田少娟，喻玲艷，宋婷，劉丹

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330046）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床骨科常見(jiàn)疾病，臨床癥狀包括坐骨神經(jīng)痛、腰痛及下肢麻木等，嚴(yán)重時(shí)患者甚至出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和無(wú)法行走，對(duì)患者身心健康及生命質(zhì)量均會(huì)造成不良影響[1]。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療LDH 患者，可快速緩解疼痛癥狀，但壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷癥狀需較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，部分患者術(shù)后甚至?xí)z留腰腿痛，并出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，影響治療效果[2]。相關(guān)研究指出，術(shù)后予以LDH患者科學(xué)康復(fù)鍛煉，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。階梯式康復(fù)護(hù)理按照患者自身情況制訂相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，并不斷調(diào)整鍛煉內(nèi)容，循序漸進(jìn)地實(shí)施功能鍛煉，直至患者完全恢復(fù)[4]?；诖?，本研究分析階梯式康復(fù)護(hù)理對(duì)LDH 患者腰椎功能及疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年3月我院收治的LDH患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組女18例，男25例；年齡35～77歲，平均（41.72±3.43）歲；病程4個(gè)月至12年，平均（7.69±2.41）年；突出部位，L5-S1 20例，L4-5 13例；L3-4 10例。觀察組女19例，男24例；年齡32～75歲，平均（41.52±3.69）歲；病程3個(gè)月至11年，平均（7.41±2.37）年；突出部位，L5-S1 19例，L4-5 12例；L3-4 12例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》[5]中LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI 或CT 檢查確診；精神、意識(shí)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并周圍神經(jīng)炎、腰椎管狹窄；患有腰椎骨折、脊柱結(jié)核等其他脊柱疾??；合并腫瘤、高血壓等疾病；合并重要臟器嚴(yán)重病變；哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：疏導(dǎo)患者不良心理狀況；為患者提供飲食指導(dǎo)，以易消化、高維生素、清淡類食物為主，且叮囑患者嚴(yán)禁食用產(chǎn)氣類食物及煙酒；告知患者適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉強(qiáng)度以自身可耐受為宜。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以階梯式康復(fù)護(hù)理，具體如下。（1）術(shù)前：結(jié)合宣傳手冊(cè)、圖文、視頻等多種形式對(duì)患者實(shí)施健康宣教，并詳細(xì)說(shuō)明錯(cuò)誤的站、坐、臥姿對(duì)腰椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)和功能的影響；采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depressive scale，SDS）[6]評(píng)估患者心理狀況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，同時(shí)組織病友交流會(huì)，消除患者抑郁、緊張等不良心理；教會(huì)患者術(shù)后正確起床及腰圍佩戴方式，同時(shí)教會(huì)患者術(shù)后24 h 需做的康復(fù)鍛煉，項(xiàng)目包括踝泵運(yùn)動(dòng)、臀肌鍛煉、腹肌鍛煉等，為術(shù)后康復(fù)鍛煉打下基礎(chǔ)。