張 生 蘇 靜 姜伊娟

(西安市兒童醫(yī)院 1 普外一科，2 西郊門診，3 醫(yī)務(wù)科，陜西省西安市 710003)

胃石癥是一種特殊類型的類型消化道異物，常見于植物性異物，比如柿子、黑棗等[1]。毛發(fā)性胃石癥在臨床上較為少見，多見于幼兒及年輕女性，其多源于患者的不良習(xí)慣，如經(jīng)常扯下自己的頭發(fā)并吞咽，而胃酸不能分解頭發(fā)，這導(dǎo)致吞下的頭發(fā)互相纏繞，在胃內(nèi)會形成團(tuán)球樣結(jié)構(gòu)。毛發(fā)性胃石體積增大到一定程度時(shí)會引起腹痛、嘔吐等不適癥狀，患者多以急慢性胃炎而就診，大部分患者的腹痛為鈍痛，程度較輕，少部分患者合并胃潰瘍、胃出血或胃穿孔時(shí)可表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，查體時(shí)一般可在上腹部觸及質(zhì)硬包塊，合并有潰瘍時(shí)伴有壓痛。腹部B超及CT雖然可以發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)混雜密度包塊，但不能確定性質(zhì)，電子胃鏡是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。由于毛發(fā)性胃石癥發(fā)病隱匿，早期誤診率較高。因此，本研究總結(jié)了7例毛發(fā)性胃石癥患兒的臨床資料，并觀察上腹部小切口胃切開取石術(shù)治療毛發(fā)性胃石癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年 6月至 2020 年 6 月西安市兒童醫(yī)院收治的7例毛發(fā)性胃石癥患兒(均為女童)的臨床資料?；純耗挲g5～12歲，平均年齡8.01歲；病史0.25～48個(gè)月，平均13.9個(gè)月；主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹、嘔吐等；所有患兒均無面色蒼白等貧血表現(xiàn)，精神及智力均正常。查體發(fā)現(xiàn)4例患兒左上腹可觸及包塊，3例有明顯的壓痛；腹部B超檢查提示6例患兒存在胃內(nèi)不規(guī)則高密度團(tuán)塊，1例患兒無明顯異常；7例患兒的腹部CT檢查均提示胃內(nèi)混雜密度影(見圖1)。經(jīng)電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)7例患兒胃內(nèi)均存在毛發(fā)與食糜纖維交錯(cuò)纏繞形成致密的團(tuán)塊，部分患兒胃竇部可見片狀糜爛病灶，有5例合并胃角潰瘍(見圖2、圖3)；2例嘗試內(nèi)鏡下胃石取出失敗，分別為病例1和病例6(見表1)，其余5例患兒因家屬考慮內(nèi)鏡取石失敗率高而拒絕，在胃鏡檢查后直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)。病例詳細(xì)資料見表1。

圖1 腹部CT提示胃內(nèi)混雜密度團(tuán)塊 圖2 胃鏡下的毛發(fā)性團(tuán)塊 圖3 胃鏡下可見胃角潰瘍

表1 7例患兒一般臨床資料

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均接受上腹部小切口胃切開取石術(shù)治療：手術(shù)體位為仰臥位，采用靜脈+吸入復(fù)合全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾后，取上腹部正中4～5 cm縱行切口，進(jìn)入腹腔后將胃大部提出體外；觸及胃內(nèi)毛發(fā)團(tuán)塊后固定其位置，于胃前壁靠近胃大彎側(cè)少血管區(qū)取一長3～5 cm切口，與胃走形方向一致，切口長度根據(jù)胃石大小確定；切開胃壁全層，將胃石經(jīng)切口逐漸擠出胃腔；探查胃腔內(nèi)有無異物殘留，確保胃石全部取出，采用3-0可吸收縫線連續(xù)全層縫合胃壁切口，然后間斷縫合漿肌層包埋傷口；將胃還納入腹，檢查無活動出血后逐層關(guān)腹，傷口最外層以5-0可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。見圖4至圖9。

