陳文娣

惠州市第一婦幼保健院 （廣東惠州 516001）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是以糖代謝異常為主要表現(xiàn)的孕晚期并發(fā)癥[1]。隨著人們生活方式的改變及GDM 篩查的普及，GDM 發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，故如何從源頭上降低GDM 發(fā)生率成了母嬰保健人員亟待解決的問(wèn)題。以飲食、運(yùn)動(dòng)為主的常規(guī)干預(yù)雖可在一定程度上降低GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其未對(duì)孕婦進(jìn)行分級(jí)評(píng)估以便統(tǒng)一進(jìn)行血糖管理，導(dǎo)致部分存在個(gè)體差異的孕婦依從性不高，血糖控制不甚理想[2]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（informationmotivation-behavior，IMB）模型是通過(guò)干預(yù)信息、動(dòng)機(jī)、行為3個(gè)要素促使健康行為改變的一種醫(yī)學(xué)管理模式[3]。而基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)可通過(guò)線上結(jié)合線下的形式對(duì)不同GDM 高危孕婦進(jìn)行行為干預(yù)，以達(dá)到控制孕婦血糖水平的目的?；诖耍狙芯刻接懟贗MB 模型的個(gè)性化干預(yù)在GDM 高危人群中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—11月我院收治的111例GDM 高危孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（55例）與觀察組（56例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，孕婦、家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確為GDM 高危人群[4]；僅一個(gè)孕囊；糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平≥6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前伴有糖尿?。婚L(zhǎng)期使用其他影響糖代謝的藥物；依從性差。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)：向GDM 高危孕婦發(fā)放健康宣教手冊(cè)，并對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)血糖評(píng)估，告知孕婦飲食注意事項(xiàng)，囑其進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，并定期監(jiān)測(cè)血糖；此外，囑孕婦每周到糖尿病專科產(chǎn)檢進(jìn)行回訪。

觀察組采取基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)，具體如下。（1）成立干預(yù)小組：由產(chǎn)科主任和科護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，以4名產(chǎn)科護(hù)士和2名產(chǎn)科醫(yī)師為成員，對(duì)其進(jìn)行基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)方法培訓(xùn)后，實(shí)施方案。（2）方案內(nèi)容：信息，將所有孕婦分為4個(gè)小組，建立小組微信群，定期向群內(nèi)發(fā)送健康小知識(shí)；每天利用1 h 在群內(nèi)進(jìn)行提問(wèn)、討論，以進(jìn)行GDM 知識(shí)傳授；動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)孕婦主動(dòng)提出飲食及運(yùn)動(dòng)疑慮，以孕婦高危因素及需求為出發(fā)點(diǎn)，與其溝通共同制訂個(gè)性化方案，每周進(jìn)行1次電話隨訪，以實(shí)時(shí)觀察孕婦方案實(shí)施動(dòng)態(tài)，并及時(shí)對(duì)執(zhí)行有困難的孕婦給予指導(dǎo)，鼓勵(lì)血糖管理較好的孕婦在微信群內(nèi)積極分享經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血糖控制良好的孕婦給予肯定，并設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；行為技巧，指導(dǎo)孕婦正確測(cè)量血糖，使其自行進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并記錄，根據(jù)孕婦高危因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣共同制訂運(yùn)動(dòng)類型、頻率、強(qiáng)度等個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案； （3）個(gè)性化管理：超重/肥胖，指導(dǎo)此類孕婦進(jìn)行高蛋白、低脂飲食，并為其提供三餐食物種類、用量及烹飪方法，采用模型類比法選取食物用量，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、快走等訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量較小孕婦可進(jìn)行逛街、做家務(wù)，每周進(jìn)行1次體質(zhì)量測(cè)量，并以體質(zhì)量變化曲線的形式進(jìn)行記錄；GDM 史，囑此類孕婦飲食以雜糧、蕎麥面等低糖食物為主，告知其進(jìn)行散步、做家務(wù)等運(yùn)動(dòng)，稍微出汗即可，并隨身攜帶水果糖，避免低血糖，3次/周，40 min/次，此外，定期監(jiān)測(cè)并記錄孕婦血糖，高齡，向此類孕婦強(qiáng)調(diào)高齡對(duì)母嬰健康的影響，對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)較高的高齡孕婦干預(yù)同超重/肥胖組，對(duì)于血糖較高的高齡孕婦干預(yù)則同GDM 史組。

兩組均干預(yù)至正常分娩。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）自我管理能力：干預(yù)前后，采用糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）[5]評(píng)估兩組自我管理能力，該量表包括飲食（0～28分）、運(yùn)動(dòng)（0～14分）、血糖監(jiān)測(cè)（0～14分）、足部護(hù)理（0～14分）4個(gè)維度，評(píng)分越高表示自我管理能力越高。（2）血糖水平：干預(yù)前后，采集孕婦指尖血，采用血糖分析儀（勤立生物科技，國(guó)械注準(zhǔn)20152400093，型號(hào)GLM-77）測(cè)量?jī)山M空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和餐后2 h 血糖（two hours postprandial blood glucose，2 h PBG）；于晨起抽取孕婦3 ml 空腹靜脈血，以3 000 r/min 離心15 min 后取血清，采用多功能快速酶標(biāo)儀（上海寰熙醫(yī)療，滬械注準(zhǔn)20142400103，型號(hào)SM600）以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)孕婦HbA1c 水平。（3）GDM 發(fā)生：干預(yù)后，統(tǒng)計(jì)并比較兩組GDM 發(fā)生情況。（4）不良妊娠結(jié)局發(fā)生：干預(yù)后，統(tǒng)計(jì)并比較兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力