（2）手術(shù)當(dāng)天：待患者麻醉清醒后即由專業(yè)的責(zé)任護(hù)士和康復(fù)鍛煉護(hù)士對(duì)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，項(xiàng)目包括被動(dòng)和主動(dòng)直腿抬高（5～10次/組，2～3組/d）、踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉（20～30 min/次，2～3次/d）。（3）術(shù)后24 h：獲得主管醫(yī)師許可后為患者佩戴腰圍并進(jìn)行貼墻運(yùn)動(dòng)，保持頭部、雙肩、臀部、足跟、背靠墻，5 min/次，2～3次/d；同時(shí)練習(xí)術(shù)前指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉項(xiàng)目；此外，責(zé)任護(hù)士必須協(xié)助患者下床，并指導(dǎo)患者保持正確的站姿和坐姿。（4）術(shù)后2～7 d：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行下床活動(dòng)，先練習(xí)行走、站立平衡性，鼓勵(lì)患者在身體可耐受的前提下逐漸增加行走和站立的時(shí)間，并對(duì)其康復(fù)效果及鍛煉掌握度進(jìn)行評(píng)估。（5）術(shù)后2～4周：術(shù)后7 d 患者即可出院回家，于患者出院前1 d，發(fā)放鍛煉手冊(cè)，告知患者嚴(yán)格根據(jù)手冊(cè)中康復(fù)注意事項(xiàng)及內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，并叮囑家屬協(xié)助患者鍛煉，同時(shí)告知患者術(shù)后60 d 內(nèi)在進(jìn)行如廁、取較低物品、穿脫鞋襪等動(dòng)作時(shí)如何避免前屈腰椎，叮囑患者注意控制體重，防止肥胖，注意防潮、防寒、保暖，特別是下肢及腰背部的保暖，且平常盡量避免穿高跟鞋，定期（每間隔7 d）回院復(fù)查，以評(píng)估其康復(fù)效果及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；此外，開(kāi)通咨詢熱線，及時(shí)解答患者出院后鍛煉過(guò)程中所遇問(wèn)題。（6）術(shù)后5～12周：患者回門(mén)診復(fù)查時(shí)評(píng)估其下肢柔韌性和腰椎主動(dòng)活動(dòng)范圍，并按照評(píng)估結(jié)果為患者制定相應(yīng)的醫(yī)療體操，內(nèi)容以腰椎穩(wěn)定性鍛煉為主，包括俯臥位伸髖鍛煉腹橫肌和腰背肌、仰臥位屈髖鍛煉腹肌、站立位上下肢等張力量練習(xí)和手膝支撐中立位穩(wěn)定性鍛煉來(lái)保持腰椎中立位。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組腰椎功能、疼痛程度及生命質(zhì)量。（1）腰椎功能：護(hù)理前、術(shù)后12 周，使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）[7]評(píng)估兩組腰椎功能，該評(píng)估工具包括日?；顒?dòng)受限、主觀癥狀、膀胱功能、臨床體征4 個(gè)方面，共計(jì)13 個(gè)條目，得分為0～29 分，分值越高則提示患者腰椎功能越好。（2）疼痛程度：護(hù)理前、術(shù)后12 周，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）[8]評(píng)估兩組疼痛程度，得分為0～10 分，分值越高則提示患者疼痛程度越重。（3）生命質(zhì)量：護(hù)理前、術(shù)后12 周，使用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life scale-brief form questionnaire，WHOQOL-BREF）[9]評(píng)估兩組生命質(zhì)量，該量表包含心理、生理、環(huán)境、社會(huì)4 項(xiàng)，每項(xiàng)得分均為0～100 分，分值越高則提示患者生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腰椎功能

