馮艷靜 黃 爽 程 艷 吳玉輝 唐 彥*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650051；2.曲靖市中醫(yī)醫(yī)院兒科，云南 曲靖 655000

語(yǔ)言發(fā)育遲緩(delayed language development,LD)是指兒童在語(yǔ)言發(fā)展階段落后于同齡兒童相應(yīng)語(yǔ)言水平的現(xiàn)象，其是一個(gè)綜合證候群，表現(xiàn)形式為語(yǔ)言獲得的落后，但不包括由于聽(tīng)力障礙引起的語(yǔ)言發(fā)育遲緩[1-3]。LD是2歲時(shí)最常見(jiàn)的發(fā)育性問(wèn)題之一，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率約15%，在我國(guó)發(fā)病兒童超過(guò)500萬(wàn)[4-9]。常見(jiàn)病因是全面發(fā)育遲緩、智力低下、自閉癥、腦癱、唐氏綜合征等[10-11]。本病阻礙患兒的正常語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程，對(duì)其心理性格發(fā)育及學(xué)習(xí)生活有極大的負(fù)面影響。目前臨床治療有針灸、象征性游戲、語(yǔ)言環(huán)境、神經(jīng)生長(zhǎng)因子的導(dǎo)入、經(jīng)顱磁刺激、語(yǔ)言訓(xùn)練、低頻脈沖電刺激等。其中針灸相較于其他治療手段，簡(jiǎn)便易行，毒副作用少，且能縮短治療過(guò)程[12]。本文以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，總結(jié)頭針治療LD的選穴規(guī)律，對(duì)選穴處方中的主穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以期對(duì)本病的臨床治療提供借鑒。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng))、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù))，檢索時(shí)間范圍限定為2000年1月至2021年4月。檢索目標(biāo)以語(yǔ)言發(fā)育遲緩、語(yǔ)言障礙、語(yǔ)言延遲及頭針、頭皮針、針刺療法作為主題詞隨意組合，語(yǔ)種為中文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效觀察類文獻(xiàn)；明確診斷為L(zhǎng)D或其他疾病伴隨發(fā)育性語(yǔ)言遲緩者；以頭針、頭皮針或針刺結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練、中藥或西藥口服、推拿、穴位注射、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、口腔功能康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平為主要治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道；文摘、綜述等文獻(xiàn)；病例少于10的臨床研究型文獻(xiàn)；無(wú)詳細(xì)針刺穴位處方的文獻(xiàn)；LD由后天其他疾病引起而不屬于發(fā)育性落后者。

1.4 數(shù)據(jù)提取 通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，提取出文獻(xiàn)題目、發(fā)表時(shí)間、共患病病種、選穴處方、進(jìn)針角度、留針時(shí)間、行針頻次及補(bǔ)瀉手法、療程時(shí)間及次數(shù)、療效等內(nèi)容，參照《中國(guó)獨(dú)特療法：頭針療法》[13]《靳三針療法》[14]規(guī)范穴位名稱、定位及歸經(jīng)等相關(guān)術(shù)語(yǔ)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容錄入 Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，并運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)v2.3.6對(duì)納入的選穴處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，其中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析采用層次網(wǎng)絡(luò)抽取算法。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)72篇，剔除不合格文獻(xiàn)后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)45篇。45篇文獻(xiàn)中設(shè)置臨床對(duì)照組的文獻(xiàn)有42篇(93.3%)；未設(shè)置臨床對(duì)照組的有3篇(6.7%)。

2.1.1 治療方法 45篇文獻(xiàn)中，單純運(yùn)用頭針療法有1篇(2.2%)，頭針結(jié)合其他療法的文獻(xiàn)有44篇(97.8%)，詳見(jiàn)表1。

