趙麗杰

天津市紅橋醫(yī)院 （天津 300131）

ICU 是醫(yī)院的搶救中心，主要收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、臟器功能衰竭等各類危重癥患者。此類患者轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)大多生命體征不穩(wěn)定，為挽救其生命，必須進(jìn)行頻繁的診療操作，且治療期間需長期臥床，極易引起凝血功能障礙，增加褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，在ICU 治療期間展開有效的干預(yù)措施以預(yù)防凝血功能障礙對(duì)于臥床患者尤為關(guān)鍵。針對(duì)性護(hù)理是指結(jié)合患者病情變化與診療方案，并針對(duì)病情控制、并發(fā)癥預(yù)防等多方面給予系列干預(yù)措施，以加快患者的康復(fù)。間歇式充氣壓力治療儀是ICU常用的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的醫(yī)療設(shè)備，該設(shè)備采用下肢循環(huán)充氣、放氣的形式促進(jìn)下肢靜脈血液流動(dòng)，因其操作便捷、效果顯著等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。為探討間歇式充氣壓力治療儀聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理對(duì)ICU 臥床患者凝血功能及并發(fā)癥的影響，本研究選取2019 年5 月至2021 年5 月于我院就診的104 例ICU 臥床患者予以分組干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月于我院就診的104 例ICU 臥床患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各52 例。對(duì)照組男26 例，女26 例；年齡20～71 歲，平均（51.63±4.22）歲。觀察組男25 例，女27 例；年齡19～69 歲，平均（50.41±4.10）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性、危及生命的臟器功能障礙者；可能發(fā)生重要臟器功能障礙后衰竭，需持續(xù)監(jiān)測(cè)者；ICU 治療時(shí)間至少1 周排除標(biāo)準(zhǔn)：不可逆性疾病終末期；存在溝通或意識(shí)障礙，無法配合量表評(píng)估；持續(xù)植物狀態(tài)；入組前已存在凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組給予針對(duì)性護(hù)理，具體如下。（1）生命體征監(jiān)護(hù)：患者轉(zhuǎn)入ICU 后，24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其心率、脈搏、血壓、瞳孔及角膜反射等生命體征，嚴(yán)密觀察其病情、下肢皮膚顏色及體溫變化，如患者下肢皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低，且伴下肢腫脹、疼痛，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥干預(yù)；嚴(yán)格做好交接班，每班查看患者受壓局部皮膚有無破損，測(cè)量、記錄患者大、小腿周徑與動(dòng)脈搏動(dòng)數(shù)據(jù)，若患者雙下肢髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm處周徑相差>1 cm，則考慮有臨床意義，應(yīng)立即告知醫(yī)師。（2）創(chuàng)口護(hù)理：ICU 患者大多需要接受機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置等系列有創(chuàng)診療操作，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高自身操作技能，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈或其他上肢部位，以避免或減少對(duì)下肢靜脈血管壁造成損傷，此后定期評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管留置時(shí)間過長引起病原菌定植；對(duì)于下肢創(chuàng)傷的患者，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注創(chuàng)口敷料有無滲液、滲血，及時(shí)更換。（3）日常護(hù)理：患者臥床期間四肢保持功能位，將軟枕放置于患者腘窩處，并將下肢抬高20°～30°。對(duì)于下肢周徑逐漸增加者，應(yīng)指導(dǎo)其采取仰臥位，單側(cè)下肢稍屈曲，護(hù)理人員以雙手拇指扶于小腿前側(cè)，其余四肢沿腓腸肌自下而上進(jìn)行交替撥揉法，雙腿交替按摩；以面對(duì)面溝通的方式為患者詳細(xì)講解深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)病因素、危害及預(yù)防措施，囑其在不增加疼痛的前提下適當(dāng)活動(dòng)四肢，出現(xiàn)不適時(shí)立即通過床頭呼喚鈴與主管護(hù)士聯(lián)系。（4）功能鍛煉：向患者解釋功能鍛煉的目的，協(xié)助其取仰臥位、半臥位，保持膝部伸直，鼓勵(lì)、指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，包括踝泵運(yùn)動(dòng)（腳尖最大限度向下踩，保持5～10 s，腳尖放松，休息5～10 s；腳尖向上鉤，最大限度保持5～10 s，腳尖放松，休息5～10 s；以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾360°繞環(huán)，盡量保持最大動(dòng)作幅度；上述運(yùn)動(dòng)重復(fù)30 次為1 組，2 組/d）、股四頭肌等長收縮練習(xí)（患者仰臥于床上，下肢伸直平放、貼近床面，在不增加疼痛的前提下，大腿以最大力度繃緊肌肉并保持5 s，放松5 s 后重復(fù)為1 次，每2～3 小時(shí)練習(xí)50～100 次）；需要注意的是，部分患者初次進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)時(shí)，可能無法快速找到肌肉收縮的感覺，此時(shí)護(hù)理人員可以將毛巾卷起并墊于患者膝關(guān)節(jié)下方，便于掌握該動(dòng)作的發(fā)力技巧。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用AC550 型間歇式充氣壓力治療儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182260351）：協(xié)助患者擺放平臥位，依據(jù)患者下肢周徑選擇合適型號(hào)的壓力護(hù)套，將壓力護(hù)套置于患者下肢，以可插入兩指為最佳松緊度，安全扣好尼龍搭扣，充氣囊置于患者肢體下方；將充氣管一端連接壓力泵，另一端連接壓力保護(hù)套，打開壓力泵開關(guān)，綠色指示燈亮起即為運(yùn)行狀態(tài)；將壓力旋鈕調(diào)整至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），按照“足踝—小腿—膝蓋—大腿”的順序進(jìn)行治療，如患者自訴無明顯充放氣感，則再次旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕，保持壓力為30～60 mmHg，儀器運(yùn)行結(jié)束后即可關(guān)閉開關(guān)，將充氣管從護(hù)套連接處分開，取出保護(hù)套；60 min/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后（ICU 轉(zhuǎn)出當(dāng)日）的凝血功能指標(biāo)、血流速度、下肢周徑及深靜脈血栓危險(xiǎn)因素Autar 評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生率。（1）凝血功能指標(biāo)：采集患者晨起空腹肘靜脈血液3 ml，以3 500 r/min 離心10 min 后分離上清液待測(cè)，將樣本置入C3280 型全自動(dòng)凝血分析儀（北京普利生儀器有限公司，京械注準(zhǔn)20172400195）內(nèi)，測(cè)定纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）。（2）血流速度、下肢周徑：指導(dǎo)患者取仰臥位，使用SmartUs EXT-3M 型彩色多普勒超聲診斷儀（深圳必奧思醫(yī)學(xué)儀器有限公司，粵械注準(zhǔn)20202061995）測(cè)定患者的股靜脈血流速度，測(cè)定完畢后使用卷尺測(cè)定其雙下肢周徑。（3）深靜脈血栓危險(xiǎn)因素Autar 評(píng)分：包括體質(zhì)量指數(shù)、軀體活動(dòng)能力、近期創(chuàng)傷史等7 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分28 分，其中≤10 分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15 分為高風(fēng)險(xiǎn)[3]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄所有患者干預(yù)期間發(fā)生的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、皮膚腌漬、褥瘡、失禁性皮炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)

