董曉麗，駱志玲，鐘德琳，張 平，李 金，沈 艷

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650102)

房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的 16.2%～ 22.0%[1]。經(jīng)皮ASD封堵術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、安全有效的優(yōu)勢(shì)已在臨床廣泛應(yīng)用[2，3]，但傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療術(shù)中使用X線對(duì)患者及臨床醫(yī)師均有輻射損傷，尤其對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童更加不利[4]，而單純經(jīng)胸超聲(Transthoracic echocardiography，TTE)引導(dǎo)全程非X線監(jiān)測(cè)介入治療過(guò)程，患者及臨床醫(yī)師均顯著獲益，且可清楚顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟導(dǎo)絲、導(dǎo)管及封堵器對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的影響。本文重點(diǎn)介紹了單純TTE引導(dǎo)ASD封堵手術(shù)操作注意細(xì)節(jié)，旨在為包括基層醫(yī)院缺乏操作經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的廣大醫(yī)生提供幫助，有望向更多缺乏X線設(shè)備貧困地區(qū)推廣超聲引導(dǎo)介入技術(shù)，救治更多患者。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本研究納入自2017年7-2020年12月云南省阜外心血管病醫(yī)院房間隔缺損介入封堵患者159例，隨機(jī)分為2組，其中實(shí)驗(yàn)組為單純TTE引導(dǎo)下ASD介入治療患者58例，對(duì)照組為同期經(jīng)X線及TTE引導(dǎo)的ASD介入治療患者101例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(11.0±19.5)歲，女34例，男24例，同期對(duì)照組平均年齡(16.0±34.0)歲，女61例，男40例。

2組間各疾病種類年齡分布與性別構(gòu)成無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。所有入組病例嚴(yán)格遵循先心病ASD介入治療的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺損直徑≥5 mm；(2)伴有右室容量負(fù)荷過(guò)重的中央型房間隔缺損，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣距離7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)孔型ASD

表1 2組間不同先心病封堵的年齡、性別比較

及靜脈竇型ASD；(2)心內(nèi)膜炎及出血性疾患；(3)封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；(4)肺動(dòng)脈高壓至右向左分流，伴有與ASD無(wú)關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾?。?5)左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 儀器與方法

采用CX50床旁超聲診斷儀，TTE引導(dǎo)選擇S5-1成人探頭或S8-3小兒探頭，探頭頻率2.2～5.0 mHZ。

1.3 TTE引導(dǎo)ASD封堵選擇標(biāo)準(zhǔn)及操作方法[5]

TTE主要監(jiān)測(cè)切面：胸骨旁四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、劍突下上、下腔切面。首先劍突下切面監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲進(jìn)入通過(guò)下腔靜脈進(jìn)入右房，然后胸骨旁四腔心切面顯示房間隔缺口，監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲、導(dǎo)管及輸送鞘通過(guò)房間隔缺口入左房，觀察輸送裝置的頭端在左房腔內(nèi)(見(jiàn)圖1A，B)；接著大動(dòng)脈短軸切面監(jiān)測(cè)左右封堵盤釋放及其釋放后的推拉實(shí)驗(yàn)(見(jiàn)圖1C，D)；最后在上述切面依次觀察有無(wú)殘余分流及封堵盤與缺口邊緣的夾閉情況(見(jiàn)圖1E，F(xiàn))，封堵盤與周邊毗鄰結(jié)構(gòu)如二、三尖瓣功能及冠狀靜脈竇、肺靜脈血流有無(wú)受壓，是否存在心包積液。

圖1 單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)ASD封堵主要過(guò)程

注：A.監(jiān)測(cè)右心導(dǎo)管經(jīng)過(guò)缺損口自右房進(jìn)入左房；B.監(jiān)測(cè)輸送鞘經(jīng)缺損口自右房進(jìn)入左房；C.監(jiān)測(cè)依次釋放封堵器左房盤、腰部、右房盤，并行“推拉”試驗(yàn)；D.“推拉”試驗(yàn)檢查封堵器穩(wěn)定性；E、F.多個(gè)切面彩色多普勒證實(shí)無(wú)殘余分流

X線及TTE引導(dǎo)房間隔缺損介入封堵入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同單純超聲引導(dǎo)，操作方法按照指南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[6-9]

1.4 隨訪

所有患者于術(shù)后1月在門診復(fù)查，行TTE、心電圖和X線胸片檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組所有ASD患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)心臟穿孔，瓣膜受累，房室傳導(dǎo)阻滯，心包積液，心律失常，外周血管損傷，血栓事件，溶血及空氣栓塞。

2.1.1 單純TTE引導(dǎo)手術(shù)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組所有ASD患者封堵術(shù)均在無(wú)X線、單純TTE全程引導(dǎo)下順利完成，包括中央雙孔型2例、多孔型2例，該組病例ASD缺損最大直徑平均14.2 mm(5～38 mm)，選用封堵器型號(hào)平均20.1 mm(7～48 mm)，所有病例術(shù)后即刻均無(wú)殘余分流。

2.1.2 X線及TTE引導(dǎo)的手術(shù)結(jié)果

對(duì)照組ASD病例在X線及TEE的共同引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，包括中央雙孔型12例、多孔型8例。ASD缺損最大直徑平均14.3 mm(5～37 mm)，封堵器型號(hào)平均20.6 mm(6～48 mm)，所有病例術(shù)后即刻均無(wú)殘余分流。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組缺損大小、封堵器大小、術(shù)后殘余分流無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組缺損情況