表1 治療方法分類統(tǒng)計(jì)表

2.1.2 療程及治療次數(shù) 療程時(shí)間：45篇文獻(xiàn)的頭針治療方案中，一個(gè)療程規(guī)定時(shí)間的情況詳見(jiàn)表2。治療次數(shù)：45篇文獻(xiàn)的治療方案中，一個(gè)療程的治療頻次規(guī)定詳見(jiàn)表3。療程次數(shù)：45篇文獻(xiàn)的治療療程次數(shù)詳見(jiàn)表4。

表2 療程規(guī)定時(shí)間統(tǒng)計(jì)表

表3 頭針療法一個(gè)療程的治療次數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表4 頭針治療療程次數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.2 病例納入種類 45篇文獻(xiàn)中，納入病例中共患病病種共為5種，見(jiàn)表5。

表5 納入病種頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 穴位分布及歸經(jīng)情況 納入文獻(xiàn)中，共提取穴位34個(gè)，總頻次為262次，將主穴進(jìn)行分類及頻次統(tǒng)計(jì)分析，得到以下結(jié)果，見(jiàn)表6。其中，中醫(yī)傳統(tǒng)穴位總頻次為172次(65.6%)，現(xiàn)代頭針治療區(qū)總頻次為90次(34.4%)。選穴原則：納入的45篇文獻(xiàn)均為局部選穴，僅有3篇(6.7%)文獻(xiàn)提及隨癥選穴，2篇(4.4%)明確診斷中醫(yī)證型為心脾兩虛證。文獻(xiàn)中所用穴位共涉及6條經(jīng)脈和經(jīng)外奇穴，總頻次為34次，以督脈及足三陽(yáng)經(jīng)穴位使用頻次為多，見(jiàn)表7。

2.4 穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 對(duì)納入的45條處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，利用層次網(wǎng)絡(luò)抽取算法挖掘處方中核心穴位，得到15個(gè)穴位間的關(guān)聯(lián)情況，如圖1所示。兩個(gè)穴位之間連線的頻次即網(wǎng)絡(luò)的邊權(quán)重，其可體現(xiàn)腧穴間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，邊權(quán)重大者表示兩穴配伍頻次高。

核心穴位網(wǎng)絡(luò)由神庭、本神、啞門、四神聰、風(fēng)池、百會(huì)、腦三針、智三針、顳三針、舌三針、四神針、焦氏語(yǔ)言I區(qū)、焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)、焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)15個(gè)穴位組成。將網(wǎng)絡(luò)中核心穴位之間邊權(quán)重進(jìn)行排序，邊權(quán)重越大表示兩穴配伍使用頻次越高，為常用穴對(duì)，見(jiàn)表8。

表6 頭針主穴頻次統(tǒng)計(jì)表

表7 穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)表

表8 頭針治療處方中核心穴位組合關(guān)聯(lián)度統(tǒng)計(jì)表

圖1 頭針治療處方中15個(gè)穴位間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)納入的45條處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將置信度設(shè)置為0.5，支持度設(shè)置為0.2，根據(jù)數(shù)據(jù)分析，按照置信度和支持度從大到小進(jìn)行排序，將最小置信度設(shè)置為0.7，最小支持度設(shè)置為0.4，得到9條穴位組合，并且提升度均>1，表明以上穴位組合正相關(guān)性高，關(guān)聯(lián)規(guī)則有意義。見(jiàn)表9。

表9 頭針治療語(yǔ)言發(fā)育遲緩穴位配伍關(guān)聯(lián)表

根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，穴位組合依次為焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)→焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，焦氏語(yǔ)言I區(qū)→焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，焦氏語(yǔ)言I區(qū)→焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)→焦氏語(yǔ)言I區(qū)，焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)→焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)→焦氏語(yǔ)言I區(qū)，四神聰→焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，百會(huì)→焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，四神聰→焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)。

