勾春麗

天津市口腔醫(yī)院 （天津 300041）

牙齒畸形是一種誘發(fā)因素較為復(fù)雜的牙周疾病，該病不僅會影響患者面部、舌部肌肉之間的正常力學(xué)平衡關(guān)系，其引發(fā)的牙齒擁擠錯位、深覆蓋等畸形癥狀還會影響個人面部美觀度，且容易導(dǎo)致食物殘渣滯留于畸形部位縫隙當(dāng)中，增加患者繼發(fā)牙周炎癥的可能性[1]。傳統(tǒng)直絲弓固定矯治雖有助于糾正牙齒畸形，但固定矯治裝置難以順應(yīng)牙齒的自然生長路徑，長期佩戴可加重黏膜損傷[2]。牙周護理雖能夠基于牙齒畸形患者的生理需求，采取有效措施維持其牙周健康狀況，但無法從根源上防止黏膜損傷。與傳統(tǒng)固定矯治器相比，無托槽隱形矯治器靈活性較強，能夠與牙齒結(jié)構(gòu)形成緊密貼合，聯(lián)合牙周護理對牙齒畸形患者進行干預(yù)，可有效控制黏膜損傷[3-4]。本研究就無托槽隱形矯治器聯(lián)合牙周護理在牙齒畸形患者護理中的應(yīng)用價值進行探討，旨在改善牙齒畸形患者的正畸治療預(yù)后、提升牙科護理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—8 月于我院治療的87 例牙齒畸形患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為對照組（43 例）和觀察組（44 例）。對照組男21 例，女22 例；年齡19～36 歲，平均（27.53±5.16）歲；畸形類型，前牙后突15 例，牙列擁擠8 例，上下頜或雙頜前突20 例。觀察組男20 例，女24 例；年齡19～37 歲，平均（27.56±5.14）歲；畸形類型，前牙后突16 例，牙列擁擠9 例，上下頜或雙頜前突19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開展，患者及其家屬知曉研究框架、意義并簽署知情同意書。

納入標準：滿足《牙頜面畸形診斷與治療指南》[5]中牙齒畸形診斷標準，經(jīng)?？茩z查、影像學(xué)檢查等證實；具有良好依從性，可完成定期牙周復(fù)診者。排除標準：合并牙周炎、牙齦炎等其他牙周疾病。

1.2 方法

兩組均給予牙周護理，具體如下。（1）健康教育：對初次佩戴矯治器者講解矯治器干預(yù)的原理及必要性，說明不合理佩戴矯治器對口腔健康的危害；現(xiàn)場結(jié)合牙齒模型演示正畸治療期間清潔口腔的方法，指導(dǎo)患者正確使用牙線、正確清洗保持器。（2）心理疏導(dǎo)：結(jié)合患者的牙齒畸形檢查結(jié)果，了解其對正畸治療的認識、對正畸療效的擔(dān)憂，采用共情、暗示、轉(zhuǎn)移等方法，轉(zhuǎn)變患者牙齒畸形及正畸治療的態(tài)度，向其展示正畸治療下牙周情況得以改善的圖片，增強其治療信心。（3）治療期間生理護理：正畸治療過程中，護士需要熟悉治療的大致流程以便配合醫(yī)師進行操作；術(shù)中隨時做好抽吸準備，以防口腔分泌物影響術(shù)野清晰度；進行托槽粘接等操作時，配合負壓吸引限制氣霧擴散，起到隔濕作用；注意去除多余的粘貼劑，尤其注意近齒齦邊緣有無殘留；適當(dāng)牽引口角并按壓患者舌部，以避開正畸固定裝置，充分暴露術(shù)野；術(shù)后遵醫(yī)囑給予鹽酸米諾環(huán)素（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10960326，規(guī)格：50 mg）進行抗感染處理。（4）術(shù)后飲食護理：正畸術(shù)后6 h 可進食流食，不可漱口；術(shù)后1 d 可食用溫涼的半流質(zhì)食物，并可開始漱口、刷牙；術(shù)后3 周盡量選擇富含膳食纖維、高熱量、高蛋白質(zhì)的食物，循序漸進地由半流食過渡到普食；正畸治療期間，避免使用過于黏稠、質(zhì)地較硬的食物，以防牙齒松動或矯正器脫位。（5）術(shù)后口腔護理：每次進食后漱口時，使用雙氧水混合呋喃西林（濟南金達藥化有限公司，國藥準字H37022206，規(guī)格：原料藥）（1‥5000）含漱1～2 min 后吐掉；定期檢查患者口腔健康狀況，檢查時發(fā)現(xiàn)牙縫、托槽旁出現(xiàn)食物殘渣或軟垢需及時清理干凈。（6）術(shù)后疼痛護理：結(jié)合牙科專用疼痛評估量表動態(tài)評估患者的牙周疼痛程度，并根據(jù)其疼痛部位、特征等辨別其發(fā)生疼痛的原因，如矯治器磨損口腔黏膜、口腔炎癥、咀嚼過硬食物等，針對其疼痛原因進行干預(yù)；若屬于矯治器磨損導(dǎo)致的疼痛，則給予適量藥棉置于磨損部位附件處起到隔絕作用；若屬于口腔炎癥導(dǎo)致的疼痛，則在給予抗炎藥物的同時囑患者保持良好的清潔習(xí)慣；若因咀嚼過硬食物而出現(xiàn)疼痛，需對患者日常飲食方案進行調(diào)整，提醒患者近期盡量食用質(zhì)地較軟的溫涼食物。

