汪潔

江西省贛州市人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 （江西贛州 341000）

肩袖損傷多是由外源性因素肩峰撞擊所致的損傷，患者常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，對(duì)日常生活和工作造成嚴(yán)重影響[1-3]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是臨床治療肩袖損傷常用的方式，可有效修復(fù)撕裂部位，達(dá)到促進(jìn)腱骨愈合、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[4-6]。但因肩部肌肉組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，且患者術(shù)后往往合并較為嚴(yán)重的疼痛感，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)較慢[7-8]。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，臨床多于術(shù)后采用鎮(zhèn)痛藥物治療來(lái)減輕疼痛，以加快患者康復(fù)進(jìn)程，但因缺乏科學(xué)管理，取得的效果并不理想，故探討有效的疼痛管理措施非常必要?；诖?，本研究探討個(gè)體化疼痛管理在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期快優(yōu)康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年6 月于我院接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的60 例肩袖撕裂患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組男13 例，女17 例；年齡32～69 歲，平均（49.36±6.29）歲；撕裂傷大小1.1～2.8 cm，平均（2.16±0.37）cm；病程6～14 個(gè)月，平均（8.12±0.97）個(gè)月。對(duì)照組男12例，女18例；年齡31～69歲，平均（49.07±6.11）歲；撕裂傷大小1.0～2.6 cm，平 均（2.13±0.35）cm； 病 程6～13 個(gè) 月， 平 均（8.08±0.91）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀及病史結(jié)合影像學(xué)檢查確診為肩袖撕裂；臨床資料完整；年齡18～70 歲；保守治療≥6 個(gè)月；于我院開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療；具備術(shù)后按時(shí)隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：因神經(jīng)、肌肉疾病等所致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限；肩關(guān)節(jié)存在非退變性骨性結(jié)構(gòu)異常；有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 方法

兩組圍手術(shù)期基礎(chǔ)快優(yōu)康復(fù)護(hù)理措施相同，包括強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，做好病情觀察，為患者提供全面的心理護(hù)理、健康教育、功能鍛煉指導(dǎo)等。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)疼痛管理：責(zé)任護(hù)士采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]從患者麻醉藥效完全退去后開(kāi)始進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于VAS 評(píng)分1～3 分的患者每日評(píng)估1 次，VAS 評(píng)分4～6 分的患者每日評(píng)估2 次，VAS 評(píng)分7～10 分的患者每日評(píng)估3 次，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛模式，即采用非甾體類(lèi)、弱阿片類(lèi)、強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。

觀察組實(shí)施個(gè)體化疼痛管理，具體如下。（1）創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境：為患者提供安全、安靜的治療環(huán)境，盡量選擇無(wú)痛檢查，并在病區(qū)增加疼痛相關(guān)知識(shí)的板報(bào)宣教，消除患者緊張、恐懼等情緒。（2）疼痛關(guān)愛(ài)：由臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師及心理咨詢師等共同組成疼痛關(guān)愛(ài)小組，小組成員于本研究開(kāi)始前2 個(gè)月接受培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛新定義、疼痛評(píng)估工具、疼痛全面評(píng)估方法、藥物性和非藥物性疼痛管理策略等，方式以專(zhuān)題講座、疼痛典型疑難病例討論、視頻觀看為主，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗；由疼痛關(guān)愛(ài)小組成員通過(guò)循證方法制定疼痛管理規(guī)范，并全程參與患者住院期間的疼痛管理，包括為患者制定藥物性和非藥物性個(gè)體化疼痛管理方法。（3）疼痛健康教育：對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化的疼痛健康教育，包括疼痛產(chǎn)生的原因、危害、鎮(zhèn)痛處理的必要性、非藥物性鎮(zhèn)痛的方法、常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物的種類(lèi)等。（4）規(guī)范化管理：責(zé)任護(hù)士采用VAS 從患者麻醉藥物完全退去后開(kāi)始進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于VAS評(píng)分1～3 分的患者每日評(píng)估1 次，VAS 評(píng)分4～6 分的患者每日評(píng)估2 次，VAS 評(píng)分7～10 分的患者每日評(píng)估3 次，并根據(jù)患者疼痛程度采取相應(yīng)的止痛措施，如對(duì)于VAS 評(píng)分1～3 分的患者通過(guò)放松療法或聽(tīng)音樂(lè)、看電視節(jié)目等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛；對(duì)于VAS 評(píng)分4 分及以上的患者除實(shí)施常規(guī)三階梯鎮(zhèn)痛模式外，還可采用冰袋局部冰敷，20 min/次，3 次/d，直至評(píng)分降至4 分以下。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疼痛程度：術(shù)后2、24、48 h，采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組的疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分越低代表疼痛越輕[9]。（2）不良事件：比較兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的惡心、嘔吐、頭暈等不良事件發(fā)生情況。（3）肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1 個(gè)月，采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組的肩關(guān)節(jié)功能，評(píng)分34～35 分為優(yōu)，29～33 分為良，≤28 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)后2 h，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、48 h，與對(duì)照組比較，觀察組VAS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 30 6.08±0.93 3.12±0.67 2.75±0.72對(duì)照組 30 6.02±0.90 4.89±0.83 3.47±0.71 t 0.25 9.09 3.90 P>0.05 <0.05 <0.05

