宋海馳 胡玉蘭

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶 400030)

肝衰竭(ACLF)的發(fā)病因素較多，包括藥物損傷肝臟、飲食、吸煙等原因，發(fā)生ACLF后需及時(shí)治療，否則會(huì)引起感染，其中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的為侵襲性肺部曲霉菌感染(IPA)[1]。ACLF并IPA確診后需及時(shí)治療，否則曲霉菌會(huì)迅速侵襲患者的肺部組織，導(dǎo)致患者肺功能障礙，進(jìn)而影響患者呼吸功能，導(dǎo)致呼吸困難、胸部疼痛等癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。近年來(lái)我國(guó)推出多種ACLF并IPA的治療方案，不同治療方案都具備同一個(gè)特點(diǎn)，即抗菌消炎且保護(hù)患者肝臟不受損[3]?？ú捶覂?、伏立康唑在ACLF并IPA患者中的應(yīng)用效果良好，兩種藥物均為抗真菌藥物，能夠有效減少ACLF并IPA患者肺組織的病原菌數(shù)量，加快清除病菌，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短患者的康復(fù)時(shí)間[4]。目前臨床對(duì)上述兩種藥物在肝衰竭合并侵襲性肺曲霉菌病治療效果的研究報(bào)道較少，因此本研究以60例ACLF并IPA患者為對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，展開下述報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性篩選ACLF并IPA患者共60例，分為2組，每組各30例，收治時(shí)間：2021年6月-2022年6月。對(duì)照組：男性、女性各18例、12例，年齡最大、最小78歲、33歲，平均(46.35±5.12)歲，體重45-89kg，平均(58.15±2.63)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.63±1.20)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、藥物原因各10例；觀察組：男性、女性各17例、13例，年齡最大、最小79歲、34歲，平均(46.38±5.15)歲，體重45-88kg，平均(58.20±2.61)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.60±1.25)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、藥物原因各11例、11例、8例?；颊哔Y料齊全，組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)，可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACLF并IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神狀態(tài)正常，可與醫(yī)生正常溝通；③患者認(rèn)知功能正常；④患者平素身體健康，否認(rèn)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管、腦血管疾病；②對(duì)本次使用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；④不配合治療的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：注射用伏立康唑(國(guó)藥準(zhǔn)字H20058964)單獨(dú)治療，采用靜脈滴注方式。分為初始劑量和維持劑量，初始劑量200mg/次，維持劑量100mg/次，每天用藥1次，控制滴注速度，1h內(nèi)滴完。

觀察組：注射用醋酸卡泊芬凈(國(guó)藥準(zhǔn)字H20173019)治療，用藥方式為靜脈滴注。分為初始劑量和維持劑量，首次給藥劑量為70mg/次，維持劑量35mg/次，每天用藥1次，控制滴注速度，1h內(nèi)滴完。

ACLF并IPA患者治療期間，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即處理，實(shí)時(shí)控制靜脈滴注速度，減少患者的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)用CT檢查ACLF并IPA患者的恢復(fù)情況。顯效：CT檢查顯示感染病灶消失，患者無(wú)疾病癥狀，后期未見復(fù)發(fā)；有效：CT掃描顯示，感染病灶縮小至原來(lái)的30%-50%；無(wú)效：CT顯示病灶面積未變。

(2)肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)：包括TBIL、Alb、INR、Scr。

(3)炎癥因子指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括：PCT、WBC、CRP。

(4)統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估

總有效率相比，組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)。見表1。

表1 療效評(píng)估[n(%)]

2.2 肝功能指標(biāo)

TBIL、INR、Alb、Scr水平相比，治療前組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)；治療后觀察組TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)。見表2。

表2 肝功能指標(biāo)

2.3 炎癥因子

治療前WBC、PCT、CRP組間無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組WBC、PCT、CRP均降低，組間無(wú)差異(P>0.05)。見表3。

表3 炎癥因子

2.4 不良反應(yīng)

總不良反應(yīng)率相比，組間無(wú)差異(P>0.05)。見表4。

表4 不良反應(yīng)[n(%)]

3 討論

隨著ACLF患者病情的發(fā)展，機(jī)體腸道屏障被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)免疫紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。人工肝、血透等方法可用于ACLF患者的治療，不同治療方法的臨床效果有差異，當(dāng)病情發(fā)展到后期，需用影像學(xué)技術(shù)輔助檢查，判斷是否繼發(fā)IPA，若繼發(fā)IPA需配合抗菌治療方案，進(jìn)一步提高ACLF并IPA患者的臨床治療效果[6]。