2.2 治療費(fèi)用及住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組平均費(fèi)用22990.2元(16849.2～37878.0元)，平均住院6.8 d(3～24 d)。對(duì)照組平均費(fèi)用23516.3元(8964.9～49898.6元)，平均住院8.0 d(3～35 d)。不同引導(dǎo)方式下，ASD的治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院時(shí)間長(zhǎng)度上，實(shí)驗(yàn)組(P=0.002，Z=-3.144)封堵術(shù)較對(duì)照組所需住院時(shí)間縮短，見(jiàn)表3。

表3 2組間治療費(fèi)用及住院時(shí)間

所有患者平均隨訪時(shí)間1個(gè)月，TTE均提示封堵器位置、形態(tài)良好，未出現(xiàn)心包積液、殘余分流、封堵器移位、脫落、惡性心律失常、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 單純超聲引導(dǎo)房間隔缺損介入治療安全、可行、有效

本研究中，58例單純TTE引導(dǎo)的ASD封堵治療(實(shí)驗(yàn)組)均成功進(jìn)行封堵手術(shù)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后、隨訪1月復(fù)查TTE提示封堵效果良好，無(wú)殘余分流，與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，2組間在患者年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前超聲評(píng)價(jià)(缺損大小、缺損類型)以及封堵器尺寸選擇上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，研究組認(rèn)為單純超聲引導(dǎo)ASD封堵術(shù)安全、有效及可行。

另外單純超聲引導(dǎo)下ASD封堵術(shù)組較常規(guī)介入手術(shù)組所需住院時(shí)間縮短，這可能是因?yàn)榻?jīng)X線及TTE引導(dǎo)介入手術(shù)需要在介入手術(shù)室完成，由于本院介入手術(shù)室數(shù)量有限，因此增加了患者住院排隊(duì)等待時(shí)間。

3.2 單純TTE引導(dǎo)ASD封堵術(shù)超聲引導(dǎo)方法學(xué)要點(diǎn)總結(jié)

(1)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，部分患者存在較長(zhǎng)下腔靜脈瓣或者希拉氏網(wǎng)，容易纏繞導(dǎo)絲，及時(shí)提醒術(shù)者上述超聲征象有利于避免導(dǎo)絲被纏繞的發(fā)生；本研究中2例患者在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲纏繞，及時(shí)告知術(shù)者，術(shù)者未強(qiáng)行通過(guò)導(dǎo)絲，而是轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲順勢(shì)退出導(dǎo)絲到下腔靜脈，重新進(jìn)入，最后成功手術(shù)。(2)術(shù)中如出現(xiàn)導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈直接進(jìn)入上腔靜脈，四腔心切面監(jiān)測(cè)時(shí)可能會(huì)顯示導(dǎo)絲位于心房頂端，誤認(rèn)為導(dǎo)絲從右房經(jīng)過(guò)房間隔入左房。本研究中1例患者經(jīng)胸聲窗查差，且房間隔缺損靠近上腔靜脈，單純TTE引導(dǎo)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，誤認(rèn)為導(dǎo)絲通過(guò)缺口，此時(shí)注射生理鹽水試驗(yàn)未見(jiàn)左房?jī)?nèi)鹽水微泡顯影，復(fù)查劍突下切面證實(shí)導(dǎo)絲直接進(jìn)入了上腔靜脈。(3)部分導(dǎo)絲進(jìn)入右房后往三尖瓣口方向運(yùn)行，需及時(shí)提醒術(shù)者及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲的運(yùn)行方向。(4)導(dǎo)絲通過(guò)房間隔缺口是手術(shù)關(guān)鍵步驟，此時(shí)應(yīng)盡量清楚顯示缺口，切面固定后探頭保持不動(dòng)，方便術(shù)者操作導(dǎo)絲尋找缺口，超聲引導(dǎo)醫(yī)師切忌在術(shù)者操作導(dǎo)絲尋找缺口時(shí)改變超聲切面，導(dǎo)致無(wú)法同步判斷導(dǎo)絲位置。(5)導(dǎo)絲通過(guò)缺口后，將引導(dǎo)輸送鞘進(jìn)入左房，需要超聲密切監(jiān)測(cè)輸送鞘頂端位置，避免發(fā)生硬質(zhì)輸送器的頂端刺破心臟，部分患者因超聲圖像不佳致輸送器頂端位置顯示不清，可通過(guò)輸注生理鹽水協(xié)助判斷。(6)在引導(dǎo)封堵器釋放過(guò)程中，TTE監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是需要準(zhǔn)確判斷封堵器與缺口關(guān)系，可通過(guò)推拉試驗(yàn)快速判斷封堵器左右盤是否夾住缺損邊緣，觀察封堵器左右盤及腰部的形態(tài)判斷封堵器的位置及大小是否適當(dāng)。(7)監(jiān)測(cè)是否存在殘余分流需要大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔切面及劍突下雙房切面監(jiān)測(cè)，適當(dāng)降低超聲儀器的速度標(biāo)尺，有利于發(fā)現(xiàn)細(xì)小殘余分流，如殘余分流<5 mm可隨訪觀察。(8)術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心包積液是手術(shù)安全的有效保障。

4 結(jié)果

綜上所述，單純TTE引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)在保證療效相同的前提下，避免了放射線的醫(yī)源性損傷[10]，有望在缺乏放射條件的基層及貧困地區(qū)進(jìn)行臨時(shí)緊急簡(jiǎn)單先心病救治。單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)ASD封堵術(shù)要有一定的技術(shù)要求，需要手術(shù)醫(yī)師及超聲醫(yī)師默契配合，在操作中需要觀察上述操作細(xì)節(jié)，從而保障手術(shù)安全。