2.2 不良事件

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的不良事件發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 肩關(guān)節(jié)功能

術(shù)后1 個(gè)月，與對(duì)照組比較，觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作的重要原因，部分患者還會(huì)出現(xiàn)夜間痛，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)和日常生活造成嚴(yán)重影響[12-14]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和推廣，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)以可增大術(shù)者視野、解剖結(jié)構(gòu)清晰、可精確操作、對(duì)患者損傷小等優(yōu)點(diǎn)成了當(dāng)前臨床治療肩袖損傷的主要方式[15-16]。而在治療的同時(shí)配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施，利于加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程?？靸?yōu)康復(fù)是快速康復(fù)護(hù)理模式與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的結(jié)合，是在一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上采取的有效組合應(yīng)用，從而達(dá)到協(xié)同結(jié)果、優(yōu)化流程、提高臨床效率的目的，常被用于關(guān)節(jié)鏡治療中[17]。該護(hù)理措施通常要求術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，但關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷所致的組織水腫、術(shù)中灌注液持續(xù)沖洗等因素影響，術(shù)后往往合并較為嚴(yán)重的疼痛感，加之功能鍛煉動(dòng)作難度稍高，早期進(jìn)行鍛煉難免會(huì)加劇疼痛感，患者易出現(xiàn)拒絕鍛煉的情況，從而影響快優(yōu)康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，因此，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施疼痛管理極為必要。

常規(guī)疼痛管理是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)采取鎮(zhèn)痛措施，雖可在一定程度上緩解患者的疼痛感，但是方式過(guò)于單一且被動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果欠佳。個(gè)體化疼痛管理是近年來(lái)使用較多的一種更為人性化的管理模式，可有效減輕患者疼痛程度，從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施了個(gè)體化疼痛管理，主要包括創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，消除患者緊張、恐懼等情緒；對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師及心理咨詢師等進(jìn)行培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)能力，為患者提供專(zhuān)業(yè)的服務(wù)；對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛健康教育，在幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)疼痛發(fā)生的原因及如何使用藥物等知識(shí)的基礎(chǔ)上，積極消除環(huán)境因素所致的心理緊張；對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而針對(duì)性進(jìn)行鎮(zhèn)痛，確保疼痛管理更加科學(xué)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后24、48 h 的VAS 評(píng)分以及術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的不良事件發(fā)生率更低，術(shù)后1 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，個(gè)體化疼痛管理在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期快優(yōu)康復(fù)中的應(yīng)用效果確切，可有效緩解疼痛，減少不良事件發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。