梁尤慶，郭子宏，張 雯，楊其士，馮 葶，陳 麗

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650102)

高血壓是我國心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素和死亡的主要原因[1]，高血壓的發(fā)生受遺傳及環(huán)境因素共同作用的影響，在環(huán)境因素中，高鹽攝入被認(rèn)為是最重要和最關(guān)鍵的飲食因素之一。高鹽攝入除與血壓升高有關(guān)，還與早期腎臟損害的發(fā)生密切相關(guān)[2]。本研究收集122例原發(fā)性老年高血壓門診患者的24 h尿電解質(zhì)、尿微量白蛋白、踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)、踝臂血壓指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)等檢查，了解不同鹽攝入量對(duì)老年高血壓患者早期腎臟損害的程度及其相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年1月-2019年12月在云南省阜外心血管病醫(yī)院門診就診，經(jīng)降壓治療的原發(fā)性老年高血壓患者122例，其中男性59例、女性63例，年齡60～78(67.11±4.42)歲，高血壓病程最短1年，最長為53年；低鹽組、中等鹽組、高鹽組在年齡、BMI、病程、心率、吸煙、飲酒、高血壓家族史、SBP、DBP、脈壓(Pulse Pressure，PP)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組基線具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲，漢族；(2)依據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急、慢性腎臟病和糖尿病的患者；(2)確診繼發(fā)性高血壓者；(3)合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病等影響電解質(zhì)代謝相關(guān)疾病患者；(4)合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及其他內(nèi)分泌代謝性疾病患者；(5)有持續(xù)性房顫或其他心律失常影響電子血壓計(jì)測(cè)量者；(6)服用利尿劑或有電解質(zhì)代謝紊亂者。

1.2 分組

《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》建議每日攝鹽量減少至6 g(相當(dāng)于尿鈉100 mmol/24h)[3]，而在中國大部分地區(qū)，人均鈉鹽攝入量超過12 g/d(相當(dāng)于尿鈉200 mmol/24h)，按照此標(biāo)準(zhǔn)，把所有入選患者依據(jù)24 h尿鈉水平分為尿鈉≤100 mmol/24h(低鹽組)，100～200 mmol/24h(中等鹽組)和>200 mmol/24h(高鹽組)。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

所有入選患者就診時(shí)詢問病史，查體，記錄高血壓病程，測(cè)量身高、體重、腹圍及BMI。

1.3.2 24 h尿標(biāo)本

指導(dǎo)患者在正常休息、飲食適當(dāng)并避免運(yùn)動(dòng)的情況下，于第1 d早晨7點(diǎn)前空腹留取尿標(biāo)本，7點(diǎn)排空膀胱(此次尿液不保留)，此后24 h排出的所有尿液存于清潔容器中，在容器中加入防腐劑，至次日早7時(shí)最后排尿9次(此次尿液保留)，將所有尿液送檢測(cè)定24 h尿鈉、尿鉀值。在攪拌均勻的情況下取尿液100 mL保存在2～8 ℃的環(huán)境下，予以測(cè)定24 h尿微量白蛋白量。再根據(jù)公式推算每日攝鹽量：每日攝鹽量(g)[4]=10/9×24 h尿鈉排泄量(mmol/24 h)×58.5/1 000。

1.3.3 baPWV、ABI

由專業(yè)技術(shù)人員采用自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(BP203 RPEII、 VP-1000)測(cè)定ABI 和 baPWV，檢查前受檢者需在安靜的狀態(tài)下臥床休息約15 min。baPWV取左右兩側(cè)最高值；ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓，取兩側(cè)ABI最低值。

1.3.4 診室血壓測(cè)量

診室血壓測(cè)量采用指南推薦的方法[3]；由固定的?？漆t(yī)師使用高精度的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)測(cè)量雙上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為最終測(cè)量的上臂；測(cè)量血壓時(shí)，相隔1～2 min重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄；若SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg以上，再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況

