吳美玲 黃貴華，2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧市 530022； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

【提要】 大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖，大黃又稱“黃良”“將軍”，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃之功效。黃貴華教授認(rèn)為大黃可應(yīng)用于陽明腑實(shí)證、氣滯燥熱內(nèi)結(jié)證、氣血陰陽虛證、濕邪蘊(yùn)結(jié)證、肝火上擾證、脾腎陽虛夾濕證、上熱下寒之血證，亦可應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；用法可口服、胃管或肛管給藥，在急重癥的用藥過程中應(yīng)注重單位時(shí)間給藥濃度；提出大黃急下法、大黃持續(xù)給藥法、大黃遞減通便法、大黃去滯法、大黃瀉肝法、大黃化濁法、大黃止血法。本文全面整理黃貴華教授應(yīng)用大黃的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論，以期豐富中醫(yī)診療手段，提高臨床診療水平，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖[1]，又稱“黃良”“將軍”，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃之功效。大黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其曰：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！盵2]臨床常用的大黃炮制品有生大黃、熟大黃、酒大黃、大黃炭?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有調(diào)節(jié)胃腸道功能、保護(hù)心腦血管、保肝利膽、延緩腎衰、止血活血、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等多種藥理作用[3]，目前主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病。黃貴華教授為國家臨床重點(diǎn)專科脾胃病科學(xué)術(shù)帶頭人、廣西中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)主任委員、廣西名中醫(yī)，其對大黃應(yīng)用具有獨(dú)到的見解，在處方用法方面頗有造詣，富有特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 用法經(jīng)驗(yàn)

黃貴華教授認(rèn)為生大黃后下取其氣銳而先行，長于攻下；同煎取其緩瀉；浸漬取其輕薄，薄其厚味，功專泄上部無形之邪熱。此外，其認(rèn)為熟大黃緩其瀉下、強(qiáng)其化瘀，年老體虛并有瘀血證者更宜；酒大黃主引藥上行，功專清上焦實(shí)熱；大黃炭強(qiáng)其收斂、吸附，長于止血止瀉。

大黃不僅可口服，還可通過胃管、肛管給藥?！秱摗分杏嘘P(guān)于治療陽明病時(shí)小承氣湯的服法記載，即“分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之，若更衣者，勿服之”，表明屬陽明腑實(shí)證時(shí)需“急下”，且口服原則為中病即止。在治療急性胰腺炎等氣滯燥熱內(nèi)結(jié)證的急腹癥時(shí),還可采取胃腸減壓與胃管給藥的交替方式進(jìn)行治療，即胃腸減壓3 h后，停止減壓，接著胃管給藥3 h后，再行胃腸減壓(即將胃中殘留的中藥抽出)，繼續(xù)胃管給藥，通過這種持續(xù)給藥的方式來維持一定的給藥濃度，從而達(dá)到治療目的。研究表明，采取胃腸減壓與大黃胃管給藥的交替方式治療急性胰腺炎，可達(dá)到抑制胰酶活性、清除炎性因子、減輕全身炎癥反應(yīng)、改善患者預(yù)后的目的[4]。對于重癥胰腺炎、缺血性或出血性腦卒中、非特異性腦膜炎等急重癥時(shí)，黃貴華教授尤其注重單位時(shí)間內(nèi)的用藥濃度，臨床中視病情輕重每隔1～3 h給藥，在維持中藥有效濃度的基礎(chǔ)上，在安全范圍內(nèi)逐步探索用藥的最高濃度，以達(dá)到快速顯效的作用。意同《傷寒論》中提到的“麻子仁丸服法：飲服十丸，日三服，漸加，以知為度”，服法關(guān)鍵在于“漸加，以知為度”。在危急重癥疾病的臨床治療方面，黃貴華教授并未單純遵循傳統(tǒng)服藥方法(即日三服)，而是將藥物劑量轉(zhuǎn)化為濃度，側(cè)重于藥物作用于疾病的濃度，根據(jù)患者病情及其對藥物的反應(yīng)程度，酌情增加藥量和服藥頻次，該方法深刻把握了疾病與藥物濃度的內(nèi)在關(guān)系。