圖4 術(shù)中將胃內(nèi)包塊提出腹腔 圖5 切開胃壁取毛發(fā)性胃石 圖6 縫合胃壁切口

圖7 取出的毛發(fā)性胃石團(tuán)塊 圖8 已縫合的上腹部小切口 圖9 術(shù)后半年傷口愈合良好

2 結(jié) 果

7例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中完全取出毛發(fā)性胃石。手術(shù)時(shí)間為60～160 min，平均手術(shù)時(shí)間為98.57 min；胃石重量為 350～1 320 g，平均重量為821 g。術(shù)后給予禁飲食、胃腸減壓、抗感染、奧美拉唑抑酸及靜脈高營養(yǎng)等治療。所有患兒于術(shù)后2～4 d拔除胃管并開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6～9 d出院。出院后5例患兒因合并胃角部潰瘍繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶片治療兩周；3例患兒到兒童心理門診進(jìn)行心理咨詢。所有患兒術(shù)后隨訪時(shí)間0.5～3.0年，6例患兒傷口愈合良好，另1例患兒出院后出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)換藥5 d后切口愈合良好；術(shù)后3～6個(gè)月所有患兒返院復(fù)查電子胃鏡均未見胃石復(fù)發(fā)。

3 討 論

胃石癥是指患者進(jìn)食食物或者其他異物后，在胃內(nèi)難以被消化，又不能通過幽門排出，隨著胃的蠕動最終形成團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)，從而引起腹脹、腹痛、嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)[2]。毛發(fā)性胃石癥是一種特殊類型的胃石癥，又稱為拉龐澤爾氏綜合征，最早由Vaughan等[3]于1968年報(bào)告，多見于女性患者。毛發(fā)性胃石癥的病因主要考慮與微量元素缺乏及心理因素有關(guān)，特別是異食癖、強(qiáng)迫癥及抑郁癥等。本研究中，4例患兒有長期的異食癖病史，自幼喜歡進(jìn)食自己的頭發(fā)，其中1例時(shí)間長達(dá)4年，吞食的頭發(fā)因?yàn)殚L度較長，與果膠、纖維及食物殘?jiān)仍谖溉鋭酉路磸?fù)纏繞成團(tuán)，最終難以通過幽門，形成毛發(fā)性胃石癥。

毛發(fā)性胃石癥患兒多有胃腸道癥狀表現(xiàn)，例如反復(fù)上腹部脹痛不適、嘔吐及厭食等，部分患兒也會合并全身癥狀，例如貧血、消瘦及精神萎靡等[4]。本研究中，有5例患兒合并胃角潰瘍，但無嘔血及黑便表現(xiàn)，查體時(shí)上腹部有壓痛，考慮觸診時(shí)胃石壓迫潰瘍病灶引起局部壓痛；有4例患兒因毛發(fā)團(tuán)塊重量較重(均>800 g)，上腹部可觸及包塊。本研究的7例患兒無嚴(yán)重營養(yǎng)不良表現(xiàn)及貧血；在與7例患兒交談中未發(fā)現(xiàn)明顯智力障礙，其中3例患兒自訴學(xué)習(xí)壓力較大，常常因?yàn)槌煽儾患咽艿礁改傅呐u，心理壓力較大的時(shí)候不自覺地將頭發(fā)塞進(jìn)嘴里咬食。本研究中，所有患兒均行腹部B超、CT及電子胃鏡檢查，B超檢查提示6例患兒可見胃內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，腹部CT檢查提示7例患兒均存在胃內(nèi)混雜密度包塊。但腹部B超及CT檢查并不能明確包塊性質(zhì)[5-6]，而電子胃鏡檢查是目前診斷毛發(fā)性胃石癥的金標(biāo)準(zhǔn)。故本研究中的7例患兒均接受至少1次的電子胃鏡檢查，胃鏡下可以看到異物性質(zhì)、毛發(fā)團(tuán)塊大小、有無合并潰瘍等。有2例內(nèi)鏡下取石失敗，其中曾嘗試對病例1患兒進(jìn)行內(nèi)鏡下取異物，反復(fù)嘗試3次，只取出不足1/10的異物；病例6患兒在內(nèi)鏡下取胃石時(shí)間長達(dá)160 min，僅取出不足1/5的異物。研究表明，對于毛發(fā)性胃石癥患者，內(nèi)鏡下取出毛發(fā)性胃石的成功率較低，且取出的異物體積一般都較小[7]，其原因可能為毛發(fā)性胃石癥因毛發(fā)與食物纖維纏繞致密，內(nèi)鏡下使用圈套器、活檢鉗取出困難，大部分患者需要手術(shù)治療。