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)固定矯治器（佛山市佛冠義齒有限公司，粵械注準20152170197，規(guī)格：保持式）干預(yù)：在對患者施以齦上潔治、齦下刮治清除牙齦內(nèi)分泌物后，聯(lián)合影像學(xué)檢查確認牙齒情況，待患者牙周健康狀況趨于穩(wěn)定即給予傳統(tǒng)直絲弓矯治器干預(yù)（首先進行干燥隔濕處理，吹干后放置托槽并將托槽與上下頜緊密粘接），囑定期復(fù)診。

觀察組應(yīng)用無托槽隱性矯治器干預(yù)：術(shù)前牙周健康狀況評估和穩(wěn)定措施同對照組；拍攝口腔全景及顱側(cè)位片，取硅橡膠印模作咬合記錄，根據(jù)X 線影像構(gòu)建三維牙體模型，經(jīng)醫(yī)師審核并對矯治器模擬細節(jié)進行優(yōu)化調(diào)整后，采用透明高分子材料制作無托槽隱形矯治器（常州雷卡牙科醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準20182631184，型號：IOA-P）；首次佩戴矯治器前指導(dǎo)患者清潔矯治器（使用清水沖洗，配合軟毛牙刷仔細清潔矯治器的各個附件），清潔完成后佩戴。

兩組矯治干預(yù)期間，每隔4～6 周需返院復(fù)查矯治情況及牙周健康狀況，視鄰面釉質(zhì)形成情況以及附件粘連程度并給予對癥處理。

1.3 觀察指標

比較兩組干預(yù)前和干預(yù)4 個月后的牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、軟垢指數(shù)（debris index，DI）和生命質(zhì)量綜合評定問卷調(diào)查量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評分，以及矯治期間的托槽脫離率、黏膜損傷率、牙齦炎發(fā)生率。（1）GI（下頜4 顆切牙視診及探針檢查結(jié)果的平均值）：0 分為牙齦健康；1 分為牙齦輕度炎癥，探診未出血；2 分為牙齦中度炎癥，探診出血；3 分為牙齦存在自發(fā)性出血傾向或形成潰瘍。（2）PLI：選16、24、21、36 作為受檢牙面，作染色處理后，測量菌斑面積，無菌斑計0 分，牙頸部齦緣出現(xiàn)分散點狀牙菌斑計1 分，牙頸部菌斑直徑不足1 mm 計2 分，牙頸部菌斑直徑≥1 mm、覆蓋1/3 牙面計3 分，牙頸部菌斑覆蓋1/3～2/3 牙面計4 分，覆蓋2/3 以上牙面計5 分。（3）DI：舌面無軟垢計0 分，舌面軟垢覆蓋面積<1/3 牙頸部面積計1 分，覆蓋面積為1/3～1/2 牙頸部面積計2 分，覆蓋面積>1/2 牙頸部面積計3 分。（4）GQOLI-74 評分：GQOLI-74 從軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能4 個維度評估受檢者的生命質(zhì)量，各維度均采用百分制計分，評分越高表示生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GI、PLI、DI 比較