干預(yù)前，兩組SDSCA 各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDSCA各維度評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組SDSCA 各維度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組SDSCA 各維度評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；SDSCA 為糖尿病自我管理行為量表

組別 例數(shù) 飲食 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 8.21±1.56 16.74±2.34a 6.54±1.21 10.36±1.87a對(duì)照組 55 7.94±1.78 15.65±2.27a 6.34±1.08 8.41±1.54a t 0.849 2.491 0.919 6.002 P 0.398 0.014 0.360 <0.001組別 例數(shù) 血糖監(jiān)測(cè) 足部護(hù)理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 7.46±1.36 10.19±1.57a 6.48±1.09 11.17±1.12a對(duì)照組 55 7.59±1.25 8.86±1.64a 6.28±1.12 10.59±1.32a t 0.524 4.363 0.953 2.494 P 0.601 <0.001 0.343 0.014

2.2 血糖水平

干預(yù)前，兩組FPG、2 h PBG、HbA1c 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組FPG、2 h PBG、HbA1c 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組FPG、2 h PBG、HbA1c 水平比較（±s）

表3 兩組FPG、2 h PBG、HbA1c 水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；FPG 為空腹血糖，2 h PBG為餐后2 h 血糖，HbA1c 為糖化血紅蛋白

組別 例數(shù) FPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 8.37±1.12 5.06±1.06a對(duì)照組 55 8.41±1.13 6.22±1.71a t 0.187 4.287 P 0.852 <0.001組別 例數(shù) 2 h PBG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 11.46±2.13 6.17±1.02a對(duì)照組 55 11.51±2.11 7.18±1.87a t 0.124 3.524 P 0.901 0.001組別 例數(shù) HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 8.21±1.29 7.09±0.94a對(duì)照組 55 8.18±1.51 7.81±1.62a t 0.112 2.064 P 0.911 0.042

2.3 GDM 發(fā)生率

干預(yù)后，觀察組3例發(fā)生GDM，發(fā)生率為5.36%；對(duì)照組10例發(fā)生GDM，發(fā)生率為18.18%；觀察組GDM 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414，P=0.036）。

2.4 不良妊娠結(jié)局發(fā)生

干預(yù)后，觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

女性妊娠時(shí)常處于生理性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)此以往易引起糖耐量異常，誘發(fā)GDM，嚴(yán)重威脅母嬰安全。臨床常以飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)干預(yù)方式對(duì)孕婦糖代謝進(jìn)行控制，防止GDM 發(fā)生，但該干預(yù)手段的健康教育常集中進(jìn)行，期間易受個(gè)體差異的影響，導(dǎo)致孕婦不良依從行為的產(chǎn)生，從而無(wú)法對(duì)孕婦血糖進(jìn)行有效控制，致使干預(yù)效果不甚理想[6]。有研究報(bào)道[7]，良好的依從性可有效提高孕婦自我管理能力，使疾病管理達(dá)到預(yù)期狀態(tài)，以增強(qiáng)干預(yù)效果。基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)以IMB 為基礎(chǔ)，通過(guò)交流總結(jié)制訂個(gè)性化干預(yù)方案，以增加孕婦信息儲(chǔ)備，促使孕婦轉(zhuǎn)變疾病觀念，增強(qiáng)行為動(dòng)機(jī)，考慮將其用于GDM 高危孕婦可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SDSCA 各維度評(píng)分均升高，F(xiàn)PG、2 h PBG、HbA1c 水平均降低，且觀察組SDSCA 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，F(xiàn)PG、2 h PBG、HbA1c 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組GDM 發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表明基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)可通過(guò)提高GDM 高危孕婦自我管理能力，降低孕婦血糖水平，預(yù)防GDM 及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。經(jīng)分析，其原因可能在于，基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)首先成立干預(yù)小組，建立微信群，并由小組成員引導(dǎo)孕婦在群內(nèi)積極回答問(wèn)題，且鼓勵(lì)血糖管理較好的孕婦在群內(nèi)分享經(jīng)驗(yàn)，以增加各孕婦間的經(jīng)驗(yàn)交流，使孕婦主動(dòng)表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，以激發(fā)其對(duì)問(wèn)題的主動(dòng)思考行為，從而提高學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)孕婦對(duì)疾病的自我管理信心；且于每周通過(guò)電話詢問(wèn)孕婦方案實(shí)施進(jìn)展，及時(shí)對(duì)執(zhí)行較困難的孕婦予以指導(dǎo)，以推進(jìn)疾病管控進(jìn)展，有效控制血糖水平，預(yù)防GDM 及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生；此外，本方案對(duì)不同高危因素孕婦采取不同健康宣教方式，根據(jù)側(cè)重點(diǎn)差異，使孕婦意識(shí)到自我照顧的重要性，激發(fā)孕婦知識(shí)尋求意愿，促使孕婦認(rèn)識(shí)到糖尿病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其在日常生活中對(duì)血糖控制的信心，有效防止血糖升高，降低GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[8-9]。

綜上所述，基于IMB 模型的個(gè)性化干預(yù)可增強(qiáng)GDM 高危人群的自我管理能力，有效調(diào)控血糖，降低GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。