田興星，施 銳

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 藥劑科，云南 昆明 650102)

在臨床治療中，藥物的合理使用是整個療程中非常重要的一部分，它不僅關(guān)系到患者用藥后的療效，更關(guān)系到患者的生命安全[1]。通過對住院患者醫(yī)囑的審核發(fā)現(xiàn)合理用藥信息并對臨床進行干預(yù)頗為重要[2]。因此，本院藥師在醫(yī)囑調(diào)配前會進行醫(yī)囑審核，并對不合理用藥醫(yī)囑通過電話溝通進行干預(yù)。以下總結(jié)了本院藥師對2020年6月-2022年6月住院患者不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)情況，為廣大藥師在住院患者醫(yī)囑的審核和干預(yù)方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集本院2020年6月-2022年6月期間住院醫(yī)囑條數(shù)為2 439 887條，其中藥師對住院患者不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)內(nèi)容共計349次，所占比例為1.43‰。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[3]對349次住院患者不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)應(yīng)用Excel軟件進行統(tǒng)計，包括臨床醫(yī)師的回復(fù)次數(shù)、采納次數(shù)、不合理用藥醫(yī)囑類型次數(shù)及比例、對不同科室進行干預(yù)的次數(shù)及比例、干預(yù)次數(shù)排名前十的藥品及比例，分析并總結(jié)本院在臨床用藥中存在的主要問題。

2 結(jié)果

2.1 住院患者不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)基本情況

349次醫(yī)囑干預(yù)中，有343次醫(yī)囑干預(yù)得到臨床醫(yī)師的有效回復(fù)及反饋，回復(fù)率為98.28%；有300次醫(yī)囑干預(yù)得到臨床醫(yī)師的采納，采納率為85.96%，說明本院藥師對不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)取得了較好的效果，臨床醫(yī)師對藥師的干預(yù)工作有很大程度上的認(rèn)可。

2.2 住院患者不合理用藥醫(yī)囑類型次數(shù)及比例

統(tǒng)計住院患者不合理用藥醫(yī)囑類型次數(shù)及比例，其中所占比例最高是用法用量不適宜(所占比例83.38%)，見表1。

表1 住院患者不合理用藥醫(yī)囑類型

2.2.1 用法用量不適宜

其中硝酸甘油片的用法不適宜所占比例偏高，醫(yī)囑常錯寫為“口服”或者“含服”。為促進該藥品的合理用藥，藥師會在藥品包裝上貼上“溫馨提示：請于舌下含服[4]”字樣，并建議信息中心把該藥與用法“舌下含服”綁定，也可以節(jié)省臨床醫(yī)師在開具藥品時翻找正確用法時的時間。

2.2.2 重復(fù)用藥

其中美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片合用所占比例偏高，經(jīng)電話與科室溝通，均為患者病情改變，更換藥物時未及時停止舊醫(yī)囑，故出現(xiàn)以上情況，且均已修改醫(yī)囑。

2.2.3 藥物間存在相互作用

其中大部分為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊與抗菌藥同服，而減弱其療效，均與科室聯(lián)系后并在藥袋上標(biāo)注“應(yīng)間隔兩小時服用”。

2.3 對不同科室進行干預(yù)的次數(shù)及比例

統(tǒng)計住院患者不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)的科室中，內(nèi)科科室共計296次，外科科室共計53次。其中排名前三名的科室分別是冠心病一病區(qū)共61次，心力衰竭病區(qū)共28次，肺血管與綜合內(nèi)科病區(qū)共25次，見表2。

表2 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)的科室分布

2.4 住院患者不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)排名前十名藥品統(tǒng)計

在住院患者不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)排名前十名藥品中僅有胰島素一個針劑，其余都為片劑；腸溶、緩釋片共計62次；干預(yù)排名前十名藥品共計167次，結(jié)果見表3。

表3 醫(yī)囑干預(yù)前十名藥品統(tǒng)計

3 討論

3.1 醫(yī)生未采納原因分析

從數(shù)據(jù)分析得出仍有少部分不合理用藥醫(yī)囑未得到有效回復(fù)及反饋。對于臨床醫(yī)師未采納的醫(yī)囑干預(yù)，主要存在角度不同[5]，患者病情復(fù)雜、病情嚴(yán)重，用藥品種繁多、使用周期長，醫(yī)師依據(jù)最新指南、研究等針對患者做決策，而藥師常常依據(jù)藥品說明書、非最新指南等滯后信息來做判斷等情況。所以藥師需要加強自身的責(zé)任心，主動與科室、臨床醫(yī)師溝通[6]交流，不斷更新知識，確切增加醫(yī)囑干預(yù)的有效性。針對一些普遍或者重點問題由科室主任牽頭交流、溝通，這樣可更加有效地規(guī)避一些不合理用藥醫(yī)囑的產(chǎn)生，達到由點到面的轉(zhuǎn)換，從一定程度上推動藥物的合理使用。

3.2 聚焦住院患者不合理用藥醫(yī)囑

隨著干預(yù)的有效進行，不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量也逐漸減少。許多不合理用藥的情況既增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又無法減輕患者的病痛，這便需要藥師嚴(yán)格把控，降低住院患者不合理用藥醫(yī)囑的出現(xiàn)，減輕當(dāng)今日益增加的醫(yī)患矛盾[7]。

3.3 關(guān)注不合理用藥科室與種類

由于內(nèi)科病區(qū)患者基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥較多、需長期服藥，所以總體不合理率較高。外科病區(qū)由于本院溶劑和溶媒是分開時間段發(fā)放，所以很少發(fā)現(xiàn)輸液的不合理處，這也是一個迫切需要解決的問題。而對于口服藥物來說，特殊制劑的用法常被醫(yī)生忽略，所以要有針對性性地加強用藥宣傳[8]，提高醫(yī)護和患者的知曉率，充分發(fā)揮藥師及藥品的作用。

3.3 共同提高合理用藥水平

藥師進行住院醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)，干預(yù)效果顯著。住院醫(yī)囑審核、處理時信息量明顯不足，這種思維視角、疾病認(rèn)知度、處方信息量等方面的不對稱[9]，更容易產(chǎn)生偏差。所以藥師需不斷完善和更新專業(yè)和臨床知識體系，為推進臨床合理用藥提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在審核標(biāo)準(zhǔn)方面，藥師水平難免有偏頗，對于同一個醫(yī)囑審核存在著不同的理解，制定統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)是十分有必要的。對于審核結(jié)果做到與同事、同行交流學(xué)習(xí)[10]，并定期總結(jié)分析，對于新的審核問題也要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于住院患者不合理醫(yī)囑干預(yù)的成功率有著決定性的作用。