干預(yù)前，兩組GI、PLI、DI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4 個月后，兩組GI、PLI、DI 均高于干預(yù)前，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組GI、PLI、DI 比較（分，±s）

表1 兩組GI、PLI、DI 比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；GI 為牙齦指數(shù)，PLI 為菌斑指數(shù)，DI 為軟垢指數(shù)

組別 例數(shù) GI干預(yù)前 干預(yù)4 個月后觀察組 44 0.85±0.38 1.17±0.46a對照組 43 0.86±0.33 1.48±0.47a t 0.131 3.109 P 0.896 0.003組別 例數(shù) PLI干預(yù)前 干預(yù)4 個月后觀察組 44 1.24±0.43 1.58±0.44a對照組 43 1.26±0.41 1.86±0.40a t 0.222 3.104 P 0.825 0.003組別 例數(shù) DI干預(yù)前 干預(yù)4 個月后觀察組 44 0.53±0.21 0.65±0.24a對照組 43 0.55±0.21 0.87±0.23a t 0.444 4.364 P 0.658 <0.001

2.2 兩組生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組GQOLI-74 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4 個月后，兩組GQOLI-74 中的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能干預(yù)前 干預(yù)4 個月后 干預(yù)前 干預(yù)4 個月后觀察組 44 47.69±8.52 65.45±8.49a 44.38±8.41 56.45±8.37a對照組 43 47.63±8.57 54.24±8.62a 44.36±8.47 50.36±8.42a t 0.033 6.111 0.011 3.383 P 0.974 <0.001 0.991 0.001組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 社會功能干預(yù)前 干預(yù)4 個月后 干預(yù)前 干預(yù)4 個月后觀察組 44 49.67±7.63 60.69±7.40a 52.39±7.40 66.77±8.95a對照組 43 49.66±7.68 54.37±7.63a 51.80±7.53 59.70±8.61a t 0.006 3.922 0.369 3.754 P 0.995 <0.001 0.713 <0.001

2.3 兩組托槽脫離率、黏膜損傷、牙齦炎發(fā)生率比較

兩組矯治期間的托槽脫離率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組矯治期間的黏膜損傷率、牙齦炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組托槽脫離率、黏膜損傷、牙齦炎發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

牙齒畸形屬于臨床常見口腔疾病，表現(xiàn)為牙齒排列不整齊或咬合關(guān)系不當(dāng)，持續(xù)發(fā)展或?qū)е卵乐芸谇唤】禒顩r下降，誘發(fā)牙齦腫脹、出血等癥狀，甚至可能導(dǎo)致面顱骨發(fā)育異常。為阻止牙齒畸形持續(xù)影響人體頜面部結(jié)構(gòu)及美觀度，臨床常對此類患者采取正畸治療以糾正牙齒畸形、維護牙周健康。正畸治療中，選擇充分適應(yīng)牙齒結(jié)構(gòu)的矯治器能夠與正畸治療相結(jié)合，穩(wěn)固正畸效果。在合理選擇矯治器的基礎(chǔ)上聯(lián)合牙周護理，有利于全面考慮患者治療期間的生理需求。

3.1 無托槽隱形矯治器聯(lián)合牙周護理對口腔健康狀況及預(yù)后的影響

傳統(tǒng)固定矯治器雖能夠起到一定的牙齒畸形矯正作用，但靈活性較差，固定矯治器包含的直絲弓、托槽等附件可能會對口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激，進而破壞牙齒黏膜防護屏障，增加病原菌入侵的可能性，誘發(fā)牙齦炎、黏膜損傷，刺激周圍菌落聚集而形成軟垢、菌斑，對牙齦健康產(chǎn)生不利影響，破壞畸形部位牙齒組織的血運，進而導(dǎo)致GI、PLI、DI 升高[6]。

