為強(qiáng)化培訓(xùn)班中的豬心解剖教學(xué)，1C為對(duì)來(lái)本院參與培訓(xùn)的進(jìn)修學(xué)員進(jìn)行CIED植入實(shí)踐教學(xué)，1D為本院外派專家至基層醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)帶教，目前邊疆地區(qū)仍有很多基層醫(yī)院并無(wú)心血管DSA設(shè)備，而是使用小C臂或胃腸透視機(jī)進(jìn)行CIED植入手術(shù)。

(1)定期舉辦CIED診療技術(shù)短期強(qiáng)化培訓(xùn)班，主要針對(duì)已經(jīng)具備一定CIED技術(shù)基礎(chǔ)的基層醫(yī)師。每期邀請(qǐng)10名學(xué)員來(lái)本院進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)5 d。1 d時(shí)間用于理論授課、豬心解剖及模擬器操作，鞏固學(xué)員對(duì)CIED植入手術(shù)的理解及動(dòng)手能力。豬的心臟與人體心臟解剖結(jié)構(gòu)類似，在教學(xué)中可以起到很好的作用。剩余4天中，學(xué)員跟隨本院指定導(dǎo)師進(jìn)行CIED患者的圍術(shù)期臨床管理及植入手術(shù)實(shí)踐操作，要求每位學(xué)員至少完成一例CIED植入手術(shù)，并掌握術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床管理(包括檢驗(yàn)檢查、用藥、癥狀/生命體征/心電監(jiān)測(cè)以及CIED參數(shù)的檢測(cè)及設(shè)置等)。至今本院已舉辦8期強(qiáng)化培訓(xùn)班，培訓(xùn)80名學(xué)員。

圖1 CIED診療技術(shù)實(shí)踐操作教學(xué)培訓(xùn)

(2)CIED診療技術(shù)長(zhǎng)期培訓(xùn)。招收心律失常專業(yè)的進(jìn)修學(xué)員，根據(jù)情況分為3個(gè)月或6個(gè)月的長(zhǎng)期培訓(xùn)，每位進(jìn)修學(xué)員指定一名專家導(dǎo)師，在導(dǎo)師指導(dǎo)下，學(xué)員參與本中心的一切臨床工作，包括病房、門診及手術(shù)，最終需要完成考核，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。至今本院已完成4期進(jìn)修學(xué)員的教學(xué)培訓(xùn)，10名結(jié)業(yè)學(xué)員返回各自醫(yī)院后，均能獨(dú)立開展CIED診療技術(shù)。

表2 CIED技術(shù)長(zhǎng)期培訓(xùn)

(3)在基層醫(yī)院進(jìn)行帶教手術(shù)及教學(xué)查房。為了方便基層醫(yī)院及醫(yī)師開展CIED技術(shù)，也為了方便患者，本院外派專家至地州及縣級(jí)醫(yī)院，指導(dǎo)對(duì)方進(jìn)行CIED植入手術(shù)及程控隨訪管理。這種情況下，由于是在自己所在醫(yī)院進(jìn)行，手術(shù)操作及圍術(shù)期管理基本都由當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員自己完成，能最大程度鞏固其所學(xué)理論知識(shí)，學(xué)員本人的責(zé)任心和學(xué)習(xí)積極性也會(huì)更高，教學(xué)培訓(xùn)的效果更優(yōu)。

3 教學(xué)成果

對(duì)參與過(guò)本院教學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)院進(jìn)行CIED診療技術(shù)開展情況的調(diào)查，評(píng)估分析了在2017-2019年間的108例具備起搏適應(yīng)征患者，來(lái)自云南省紅河州、楚雄州、大理州、西雙版納州、文山州、曲靖、保山等共計(jì)13家基層醫(yī)院，均成功植入永久起搏器，其中單腔起搏器44例、雙腔起搏器59例、CRT-P/D 5例，正規(guī)心導(dǎo)管室內(nèi)大C臂引導(dǎo)下手術(shù)101例(93.5%)，非正規(guī)心導(dǎo)管室內(nèi)手術(shù)7例(6.5%)，其中小C臂引導(dǎo)下手術(shù)5例(4.6%)、胃腸透視機(jī)引導(dǎo)下手術(shù)2例(1.9%)，發(fā)生起搏器囊袋感染3例(2.8%)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡、心包填塞、敗血癥及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生，見(jiàn)表3。目前在云南省基層醫(yī)院開展CIED診療技術(shù)安全可行，達(dá)到93.5%的患者可在正規(guī)心導(dǎo)管室內(nèi)接受手術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)“起搏不出縣”，極大程度降低了醫(yī)療花費(fèi)(包括個(gè)人及醫(yī)保支出)，減輕公共衛(wèi)生及患方家庭負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后情況。

表3 培訓(xùn)后基層起搏手術(shù)開展情況[n(%)]

4 討論

CIED技術(shù)主要包括手術(shù)植入與術(shù)后管理兩大塊內(nèi)容，為了讓植入CIED的患者得到最大程度的獲益，兩者缺一不可。對(duì)于心臟起搏治療來(lái)說(shuō)，起搏器的定期程控隨訪及參數(shù)優(yōu)化設(shè)置極為重要，若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，即使植入手術(shù)做得再好，也無(wú)法帶來(lái)好的臨床結(jié)局[4，5]，可采用多普勒超聲心動(dòng)圖、核醫(yī)學(xué)技術(shù)、體表心電圖、癥狀導(dǎo)向、有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)等多種監(jiān)測(cè)方法來(lái)優(yōu)化起搏參數(shù)[6-10]。在進(jìn)行技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容編制時(shí)，本院秉承“三分植入、七分隨訪”的理念。在植入手術(shù)方面，內(nèi)容涵蓋消毒鋪巾、血管穿刺、心腔內(nèi)電極植入、囊袋制作、切開縫合操作、圍術(shù)期傷口管理及并發(fā)癥處理；在程控隨訪方面，除了教會(huì)學(xué)員利用程控儀進(jìn)行CIED檢測(cè)及參數(shù)設(shè)置外，還重點(diǎn)放在利用各種技術(shù)進(jìn)行CIED參數(shù)優(yōu)化，以幫助學(xué)員掌握技術(shù)后能夠給更多患者帶來(lái)最優(yōu)的臨床結(jié)局。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，本院的CIED診療技術(shù)教學(xué)方式，以基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐操作相結(jié)合，見(jiàn)圖2，能夠讓基層的醫(yī)護(hù)人員高效率地掌握此項(xiàng)技術(shù)，今后希望能繼續(xù)推廣，讓地處邊疆的云南省心血管醫(yī)療水平全面提升，真正為患者造福。

圖2 CIED診療技術(shù)教學(xué)示意圖