術(shù)后12周，兩組JOA 評(píng)分均較護(hù)理前升高，且觀察組評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注：JOA 為日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) 護(hù)理前 術(shù)后12 周 t P對(duì)照組 43 10.46±1.28 20.57±3.31 18.681 0.000觀察組 43 10.66±1.39 24.23±3.54 23.398 0.000 t 0.694 4.952 P 0.490 0.000

2.2 疼痛程度

術(shù)后12周，兩組VAS 評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 護(hù)理前 術(shù)后12 周 t P對(duì)照組 43 7.24±1.27 2.69±0.47 22.033 0.000觀察組 43 7.39±1.39 1.44±0.36 27.173 0.000 t 0.522 13.845 P 0.603 0.000

2.3 生命質(zhì)量

術(shù)后12周，兩組WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均較護(hù)理前升高，且觀察組評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組護(hù)理前比較，aP<0.05；WHOQOL-BREF 為世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表

組別 例數(shù) 心理 生理護(hù)理前 術(shù)后12 周 護(hù)理前 術(shù)后12 周對(duì)照組 43 52.31±4.26 62.69±5.41a 51.58±4.19 66.57±5.39a觀察組 43 52.47±4.32 69.73±5.64a 51.29±4.27 76.87±5.68a t 0.173 5.907 0.318 8.626 P 0.863 0.000 0.751 0.000組別 例數(shù) 環(huán)境 社會(huì)護(hù)理前 術(shù)后12 周 護(hù)理前 術(shù)后12 周對(duì)照組 43 54.36±3.67 62.30±4.41a 53.41±4.44 63.25±5.31a觀察組 43 54.51±3.49 80.63±4.34a 53.33±4.29 75.77±5.63a t 0.194 19.426 0.085 10.608 P 0.847 0.000 0.932 0.000

3 討論

LDH 為臨床多發(fā)、常見(jiàn)病，多與長(zhǎng)期坐位、彎腰勞累以及長(zhǎng)期低頭等不良生活方式有關(guān)，具有病情反復(fù)、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。目前，微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療LDH 患者的常用手段，因其具有傷口小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，其可通過(guò)解除神經(jīng)壓迫癥狀，進(jìn)而改善患者腰部不適、疼痛等癥狀，但腰椎結(jié)構(gòu)和功能的變化需要一定時(shí)間才能完全恢復(fù)。有研究指出，術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉有助于促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)[10]。故術(shù)后積極予以LDH 患者康復(fù)護(hù)理對(duì)改善其腰椎功能、提高其生命質(zhì)量具有重要意義。

常規(guī)護(hù)理多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或疾病而制定，雖可通過(guò)基礎(chǔ)的護(hù)理措施取得一定的護(hù)理效果，但方法較為籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，致使整體護(hù)理效果受限。階梯式康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制訂根據(jù)早期進(jìn)行、循序漸進(jìn)、規(guī)律開(kāi)展等原則進(jìn)行，在不同時(shí)間段實(shí)施不同的康復(fù)鍛煉方案，可確保康復(fù)鍛煉的有效性及針對(duì)性[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12周，觀察組JOA評(píng)分及WHOQOL-BREF 各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組高，VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，提示予以LDH 患者階梯式康復(fù)護(hù)理可改善其腰椎功能，減輕其疼痛感，提高其生命質(zhì)量。分析原因在于，階梯式康復(fù)護(hù)理術(shù)前通過(guò)向患者實(shí)施健康宣教，可使其正確認(rèn)識(shí)疾病，利于減輕其負(fù)面情緒；同時(shí)術(shù)前教患者了解術(shù)后早期康復(fù)鍛煉方案，可為其術(shù)后早期積極實(shí)施康復(fù)鍛煉打下基礎(chǔ)，利于提高其術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性[12]；手術(shù)當(dāng)天麻醉恢復(fù)后即可由專業(yè)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉，一方面可轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的關(guān)注度，另一方面可加快患者局部血液循環(huán)，從而恢復(fù)肌張力，同時(shí)還可防止患者發(fā)生腰背部肌肉僵硬、神經(jīng)根粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后24 h 至7 d 患者通過(guò)循序漸進(jìn)地練習(xí)下床活動(dòng)及強(qiáng)化康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)腰椎功能逐步恢復(fù)[13]；術(shù)后2～4周為機(jī)體康復(fù)最佳時(shí)間，而患者住院時(shí)間一般為7 d 左右，所以于患者出院前發(fā)放鍛煉手冊(cè)、給予出院健康宣教、告知咨詢熱線，可幫助其解答疑惑，保證出院后掌握其康復(fù)鍛煉情況，同時(shí)糾正其不良生活習(xí)慣，利于改善其生命質(zhì)量，并指導(dǎo)患者家屬參與康復(fù)鍛煉，監(jiān)督、幫助患者，以提高患者參與康復(fù)鍛煉的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而強(qiáng)化康復(fù)效果；術(shù)后5～12周為患者病情全面康復(fù)階段，通過(guò)定期門(mén)診復(fù)查評(píng)估其康復(fù)效果，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鍛煉方案，可進(jìn)一步促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[14]。

綜上所述，階梯式康復(fù)護(hù)理可改善LDH 患者腰椎功能，減輕其疼痛，提高其生命質(zhì)量。