陳巧敏，李莉云，李宇慧，楊桂陽

廈門大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 （福建廈門 361000）

腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎功能替代療法。出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱腹膜透析導管相關(guān)性感染，是導致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因[1]。出口處損傷、出血及護理不佳是導致出口處感染及隧道炎的重要原因[2]。慢性腹膜透析導管置入為終身置管，保護腹膜透析導管的完整性是腹膜透析治療順利進行的根本保證?，F(xiàn)有護理用具（腹膜透析導管腰袋+敷料貼及膠布）存在不足，如腰袋只具有固定導管功能，不能將導管完整地保持在相對潔凈、安全的范圍，常發(fā)現(xiàn)導管被褪色的衣物著色，或被皮帶擠壓而出現(xiàn)受損的風險；醫(yī)用無菌敷料貼可導致局部皮膚不透氣而引發(fā)瘙癢，或皮膚對敷料貼不耐受，引發(fā)出口處皮膚過敏，進而出現(xiàn)紅疹、水泡，直至皮膚破損，存在出口處感染的風險。針對現(xiàn)有技術(shù)不足，我科腹膜透析護理小組成員設(shè)計發(fā)明了實用新型專利（ZL 2021 2 0759810.0）——腹膜透析導管及出口處二合一功能護理用具，本研究探討了其使用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月我院隨訪的90 例腹膜透析患者，利用隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組，對照組A、對照組B，每組30 例。觀察組男14 例，女16 例；年齡30～78 歲，平均（51.67±11.43）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎14 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎損害6 例，痛風性腎病1 例。對照組A 男17 例，女13 例；年齡21～69 歲，平均（48.93±11.13）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎17 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎損害4 例，先天性輸尿管狹窄1 例，痛風性腎病1 例，腎動脈狹窄1 例。對照組B 男13 例，女17 例；年齡23 ～68 歲，平均（52.17±12.05）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎19 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎損害3 例，狼瘡性腎炎1 例，梗阻性腎病1 例。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：慢性腎功能不全尿毒癥患者；行腹膜透析治療2個月以上；近1個月無出口處感染及隧道炎病史；腹膜透析導管均為Tenckhoff 直管（雙滌綸套及淺滌綸套放置于距皮膚出口2～3 cm 處，防止細菌侵入[3-6]）；腹膜透析導管腹外段及延伸管（短管）無著色、無破損，導管與鈦接頭處無折痕，導管出口采用出口評分系統(tǒng)（export scoring system，ESS）評分[7]為0～3分；入組后觀察期為3個月。排除標準：服用過免疫抑制劑治療；重度營養(yǎng)不良；ESS 評分≥4分；出口處有膿性分泌物。

1.2 實用新型護理用具材料與制作

本實用新型腹膜透析導管及出口處二合一功能護理用具包括外層1、外層1頂部固定連接的第一定位帶2、外層1底部固定連接的第二定位帶21、外層1正面中部位置的內(nèi)層3、內(nèi)層3左右兩側(cè)中央均開設(shè)的開口31、內(nèi)層3和外層1之間設(shè)置的短管末端4和腹膜透析導管41。（1）內(nèi)層3和外層1的高度相同，均為9 cm，兩者通過車縫連接在一起，之間留有方便短管末端4和腹膜透析導管41穿過的空隙；兩個開口31之間的間隙內(nèi)縫有兩個寬邊彈力帶32，腹膜透析導管41從左側(cè)開口31內(nèi)的寬邊彈力帶32穿過并固定在該寬邊彈力帶32的內(nèi)側(cè)，其中固定腹膜透析導管41的寬邊彈力帶32的長度為6 cm；短管末端4套接于右側(cè)開口31內(nèi)的寬邊彈力帶32內(nèi)側(cè)，且短管末端4固定在該寬邊彈力帶32的內(nèi)側(cè)，其中固定短管末端4的寬邊彈力帶32的長度為8 cm；此結(jié)構(gòu)設(shè)計可使寬邊彈力帶32產(chǎn)生緊縮力，便于在使用該裝置時通過寬邊彈力帶32對腹膜透析導管41及短管末端4的位置進行固定。（2）第一定位帶2和第二定位帶21均為圓環(huán)形的條狀松緊帶，確保短管末端4與腹膜透析導管41固定連接，此結(jié)構(gòu)設(shè)計方便使用者將該裝置套在身體上。（3）外層1、內(nèi)層3、第一定位帶2和第二定位帶21均為莫代爾面料制成，外層1的長度等于人體灌入腹膜透析液后的腹圍，此結(jié)構(gòu)設(shè)計使該裝置具有透氣性好、吸濕性強的特點。（4）外層1左端的正面縫合有魔術(shù)貼毛面5，外層1右端的背面縫合有魔術(shù)貼勾面51，魔術(shù)貼毛面5和魔術(shù)貼勾面51相配合，此結(jié)構(gòu)設(shè)計可使使用者根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小進行適當調(diào)整。整體結(jié)構(gòu)見圖1～2。