與傳統(tǒng)固定矯治器相比，無托槽隱形矯治器去除了托槽這一刺激物，有效減輕了對牙周組織的刺激；同時，無托槽隱形矯治器能夠靈活地針對不同部位牙齒的結(jié)構(gòu)特征，將矯治力通過牙齒傳遞至牙周，進而促進牙體結(jié)構(gòu)的改進，實現(xiàn)有效的矯治。研究指出，無托槽隱形矯治器能夠跟隨牙齒矯治過程，在人體佩戴之后會出現(xiàn)應(yīng)力松弛作用，進而減弱對牙齒的作用力，隱形矯治器關(guān)閉間隙時能夠保證牙周膜應(yīng)力基本處于均勻分布狀態(tài)，不易因應(yīng)力集中而出現(xiàn)牙槽骨吸收，對于穩(wěn)定牙齒結(jié)構(gòu)具有重要作用[7]。此外，術(shù)前根據(jù)X 線檢查結(jié)果構(gòu)建三維分析模型，能夠全面了解牙齒的結(jié)構(gòu)特征，在避免應(yīng)力明顯集中的前提下照顧到牙體的特殊形狀，實現(xiàn)牙齒的整體協(xié)同移動。

在此基礎(chǔ)上聯(lián)合牙周護理，將正畸治療、矯治器干預(yù)的原理和必要性與患者交待清楚，使患者積極配合醫(yī)護人員佩戴、清潔矯治器；配合矯治器清潔、牙線使用及口腔衛(wèi)生清潔指導(dǎo)，能夠調(diào)動患者的主動防護意識，及時阻止各類病理性因素在口腔內(nèi)部定植；定期檢查患者的牙周清潔情況，能夠評估其是否正確清潔矯治器佩戴部位牙齒及牙齒縫隙，建立動態(tài)的牙齒病原菌防控體系；雙氧水混合呋喃西林能夠起到抗菌作用，利用呋喃西林對細菌酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制，破壞細菌的糖代謝活動，從而抑制口腔內(nèi)真菌定植，避免局部發(fā)生感染、水腫[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 個月后，兩組GI、PLI、DI 均高于干預(yù)前，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組黏膜損傷率、牙齦炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；這提示無托槽隱形矯治器聯(lián)合牙周護理有利于改善牙齒畸形患者的口腔健康狀況。

3.2 無托槽隱形矯治器聯(lián)合牙周護理對患者生命質(zhì)量的影響

牙齒畸形會影響個體咀嚼功能、面部美觀度，進而不同程度地影響個體心理狀態(tài)，導(dǎo)致患者無法正常進食、吸收營養(yǎng)，最終影響其生理功能、社會功能等[9-10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 個月后，兩組GQOLI-74 中的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因為，無托槽隱形矯治器能夠與正畸治療相配合，促進牙周穩(wěn)定性、健康狀況改善，矯治期間根據(jù)牙齒具體情況適當(dāng)調(diào)整矯治器，促使其充分適應(yīng)當(dāng)前牙齒具體修復(fù)需求，能夠彌補傳統(tǒng)固定矯治在控制牙周黏膜損傷上的不足，最大限度減輕矯治器對于佩戴部位軟組織黏膜的損害，進一步改善患者的生理功能，加快其面部美觀度恢復(fù)；同時，基于患者佩戴矯治器后出現(xiàn)疼痛的具體原因，采取飲食指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛干預(yù)等方式消除疼痛誘發(fā)因素，避免矯治期間不適癥狀影響患者心理狀態(tài)，配合牙周護理及心理疏導(dǎo)，全面滿足患者身心需求，進而提升其生命質(zhì)量。

綜上所述，無托槽隱形矯治器聯(lián)合牙周護理能夠避免牙齒畸形患者矯治期間口腔生理狀況持續(xù)惡化，防控口腔護理不良事件的發(fā)生，同時提升患者的生命質(zhì)量。