結(jié)合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的數(shù)據(jù)結(jié)果，常用穴對(duì)為焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)+焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，焦氏語(yǔ)言I區(qū)+焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，焦氏語(yǔ)言I區(qū)+焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，四神聰+焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，百會(huì)+焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，四神聰+焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，百會(huì)+焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，百會(huì)+焦氏語(yǔ)言I區(qū)，四神聰+焦氏語(yǔ)言I區(qū)，智三針+顳三針，百會(huì)+四神聰，智三針+焦氏言語(yǔ)Ⅱ區(qū)，智三針+焦氏言語(yǔ)Ⅲ區(qū)，腦三針+智三針。

2.6 針具及操作方法

2.6.1 針具規(guī)格 45篇文獻(xiàn)的針具規(guī)格使用情況詳見(jiàn)表10。

表10 頭針療法針具規(guī)格統(tǒng)計(jì)表

2.6.2 進(jìn)針角度 45篇文獻(xiàn)頭針的進(jìn)針角度情況詳見(jiàn)表11。

表11 頭針的進(jìn)針角度統(tǒng)計(jì)表

2.6.3 留針 45篇文獻(xiàn)中頭針的留針情況詳見(jiàn)表12。

表12 頭針留針情況統(tǒng)計(jì)表

2.6.4 行針 45篇文獻(xiàn)中頭針留針期間的行針情況詳見(jiàn)表13。

表13 頭針行針情況統(tǒng)計(jì)表

2.6.5 補(bǔ)瀉手法 45篇文獻(xiàn)中行針的補(bǔ)瀉手法情況詳見(jiàn)表14。

表14 行針補(bǔ)瀉手法統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 LD與頭針療法 LD屬中醫(yī)學(xué)“五遲”中的“語(yǔ)遲”，病因?yàn)橄忍旆A賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜，本病與腎、脾、腦竅關(guān)系密切，而腦竅、髓海充盈均化源于先后天之精，故治則重視調(diào)補(bǔ)先后天之本，治療手段包括中藥內(nèi)服或外用熏洗、推拿療法、針灸療法等[15-16]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，目前以針刺為主要手段治療LD的研究居多?！夺樉拇蟪伞吩唬骸笆诪橹T陽(yáng)之會(huì)，百脈之竅……百脈皆歸于頭?！痹谑?jīng)脈及奇經(jīng)八脈中，督脈、手少陽(yáng)經(jīng)、足三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰經(jīng)，陽(yáng)維脈和陽(yáng)蹺脈均直接循行于頭部。腦是奇恒之府，經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚的部位，具有調(diào)整全身氣血和臟腑功能的作用，通過(guò)刺激頭部穴位治療臟腑疾病就在于通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)以“調(diào)其氣血”“補(bǔ)其不足”“瀉其有余”[17]。頭部循行諸多經(jīng)絡(luò)，《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅。”針刺頭部穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血的功效，對(duì)語(yǔ)遲患兒能起到益智健腦，補(bǔ)腎充髓的作用。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭皮針療法是通過(guò)針刺頭部的特定區(qū)域作用于大腦皮層各反射區(qū)部位的神經(jīng)系統(tǒng)，以增加大腦相應(yīng)部位的血流量，改善微循環(huán)，使處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞覺(jué)醒，提高其攝氧能力，使受損神經(jīng)元得到修復(fù)和再生，從而提高患兒的言語(yǔ)功能[18-21]。

3.2 選穴規(guī)律 從選穴頻次統(tǒng)計(jì)情況來(lái)看，45篇文獻(xiàn)中所選穴位包含中醫(yī)傳統(tǒng)穴位及現(xiàn)代頭針治療區(qū)兩種，共涉及31個(gè)穴位，中醫(yī)傳統(tǒng)穴位的使用頻次多于現(xiàn)代頭針治療區(qū)，而單個(gè)穴位的使用頻次最高的是焦氏語(yǔ)言區(qū)，其次是智三針；再次是顳三針。

從穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析情況來(lái)看，常用穴對(duì)中現(xiàn)代頭針治療區(qū)的穴位居多，以焦氏言語(yǔ)區(qū)為主，其次為靳三針中的智三針、顳三針、腦三針及中醫(yī)傳統(tǒng)穴位百會(huì)、四神聰。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，焦氏言語(yǔ)區(qū)分三區(qū)，言語(yǔ)一區(qū)能有效改善運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，減輕發(fā)音障礙，使流涎有所減輕；言語(yǔ)二區(qū)為書寫、閱讀、符號(hào)中樞,主治命名性失語(yǔ)；言語(yǔ)三區(qū)，主治感覺(jué)性失語(yǔ),提高言語(yǔ)理解能力[22-23]。智三針、顳三針?lè)謩e位于大腦前動(dòng)脈主干、額葉、顳葉語(yǔ)言區(qū)在頭皮相應(yīng)部位的投影區(qū)，能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，改善患兒智力及情感障礙，對(duì)運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)及記憶功能可產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)[24-26]。腦三針由腦空、腦戶組成，分別歸屬足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈，為調(diào)整腦絡(luò)之氣要穴，其位于后頭部，深層正當(dāng)小腦及大腦皮層枕葉交界處，針刺其穴位可改善患兒智力低下、視覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等[14]。百會(huì)歸屬督脈，四神聰為經(jīng)外奇穴，兩穴為腦部疾病要穴，主治癡呆、失語(yǔ)等疾病。以上穴位組合為常用穴對(duì)可健腦益智，調(diào)補(bǔ)先后天之本，改善LD患兒言語(yǔ)障礙，對(duì)智力、情感發(fā)育有較大的良性調(diào)節(jié)作用。綜上可知，頭針治療LD以局部選穴為主流，選穴規(guī)律體現(xiàn)重視調(diào)理腦絡(luò)之氣血，補(bǔ)腎益髓的治則。

從穴位的經(jīng)絡(luò)所屬來(lái)看，以督脈及足三陽(yáng)經(jīng)為主。《難經(jīng)·二十八難》言：“督脈者，起于下極之輸，并于里脊，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》中記載了足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”。督脈、足太陽(yáng)經(jīng)與腦竅相關(guān)，足少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)二脈經(jīng)絡(luò)直接循行于頭部。治療語(yǔ)遲頭針選穴多傾向與腦竅或頭部聯(lián)系緊密的經(jīng)脈，結(jié)合語(yǔ)遲的中醫(yī)病因病機(jī)，可知補(bǔ)腎健腦益智在語(yǔ)遲的治則中尤為重要。

3.3 治療、操作方法及療程 使用的毫針規(guī)格以1寸毫針為主，進(jìn)針角度除了15°～30°的平刺外，尚有1篇文獻(xiàn)提到斜刺法。針刺過(guò)程中多提倡留針，留針時(shí)間長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)則30～60 min，短則10～15 min，亦有文獻(xiàn)提出不留針。行針手法以平補(bǔ)平瀉為主，而次數(shù)及頻率不等，其中以留針期間每隔10～15 min行針1次為多，頻率則以約200次/min的小幅度捻轉(zhuǎn)2～3 min。45篇文章的治療次數(shù)、療程規(guī)定時(shí)間及療程次數(shù)不盡相同，甚至一些文獻(xiàn)未明確提及，說(shuō)明目前語(yǔ)言發(fā)育遲緩的頭針治療方案尚缺乏規(guī)范治療療程標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，頭針治療LD療效顯著，中醫(yī)治則重視調(diào)理腦絡(luò)之氣血，補(bǔ)腎益髓，選穴以焦氏言語(yǔ)區(qū)、靳三針為多，選穴原則以局部選穴為主。但目前頭針療法對(duì)LD患兒的具體作用機(jī)理尚缺乏相關(guān)研究，今后須結(jié)合規(guī)范的診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究臨床療效，通過(guò)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)方法探索常用穴對(duì)治療LD的具體作用機(jī)制，同時(shí)制定出規(guī)范統(tǒng)一的治療方案及操作標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。