圖1 實用新型護理用具整體正視剖面結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 實用新型護理用具側(cè)向剖面結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 方法

研究方法符合醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，3組均用0.9%氯化鈉注射液清洗導管出口待干后，方法一為距出口15 cm 處用長效抗菌材料噴霧劑（潔悠神，南京神奇科技開發(fā)有限公司）均勻呈霧狀液體噴灑創(chuàng)面待干[8]，方法二為涂抹莫匹羅星待干[9]，且潔悠神與莫匹羅星可輪換使用。

對照組A 與B 均采用現(xiàn)有的護理腰袋，另外對照組A出口處用醫(yī)用無菌敷料貼及膠布固定導管（高舉平臺法）；對照組B 只用膠布固定導管，出口處敞開。其中，現(xiàn)有腹膜透析腰帶用長60～115 cm（型號有小號、中號、大號3種）、寬4.3～6 cm 的松緊帶作為腰帶主體；腰帶中間共縫制3條彈力帶，前兩條作為腹膜透析導管穿扣，最后一條固定短管末端；腰帶左右兩邊分別縫制魔術(shù)貼的毛面及勾面，可以根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小對該裝置進行調(diào)整。

觀察組采用我科腹膜透析護理小組成員設(shè)計發(fā)明的實用新型腹膜透析導管及出口處二合一功能護理用具，該用具對腹膜透析導管腹外段、短管及出口處同時進行保護。在使用本實用新型護理用具時，使用者將外層1套在與腹膜透析導管41相對應(yīng)的位置，使內(nèi)層3與患者肌膚接觸，隨后將短管末端4與相對應(yīng)開口31上的彈力帶套緊，并將腹膜透析導管41及短管末端4塞入外層1和內(nèi)層3之間，隨后將魔術(shù)貼毛面5貼在魔術(shù)貼勾面51上，便可根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小對該裝置進行調(diào)整，使用方便。

1.4 觀察指標

比較3組腹膜透析期間導管出口處感染情況及腹膜透析導管腹外段及短管著色、脫落、折痕及破損等異常情況。其中，出口處感染診斷標準以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎國際腹膜透析協(xié)會（International Society for peritoneal dialysis，ISPD）指南（2010年修訂版）為依據(jù)，評分≥4分或出口處分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性為診斷標準[7]，見表1。

表1 ESS

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 導管出口處感染情況

干預前，3組ESS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.260，P=0.772）。干預后，3組ESS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.405，P=0.015）；觀察組，對照組A、對照組B ESS 評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.852、3.751、3.673，P=0.000、0.001、0.001）；觀察組ESS 評分低于對照組A、對照組B，差異有統(tǒng)計學意義（LSD-t=-2.638、-2.500，P=0.010、0.014），見表2。

表2 3組干預前后的ESS 評分比較（分，±s）

表2 3組干預前后的ESS 評分比較（分，±s）

注：3 組干預后比較，P<0.05；與同組干預前比較，aP<0.05；與對照組A、對照組B 干預后比較，bP<0.05；ESS 為出口評分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 干預前 干預后觀察組 30 1.83±1.23 0.70±0.60ab對照組A 30 2.03±1.07 1.33±0.92a對照組B 30 1.97±0.96 1.30±1.18a