干預(yù)前，兩組FIB、TT、PT、APTT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組FIB 較對(duì)照組低，TT、PT、APTT 均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：FIB 為纖維蛋白原，TT 為凝血酶時(shí)間，PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間

組別 例數(shù) FIB（g/L） TT（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 4.11±0.46 3.78±0.37 19.44±2.08 17.92±1.35對(duì)照組 52 4.15±0.43 3.96±0.42 19.52±2.11 18.67±1.28 t 0.458 2.319 0.195 2.907 P 0.648 0.022 0.846 0.005組別 例數(shù) PT（s） APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 12.70±1.19 11.72±1.14 37.56±3.14 33.83±3.10對(duì)照組 52 12.77±1.20 12.26±1.17 37.05±3.15 35.42±3.13 t 0.299 2.384 0.827 2.603 P 0.766 0.019 0.410 0.011

干預(yù)前，兩組血流速度、下肢周徑、Autar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組血流速度較對(duì)照組快，下肢周徑較對(duì)照組短，Autar 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流速度、下肢周徑、Autar 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組血流速度、下肢周徑、Autar 評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 血流速度（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 15.38±2.55 18.51±3.80對(duì)照組 52 15.67±2.52 16.98±3.12 t 0.583 2.244 P 0.561 0.027組別 例數(shù) 下肢周徑（cm）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 30.42±1.81 29.10±1.41對(duì)照組 52 30.61±1.73 29.89±1.45 t 0.547 2.817 P 0.585 0.006組別 例數(shù) Autar（分）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 12.37±2.05 10.33±1.49對(duì)照組 52 12.55±2.10 11.42±1.82 t 0.442 3.342 P 0.659 0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ICU 患者均為危重癥患者，此類患者在手術(shù)創(chuàng)傷、器官功能障礙及有創(chuàng)診療操作等因素影響下，會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管損害或不同程度的組織損傷，容易引發(fā)凝血功能障礙；同時(shí)，由于病情危重，ICU 患者需要保持臥床制動(dòng)狀態(tài)，長期以往易出現(xiàn)凝血因子積聚現(xiàn)象，增加深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。由此可見，對(duì)ICU 臥床患者給予有效的干預(yù)措施十分必要。