目前毛發(fā)性胃石癥手術(shù)方法多為腹部探查切口，創(chuàng)傷較大且手術(shù)區(qū)域暴露不佳[8]。本研究采用上腹正中縱形小切口進(jìn)行手術(shù)，切口長度為4～5 cm，切開腹壁全層后可見下方的胃竇及幽門，可直接將胃內(nèi)異物提出體外，利于術(shù)野暴露及操作；于胃前壁靠近大彎側(cè)沿胃大彎走行方向切開胃壁全層，長度根據(jù)異物大小確定，于切口兩端縫合牽引固定，使用卵圓鉗或者組織鉗將異物取出；術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)探查胃腔內(nèi)有無異物殘留，取出異物后消毒創(chuàng)面，縫合第一層胃壁采用的是連續(xù)全層縫合的方法，第二層采用的是漿肌層間斷縫合包埋的方法；縫合結(jié)束后將胃放回腹腔，仔細(xì)探查無出血后再逐層關(guān)腹。該手術(shù)應(yīng)該注意的事項(xiàng)為：(1)切口應(yīng)位于臍部上方2～3 cm，如果開口位置過低可能造成胃內(nèi)異物的暴露不佳，從而影響手術(shù)；(2)切開胃壁時(shí)應(yīng)該選擇胃前壁少血管區(qū)，避免損傷胃血管的大分支；另外，胃壁切口不宜過大，因毛發(fā)團(tuán)塊多呈條形，沿條形的一端取異物不需要太大的切口；(3)取異物時(shí)應(yīng)該緩慢取出，如取出困難可將異物放入胃腔后調(diào)整方向或延長切口，避免暴力取出造成胃壁撕裂，取異物時(shí)應(yīng)該做好防護(hù)以避免異物污染腹腔及傷口；(4)縫合傷口胃壁時(shí)應(yīng)該充分止血，避免術(shù)后胃腔內(nèi)出血。有學(xué)者在腹腔鏡下完成該手術(shù)，但考慮到腹腔鏡下取異物時(shí)很容易污染腹腔造成術(shù)后的感染，因此目前臨床上并不提倡采用腹腔鏡手術(shù)治療毛發(fā)性胃石癥[9-10]。上腹部縱形小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯：針對異物所在的腹壁投影點(diǎn)附近取切口，暴露異物較為容易，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；因胃內(nèi)異物暴露于體外，取出異物方便且避免異物污染腹腔及傷口；腹壁采用皮內(nèi)縫合，術(shù)后疤痕較小，傷口美觀[11-12]。

在對毛發(fā)性胃石癥患兒進(jìn)行術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪時(shí)，一方面需要關(guān)注患者有無再次吞食頭發(fā)的情況，另一方面需要了解胃潰瘍及胃壁傷口愈合情況。大部分患兒家長在術(shù)后都加強(qiáng)了對患兒的監(jiān)管，部分患兒到兒童心理門診進(jìn)行心理疏導(dǎo)，因此極少有復(fù)發(fā)的情況。本研究中的7例患兒術(shù)后復(fù)查電子胃鏡均未見毛發(fā)性胃石復(fù)發(fā)，5例胃角潰瘍也愈合良好。

綜上所述，毛發(fā)性胃石癥是以一種特殊類型的胃石癥，目前研究認(rèn)為與異食癖及心理因素有關(guān)，多見于學(xué)齡期女童，臨床表現(xiàn)多為反復(fù)的上腹脹痛不適、嘔吐及上腹部異常包塊，電子胃鏡是目前診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。采用上腹部小切口胃切開取石術(shù)治療毛發(fā)性胃石癥療效確切，創(chuàng)傷較小，效果滿意，是治療毛發(fā)性胃石癥的有效方法。