2.2 腹膜透析導管腹外段及短管異常情況

干預后，3組腹膜透析導管腹外段及短管異常率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.481，P=0.037），且觀察組異常率最低，見表3。

表3 3組腹膜透析導管腹外段及短管異常情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 腹膜透析導管及出口處護理的重要性

腹膜透析中心應(yīng)將預防感染作為日常工作要務(wù)，并制定相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進措施，以減少腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生[7]。減少腹膜透析相關(guān)感染（包括腹膜炎、外出口感染和隧道感染）是腹膜透析持續(xù)質(zhì)量提高的重要部分[10]。2011年，ISPD 組織專家組撰寫并發(fā)布了關(guān)于降低腹膜透析相關(guān)感染風險的鄭重申明[11]。這一申明的發(fā)布首次從預防腹膜炎的幾個重要方面（其中之一就是外出口護理）進行了詳細闡述。其中，外出口護理的重要性易被忽視，但不容忽視[10]。

3.2 腹膜透析導管妥善固定的重要性

術(shù)后應(yīng)注意固定好腹膜透析導管，避免牽拉，以利于導管出口處愈合，減少導管相關(guān)感染的發(fā)生[12]?，F(xiàn)有的腹膜透析管路護理腰帶具有諸多缺陷，易牽拉出口處皮膚，反復牽拉易刺激皮膚，導致反復在出口處生長厚痂、肉芽組織等，最終積存污垢，影響出口處愈合，嚴重時甚至造成出口處撕裂，皮膚磨損而引起逆行感染[13]；若外露管及外接短管未得到保護，則易被銳器劃破而引起感染[14]。本實用新型護理用具外層的頂部及底部均有定位帶，有助于將導管固定在腰間；另外，內(nèi)層托住腹膜透析導管外段及短管末端，可減少導管牽拉對皮膚的刺激?，F(xiàn)有腰帶只有固定外接短管，腹外段導管時常被褪色的衣物著色，且易被皮帶磨損或穿著過緊造成導管打折，曾有報道腹膜透析導管被竹席割破而受損[15]。本實用新型護理用具將外露的腹膜透析導管收在相對密閉的空間，導管不會與衣物、皮帶等外界物品直接接觸，從而避免與外界摩擦，保持導管的清潔及完整性。

本研究中對照組A 出口處貼醫(yī)用無菌敷料貼，長期使用可導致局部皮膚不透氣而引起瘙癢，或皮膚對敷料貼不耐受，從而導致出口處皮膚過敏出現(xiàn)水泡、紅疹而致皮膚破損。醫(yī)用敷料貼產(chǎn)品說明書建議敷料貼長期使用不超過1個月。對照組B 未貼醫(yī)用無菌敷料貼，但出口處長期暴露在外，易受衣物摩擦而存在出口處皮膚愈合不良風險。觀察組出口處無須貼醫(yī)用無菌敷料貼，內(nèi)層將出口處密閉從而與外界隔離，內(nèi)層為莫代爾面料，透氣性好、吸濕性強，對皮膚無刺激，不易引起皮膚過敏，且可以每天換洗；觀察組減少了膠布固定導管所致的患者腹部不適感，降低了腹部皮膚過敏、感染風險[16]。本研究結(jié)果顯示，使用實用新型護理用具的觀察組的ESS 評分最低，說明本實用新型護理用具在保持導管出口處皮膚完整性方面具有顯著效果；且使用實用新型護理用具對觀察組腹膜透析導管腹外段及短管無影響，說明本實用新型護理用具在保護腹膜透析導管完好狀態(tài)方面具有顯著效果。

總之，腹膜透析導管及出口處二合一功能護理用具可以有效保持腹膜透析患者出口處皮膚完整性及腹膜透析導管完好狀態(tài)，是護理腹膜透析患者的有效用具。對于導管著色是否影響導管的使用壽命、是否增加腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，則有待更多的病例及更長時間的臨床觀察。