低鹽組、中等鹽組和高鹽組24h尿鈉平均值分別為(66.89±24.63)、(141.84±25.19)、(244.32±46.5)mmol/24h，分別對(duì)應(yīng)的鹽攝入量平均值為(4.35±1.60)、(9.22±1.64)、(15.89±3.02)g/d，3組間24 h尿鈉、鹽攝入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=232.44，P<0.01)，見表1。

表1 低鹽組、中鹽組、高鹽組一般情況分析

2.2 不同攝鹽組尿微量白蛋白水平及微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)檢出率的比較

低鹽組、中等鹽組、高鹽組3組間尿微量白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KW=23.401，P<0.05)。

表2 低鹽組、中鹽組、高鹽組發(fā)生微量白蛋白尿比較[n(%)，mg/dl]

2.3 微量白蛋白尿相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

將122例研究對(duì)象作為整體，將有無MAU(尿微量白蛋白≥3 mg/dl)作為因變量，納入年齡、性別、BMI、SBP、DBP、PP、吸煙、飲酒、高血壓病程、高血壓家族史、高脂血癥、24 h尿鈉、鈉鉀比值、ABI、baPWV共計(jì)15個(gè)因素作為自變量，構(gòu)建二分類Logistics回歸模型。多因素Logistics回歸顯示，在校正了其他因素影響的前提下，baPWV、24 h尿鈉是MAU的影響因素(P<0.05)；baPWV≥14 m/s者出現(xiàn)MAU的可能性是baPWV<14 m/s者的1.316(1.038～1.669)倍；24h尿鈉每增加一個(gè)單位，出現(xiàn)MAU的可能性是原來的1.011(1.003～1.018)倍，見表3。

3 討論

鹽與血壓國際性研究(international study of salt and blood pressure，INTERSALT)證實(shí)減少鈉鹽攝入可以使血壓水平降低[5]。本研究中低鹽組的診室SBP平均值低于其余2組，且SBP隨鹽攝入增加而升高，與上述研究一致，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因是：納入的老年高血壓患者既往或現(xiàn)在正在使用降壓藥物治療，本研究中排除了血壓對(duì)評(píng)估鹽攝入與高血壓靶器官損害相關(guān)性的影響，使3組間基線具有可比性。

表3 多因素Logistics回歸結(jié)果

高鹽攝入導(dǎo)致的腎臟損傷除依賴于血壓外，亦可獨(dú)立于血壓影響[6]。血漿白蛋白作為一種小分子蛋白，生理狀況下僅有極少量可透過腎小球基底膜，且有95%在近曲小管被重吸收，人體代謝正常情況下尿中的白蛋白極微量(<30 mg/24h)，故尿中微量白蛋白達(dá)30～200 mg/L水平即為MAU，其是早期腎臟損害的敏感指標(biāo)[7]。因此，以往關(guān)于高血壓患者尿鈉與腎臟早期損害的研究多以MAU作為觀察指標(biāo)[8，9]。

本研究納入的122例老年原發(fā)性高血壓患者中，MAU的檢出率隨鹽攝入量增加而升高，表明高鈉鹽攝入會(huì)加重老年高血壓患者的早期腎損害，結(jié)果與既往研究一致[9，10]。

影響24 h尿微量白蛋白的相關(guān)危險(xiǎn)因素有很多，包括高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、脂質(zhì)代謝紊亂、高尿酸血癥、吸煙、BMI等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以及種族等不可干預(yù)因素[10]。本研究以有無微量白蛋白尿作為因變量構(gòu)建二分類Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正了其他因素影響的前提下，baPWV，24 h尿鈉是微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；24 h尿鈉每增加一個(gè)單位，出現(xiàn)微量白蛋白尿的可能性是原來的1.011(1.003～1.018)倍。

綜上所述，本研究證實(shí)鹽攝入量與老年高血壓患者腎臟早期損害相關(guān)，其影響?yīng)毩⒂谘獕褐?。本研究的局限性在于研究時(shí)間及條件限制未能對(duì)治療藥物進(jìn)行統(tǒng)一控制，未能消除藥物治療對(duì)患者靶器官損害的影響；本研究樣本量小，可能影響統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，今后需要大樣本、多中心的研究結(jié)果來補(bǔ)充證實(shí)。