2 用法精髓

2.1 大黃急下法 當(dāng)疾病急重期患者出現(xiàn)大便秘結(jié)、腹痛腹脹、潮熱譫語、舌紅苔黃燥、脈滑而疾時(shí)，說明其陽明腑實(shí)證已成，燥熱內(nèi)盛、耗傷津液，病情急、病勢快，治法當(dāng)以通腑泄熱、瀉下攻積為宜[5]。大黃苦寒甚，瀉下力強(qiáng)，是理想的藥物。大黃急下法，即使大黃在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高濃度，而后迅速將邪實(shí)攻下，中病即止。此法適用于屬陽明腑實(shí)證的急腹癥(功能性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等)，缺血性或出血性腦卒中，以及非特異性腦膜炎等患者；處方為生大黃15～30 g、枳實(shí)15～30 g、厚樸15～30 g。研究表明，治療腸梗阻時(shí)，在給予胃腸減壓、維持水和電解質(zhì)平衡，以及使用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予大承氣湯口服(或胃管注入)及保留灌腸，患者治愈率達(dá)50%～100%[6-7]。張澍漾等[8]報(bào)告,胃腸灌注中藥大承氣湯和大柴胡湯加減聯(lián)合耳穴壓豆治療腸梗阻的治愈率達(dá)58.1%，高于常規(guī)對癥治療的治愈率(44.2%)。張靜文等[9]研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯胃管灌藥或灌腸治療粘連性腸梗阻的總有效率為95.74%，高于西醫(yī)常規(guī)治療的總有效率(83.72%)。上述研究結(jié)果表明，大承氣湯口服(或胃管注入)或灌腸治療腸梗阻的療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

2.2 大黃持續(xù)給藥法 若急重癥患者見濕熱交阻、氣滯中焦、里熱甚，可見煩躁、腹痛重、惡心欲吐、口干口苦、大便黏或秘結(jié)、不欲飲食、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑等，屬少陽不和兼陽明里實(shí)證，法當(dāng)開少陽之郁、下陽明之實(shí)，如《醫(yī)方集解》所言：“少陽固不可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下?！惫时匾源簏S為君，生用大黃且與他藥同煎，可減其蕩滌之性，緩下熱結(jié)。對于急性疾病者，可采取持續(xù)給藥的方式，維持藥物濃度，使中藥持續(xù)作用于病灶，此為大黃持續(xù)給藥法。該法適用于屬氣滯燥熱內(nèi)結(jié)證的急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等急腹癥患者。處方為生大黃15～30 g、枳實(shí)15～30 g、柴胡30 g、黃芩15 g、白芍15 g、半夏15 g、生姜15 g,即大柴胡湯加生大黃15～30 g。如《傷寒發(fā)微論》所言：“此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊(yùn)熱之功，為傷寒中要藥。”[10]采取大黃持續(xù)給藥法治療時(shí)急重癥，可選擇胃腸減壓與胃管給藥交替進(jìn)行的方式，以達(dá)到邪熱去、氣機(jī)調(diào)的目的。

2.3 大黃遞減通便法 長期便秘患者病程纏綿，病情復(fù)雜，多為虛證，臨床可辨為氣虛、血虛、陰虛和陽虛證，屬本虛標(biāo)實(shí)，法當(dāng)辨證補(bǔ)虛治本、輕瀉疏通腸道除標(biāo)，故運(yùn)用大黃配伍來隨證治之。在治療長期便秘患者的過程中，須特別注意大黃的使用劑量和時(shí)長，避免產(chǎn)生耐藥性，并須注意大黃的副作用，如大腸黑變病。對此，黃貴華教授提出，當(dāng)接受大黃治療的便秘患者大便情況較前改善時(shí)，逐漸減少大黃濃度(即1 d中服用大黃的累計(jì)劑量)；當(dāng)患者無明顯便秘時(shí)則將劑量遞減，直至不用大黃，繼續(xù)其他中藥治療。此為大黃遞減通便法，該法適用于辨證為血虛或陰虛、陽虛或氣虛型的習(xí)慣性便秘。若為血虛或陰虛型習(xí)慣性便秘，處方為生大黃或熟大黃0～15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉蓯蓉20 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、熟地黃20 g，此即為黃貴華教授的自擬方—養(yǎng)血通便方加減。全方以養(yǎng)血通便、滋陰潤燥為本，大黃則具有潤腸通便、行氣導(dǎo)滯作用，祛邪而不傷正。若為陽虛或氣虛型習(xí)慣性便秘，處方為生大黃或熟大黃0～15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、白附片30 g、干姜15 g、炙甘草10 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉蓯蓉20 g。方以小承氣湯合四逆湯加減，全方以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)氣通便為本。