針對(duì)性護(hù)理是指護(hù)理人員針對(duì)ICU 患者的病情特點(diǎn)擬定護(hù)理方案，并圍繞患者病情變化展開系列護(hù)理干預(yù)，是一種以預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)為護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理模式[4]。針對(duì)性護(hù)理主要通過生命體征監(jiān)護(hù)、創(chuàng)口護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)，可以縮短患者下肢制動(dòng)時(shí)間，減少凝血因子的黏附與積聚，從而預(yù)防高凝狀態(tài)。但本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的FIB 較對(duì)照組低，TT、PT、APTT 均較對(duì)照組短（P<0.05），這表明，與針對(duì)性護(hù)理單獨(dú)應(yīng)用相比，間歇式充氣壓力治療儀聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理在改善ICU臥床患者的凝血功能障礙方面更具優(yōu)勢(shì)。究其原因?yàn)椋横槍?duì)性護(hù)理為患者按摩下肢腿部腓腸肌，能刺激末梢神經(jīng)，通過輕重快慢不同力度的按摩，加快小腿局部血液循環(huán)，但其按摩效果受護(hù)士個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及按摩技巧等因素影響；另外，針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮練習(xí)，往往需要患者積極配合，對(duì)于護(hù)理依從性較差者，無法展開有效干預(yù)，導(dǎo)致難以達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果；間歇式充氣治療儀則能夠根據(jù)患者耐受程度個(gè)體化設(shè)定、調(diào)節(jié)梯度壓力參數(shù)，設(shè)定具體數(shù)值后儀器能夠以相同的壓力值完成壓力循環(huán)，模仿人工“揉”“捏”的動(dòng)作，有規(guī)律地對(duì)患者下肢進(jìn)行加壓、減壓，其運(yùn)行期間產(chǎn)生的循環(huán)壓力，可以有效減少下肢組織粘連，改善局部血液循環(huán)，加快機(jī)體對(duì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中所需磷脂的吸收，避免或減少黏附因子在血管壁內(nèi)的黏附與積聚，進(jìn)而增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，并最終改善患者的凝血功能[5-6]。

在疾病、有創(chuàng)診療操作等因素的作用下，ICU患者可能存在不同程度的靜脈壁損傷，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放組織因子，觸發(fā)內(nèi)、外源凝血過程，促使纖維蛋白形成，使血液趨于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的血流速度較對(duì)照組快，下肢周徑較對(duì)照組短，Autar 評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05），這表明，間歇式充氣壓力治療儀聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理可以促進(jìn)ICU 臥床患者的血液循環(huán)，有利于減輕下肢水腫，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)性護(hù)理可加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色及完整度，定期測(cè)量其下肢周徑，能夠及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的早期征象，采取按摩、功能鍛煉等系列干預(yù)措施，可有效減輕下肢水腫癥狀；間歇式充氣壓力治療儀配備不同類型的護(hù)套，以小腿護(hù)套為例，治療儀運(yùn)行期間，小腿護(hù)套可以對(duì)小腿部的腓腸肌進(jìn)行規(guī)律性施壓，模擬正常人體步態(tài)行走時(shí)小腿腓腸肌的收縮模式，有效促進(jìn)靜脈及淋巴回流，既能減輕下肢水腫，又能避免靜脈曲張形成血栓[7]；同時(shí)，間歇式充氣壓力治療儀中的全腿套能夠?qū)δ_踝腔、小腿腔及大腿腔連續(xù)加壓，有效促使下肢靜脈血液排放，清除下肢靜脈瓣后的血液淤積，以確保血流流速穩(wěn)定于較高水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），表明間歇式充氣治療儀聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理有利于減少ICU 臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生。ICU 相關(guān)并發(fā)癥大多與下肢或受壓局部靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)相關(guān)，間歇式充氣治療儀可以自行設(shè)定壓力值并實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，為局部提供連續(xù)的梯度壓，避免壓力值過小無法作用于肌肉、深部血管[8]；同時(shí)，套在患者下肢的充氣腿套在充氣加壓、放氣降壓的過程中，可以對(duì)肢體進(jìn)行大面積擠壓、按摩，促進(jìn)靜脈淤血排空，并促使淋巴液、靜脈血液回流，有助于預(yù)防血液高凝[9]；另外，間歇式充氣壓力治療儀運(yùn)行期間可形成對(duì)肢體與組織的循環(huán)周期變化的壓力，能夠增加肢體的含氧量，由此解決因血液循環(huán)障礙引發(fā)的并發(fā)癥[10]。

綜上所述，間歇式充氣壓力治療儀聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理不僅可以改善ICU 臥床患者的凝血功能，加快其血流速度，還可以減輕其下肢水腫，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。