曲霉菌感染是ACLF的常見繼發(fā)疾病，該菌種為絲狀真菌，在患者免疫功能下降時(shí)，曲霉菌會(huì)大量侵襲患者身體，曲霉菌在氣管、肺部組織中大量增殖，最終發(fā)展為IPA。若在抗生素、人工肝等肝臟治療時(shí)不進(jìn)行抗菌治療，會(huì)加重肺部真菌感染程度，不利于提高患者預(yù)后。ACLF并IPA患者發(fā)病早期并無(wú)明顯癥狀，若晚期確診錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，因此必須早診斷早治療，才能加快患者康復(fù)，防止患者死亡[7]。痰中帶血、發(fā)熱、咯血等是ACLF并IPA患者的典型癥狀，早期CT檢查可見楔形實(shí)變影，少數(shù)患者肺部有“暈輪征”、“月牙征”。

本研究重點(diǎn)分析不同藥物在ACLF并IPA患者中的應(yīng)用效果，卡泊芬凈、伏立康唑治療后得到，觀察組、對(duì)照組的臨床療效無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組炎癥因子水平均下降(P<0.05)，但兩組WBC、PCT、CRP水平無(wú)差異(P>0.05)。由統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可知，伏立康唑和卡泊芬凈治療ACLF并IPA患者的效果均比較理想，能夠快速改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，加快緩解臨床不良癥狀。兩種藥物將患者的不良反應(yīng)控制在安全范圍內(nèi)，服藥安全性高。

卡泊芬凈為半合成的脂肽化合物，靜脈滴注后快速進(jìn)入患者體液，直接作用于3-β-D葡萄糖合成酶，抑制細(xì)胞分解作用，減少3-β-D葡萄糖的合成與分泌，斷掉曲霉菌生長(zhǎng)所需的必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，抑制曲霉菌細(xì)胞壁的生長(zhǎng)，致使細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)異常，加快細(xì)胞分解，曲霉菌凋亡率提高。本品具有廣泛抗菌作用，對(duì)念珠菌、孢子菌等多種真菌均有抑制作用，用于ACLF并IPA的治療，可獲得較為理想的效果。本品進(jìn)入人體后的半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)到11h，藥物長(zhǎng)時(shí)間在肺部作用，持續(xù)作用于曲霉菌，細(xì)菌消滅率高?？ú捶覂舭l(fā)揮作用后，可通過(guò)水解反應(yīng)將藥物排出體外，安全性較高，且對(duì)患者肝臟不產(chǎn)生損傷，有利于保護(hù)患者肝臟功能[8]。但本品使用過(guò)程中需注意：環(huán)孢素不能和卡泊芬凈聯(lián)合應(yīng)用；妊娠期患者慎用本品；使用期間需注意監(jiān)測(cè)患者的體征變化，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥劑量。

伏立康唑的治療效果與卡泊芬凈無(wú)明顯差異，是ACLF并IPA患者的首選治療藥物，本品對(duì)念珠菌、鐮刀菌屬、曲霉菌等多種真菌均有良好的治療作用。經(jīng)靜脈滴注進(jìn)入人體后，會(huì)抑制細(xì)胞色素P450的介導(dǎo)作用，14-α甾醇去甲基化反應(yīng)過(guò)程受到限制，進(jìn)而降低麥角甾醇水平[9]。通過(guò)上述作用抑制曲霉菌細(xì)菌的合成，起到良好的廣譜抗真菌作用。為保證伏立康唑的治療效果，在用藥期間需要注意：每周對(duì)患者的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)視覺情況進(jìn)行為期1個(gè)月的檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者的視敏度、色覺等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)視覺功能障礙及時(shí)停止用藥；治療期間密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能變化，發(fā)現(xiàn)肝臟毒性立即調(diào)整藥物使用劑量，避免藥物持續(xù)損傷肝臟，導(dǎo)致臨床不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

本研究還得到，兩組患者的不良反應(yīng)均在可控范圍內(nèi)，兩種藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)無(wú)差異。治療后兩組肝功能指標(biāo)顯示，觀察組TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)，可見卡泊芬凈能夠有效保護(hù)ACLF并IPA患者的肝功能。張聰[11]在報(bào)道中用78例ACLF并IPA患者為對(duì)象，分為兩組對(duì)照，分別實(shí)施伏立康唑、卡泊芬凈治療，兩組治療后的CRP、PCT和WBC水平均無(wú)明顯差異， 伏立康唑組：( 10.58±1.82)x109/L、(1.49±0.41)ng/dL、( 34.88±6.44)mg/L，卡泊芬凈組：(9.74±1.11)x109/L,(1.31±0.33)ng/dL、(35.33±6.37)mg/L。本研究的炎癥因子結(jié)果與上述結(jié)果一致，可見本次所得結(jié)果具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，ACLF并IPA治療中，伏立康唑、卡泊芬凈均能獲得理想效果，患者炎癥反應(yīng)得到控制，但卡泊芬凈對(duì)肝功能的保護(hù)作用更強(qiáng)，臨床治療期間，ACLF并IPA的治療需結(jié)合患者特點(diǎn)和需求，選擇合適的治療方案。