2.4 大黃去滯法 臨床中若見腹脹腹痛，反復(fù)發(fā)作性的慢性黏液膿血便，里急后重，痢下赤凍，大便黏膩或大便不爽等癥，多為濕邪蘊(yùn)結(jié)腸道、氣血壅滯，甚至化腐成膿、留戀腸絡(luò)。法當(dāng)去滯清腸、化濕行滯，可用大黃達(dá)到去滯目的，此為大黃去滯法。濕邪蘊(yùn)結(jié)腸道多分為寒濕蘊(yùn)結(jié)腸道和濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，偏寒可見大便次數(shù)多，大便不爽，里急后重，痢下白凍，舌淡苔白膩，脈濡緩；偏熱可見大便黏膩難解，腹脹腹痛，痢下赤凍或便下膿血黏液者，舌紅苔黃膩，脈濡滑。黃貴華教授認(rèn)為，該病的關(guān)鍵在于濕邪貫穿疾病始終，脾胃虛弱導(dǎo)致不能運(yùn)化水濕。大黃去滯法適用于濕邪蘊(yùn)結(jié)腸道證，如功能性消化不良、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性胰腺炎等。偏寒者則用黃貴華教授的自擬方—溫陽運(yùn)脾湯加大黃，即桂枝15 g、白術(shù)15 g、小茴香15 g、生姜30 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黃/熟大黃/大黃炭5～15 g、萊菔子20 g，該方具有溫補(bǔ)脾陽功效，加大黃則使得邪有出路。偏熱者則用黃貴華教授的自擬方—藿香法加大黃化濕行滯，處方為藿香15 g，蒼術(shù)15 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黃/熟大黃/大黃炭5～15 g、萊菔子20 g。

2.5 大黃瀉肝法 肝火上擾可出現(xiàn)心神不安、頭暈頭痛、腑氣不通，舌紅苔黃，以及脈弦或數(shù)或澀等，當(dāng)單純使用清肝瀉火之法無效時(shí)，則可采取“厥陰不應(yīng)瀉陽明”之治則。此治則可見于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》之論斷，即“厥陰不治，求之陽明”，取《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。因此，厥陰病證(包括高血壓、中風(fēng)、癲狂等)可從陽明論治。大黃瀉肝法強(qiáng)調(diào)，當(dāng)清肝瀉火無效時(shí)可用大黃釜底抽薪，瀉陽明大腸之實(shí)熱，達(dá)到瀉厥陰肝火之目的。厥陰、陽明對應(yīng)的臟腑為肝、胃，肝與胃是木土乘克關(guān)系，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯，肝膽疏泄失常，郁久化熱，使得少陽相火上炎，熱擾心神。情志傷肝易致瘀血，熟大黃活血化瘀的同時(shí)還可緩瀉，正如《素問·生氣通天論》中所述“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，適用于屬肝胃郁熱證的抑郁癥、焦慮癥、甲亢、高血壓、失眠、心臟神經(jīng)癥等患者。對此，黃貴華教授給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方為柴胡20 g、赤芍20 g、朱茯神20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、醋莪術(shù)20 g、熟大黃20 g。柴胡加龍骨牡蠣湯是各種肝胃郁熱型神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常用經(jīng)方，后世醫(yī)家贊該方為“調(diào)神要方”，清代徐靈胎謂：“此乃正氣耗，邪已入里，而復(fù)外擾三陽，故現(xiàn)癥錯(cuò)雜，藥亦隨證施治，真神化無方者也。”[11]治療厥陰病時(shí)單用清肝胃火藥收效不大時(shí)，需用大黃瀉陽明之熱，此為釜底抽薪，待陽明熱去再繼續(xù)用清肝胃火之劑，療效較佳。

2.6 大黃化濁法 部分腎系疾病危急重癥可出現(xiàn)尿少或無尿、下肢浮腫、口臭甚有尿味、面色晦暗、畏寒肢冷、腰膝冷痛，舌淡胖邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱或遲無力，此為脾腎衰敗，水飲代謝失職，濕濁內(nèi)郁之證。大黃具有“蕩滌積垢，犁庭掃穴” 之功，可使氣化恢復(fù)，水道通暢，化濕清濁，各行其道。循證醫(yī)學(xué)研究表明，使用大黃治療慢性腎衰竭時(shí)，在降低血肌酐、降低血尿素氮、糾正貧血和營養(yǎng)不良、減輕臨床癥狀方面具有一定作用[12]。黃貴華教授的自擬方將溫腎運(yùn)脾湯與大黃配伍，可溫腎運(yùn)脾、溫化濕濁，導(dǎo)濕濁之邪從陽明而解，此為大黃化濁法。該方適用于屬脾腎陽虛、濕濁內(nèi)閉證的急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭者。處方為大黃(熟大黃)10～30 g、芒硝5～15 g(沖服)、砂仁15 g、豆蔻15 g、陳皮20 g、清半夏15～30 g、白附片60～90 g、生姜60～90 g、炙甘草15 g。

2.7 大黃止血法 大黃味厚入血分，有良好的止血功效，炭化后止血效果更佳。當(dāng)血證中出現(xiàn)鼻衄、口腔潰瘍、口瘡、不寐、下肢冰涼、腰膝酸軟等上熱下寒證時(shí)，宜配伍運(yùn)用大黃止血，此為大黃止血法?！督饏T要略》認(rèn)為大黃可直入陽明降胃氣。唐宗海在《血證論·吐血》中論述止血法時(shí)便推崇大黃的使用，其言：“大黃一味，能推陳致新以損陽和陰，非徒下胃中之氣也。即外而經(jīng)脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中致血有不和處，大黃之性亦無不達(dá)?！盵13]大黃單獨(dú)應(yīng)用可治療各種出血癥，配伍應(yīng)用可治療上熱下寒證，如白血病、血小板減少出血、月經(jīng)量多及經(jīng)常性牙出血、經(jīng)常性鼻出血。單獨(dú)應(yīng)用則予大黃炭10～15 g，用米湯沖服。配伍使用則予黃柏15 g、砂仁15 g、龜甲20 g、炙甘草10 g、白附片15～90 g、肉桂10 g、炮姜15 g、生大黃(酒大黃、大黃炭)5～15 g，即潛陽丹與封髓丹的合方加大黃。臨床常用潛陽封髓丹來治療因陽虛而導(dǎo)致的陰盛于下、虛陽上浮或外越的一種“虛火”，僅加一味大黃便可使藥入血分，清上焦，全方藥簡力專，效如桴鼓。

3 小 結(jié)

一般而言，大黃常用于脾胃系疾病，但黃貴華教授并未拘泥于此，而是師仲景意，博采眾長，開拓創(chuàng)新，重用大黃，臨證探索。黃貴華教授指出，大黃應(yīng)用廣泛，常用于消化系統(tǒng)疾病，如功能性腸梗阻、急慢性膽囊炎、急慢性闌尾炎、急性胰腺炎等急腹癥，以及功能性消化不良、反流性食管炎、消化道出血、習(xí)慣性便秘、結(jié)腸炎等，亦可用于缺血性或出血性腦卒中、非特異性腦膜炎、精神分裂癥、抑郁癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病，還可用于其他系統(tǒng)疾病如急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭、白血病、血小板減少等。在急重癥的用藥過程中，應(yīng)尤其注重單位時(shí)間給藥濃度，一般首先從較高濃度開始，視病情嚴(yán)重程度調(diào)整濃度以達(dá)到最佳療效，中病即止；在治療慢性病時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間內(nèi)維持一定的藥物濃度，待情況好轉(zhuǎn)后逐漸降低大黃濃度甚至停用大黃。

從古至今大黃一直是經(jīng)方中的要藥，后世學(xué)者對其有諸多研究，可見大黃在臨床疾病治療中的重要性。黃貴華教授將大黃譽(yù)為“左將軍”，同附子“右將軍”并列，以示大黃的重要地位。本文全面整理黃貴華教授應(yīng)用大黃的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論，以期豐富中醫(yī)診療手段，提高臨床診療水平，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。