黃葉青，陳輝瓊，林小玲，李達(dá)，蔡驊（通信作者）

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 1 骨科，2 婦產(chǎn)科，3 血透室 （福建泉州 362000）

鎖骨骨折由于位置特殊，臨床換藥操作難度較大[1]。而常規(guī)換藥車(chē)僅能放置藥物，無(wú)法協(xié)助調(diào)整患者姿勢(shì)，因此易導(dǎo)致患者換藥過(guò)程中產(chǎn)生不適感或疼痛感，甚至有部分醫(yī)護(hù)人員將患者鎖骨骨折病灶局部暴露于周邊環(huán)境，導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染[2-3]。常規(guī)換藥車(chē)的缺陷主要包括兩點(diǎn)：（1）藥品和換藥時(shí)需要使用的器械長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣，易造成細(xì)菌污染，而藥品和醫(yī)療器械放置于托盤(pán)中也易發(fā)生掉落，造成藥品和醫(yī)療器械損壞；（2）醫(yī)療廢棄物通常放置在藥品托盤(pán)中，因空間問(wèn)題不能對(duì)醫(yī)療廢棄物進(jìn)行預(yù)處理，只能在換藥結(jié)束后與藥品等一起帶走，在此過(guò)程中易導(dǎo)致未處理的醫(yī)療廢棄物污染藥品[4]。基于上述不足，本研究特對(duì)換藥車(chē)進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，并在鎖骨骨折術(shù)后患者換藥實(shí)踐取得了較好的預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3 月至2022 年3 月期間，對(duì)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院骨科收治的84 例鎖骨骨折術(shù)后患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，入組患者對(duì)研究項(xiàng)目及護(hù)理內(nèi)容知情且同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨折治療指南》[5]，結(jié)合患者癥狀、輔助檢查等進(jìn)行確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清晰；因病初次入院且中途無(wú)轉(zhuǎn)院；具備手術(shù)指癥且術(shù)前指標(biāo)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者；合并胸腔等臟器損傷者；病情危急而不宜納入研究者；既往有鎖骨骨折病史者；選擇保守治療者?；颊咭噪S機(jī)數(shù)字表法均分兩組，每組42 例。其中對(duì)照組男30 例，女12 例；年齡25～44 歲，平均（34.70±8.95）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（20.11±5.72）h；致傷原因構(gòu)成：打擊傷19 例、高空墜落11 例、車(chē)禍12 例。觀察組男28 例，女14 例；年齡24～46 歲，平均（35.38±9.90）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（21.37±9.40）h；致傷原因構(gòu)成：打擊傷15 例、高空墜落10 例、車(chē)禍17 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，均由相同醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

對(duì)照組換藥采用常規(guī)換藥車(chē)：不銹鋼醫(yī)用小推車(chē)器械臺(tái)護(hù)士手推車(chē)護(hù)理車(chē)（揭陽(yáng)市揭東區(qū)鼎瑞醫(yī)療器械有限公司，貨號(hào)YR-164），該換藥車(chē)僅有藥物放置功能，使用時(shí)將其推至患者旁，轉(zhuǎn)動(dòng)病床搖桿使患者保持半臥位姿勢(shì)，即以髖關(guān)節(jié)為軸，上半身抬高與床的水平成40°～50°，而后對(duì)患者進(jìn)行換藥及護(hù)理操作，完成后則轉(zhuǎn)動(dòng)搖桿讓患者恢復(fù)平臥位，推送換藥車(chē)至換藥室放置。

觀察組采用改進(jìn)型換藥車(chē)（公告號(hào)CN 21306725U）。改進(jìn)型換藥車(chē)主要結(jié)構(gòu)包括車(chē)體、儲(chǔ)物固定板、垃圾槽、升降盒等（圖1）。車(chē)體內(nèi)部一側(cè)的下端均滑動(dòng)連接有抽屜，且抽屜內(nèi)部的底端均勻固定連接有伸縮彈簧，伸縮彈簧的頂端均固定連接有儲(chǔ)物固定板，且儲(chǔ)物固定板頂端的一側(cè)均固定連接有放置槽，抽屜內(nèi)部頂端的兩側(cè)均固定連接有紫外線消毒燈，車(chē)體底端遠(yuǎn)離抽屜一側(cè)的中間位置處固定連接有蓄電池，車(chē)體內(nèi)部靠近蓄電池一側(cè)的下端滑動(dòng)連接有垃圾槽。垃圾槽頂端的兩側(cè)均設(shè)置有固定結(jié)構(gòu)，車(chē)體內(nèi)部頂端的兩側(cè)均固定連接有升降盒，且升降盒內(nèi)部的兩側(cè)均轉(zhuǎn)動(dòng)連接有絲桿。使用時(shí)，將改進(jìn)型換藥車(chē)推送至患者病床旁，將患者患肢移動(dòng)到升降墊，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)把手帶動(dòng)滑塊移動(dòng)調(diào)節(jié)到病患舒適和醫(yī)護(hù)人員便于更換藥物的位置處后停止。護(hù)理人員從拉動(dòng)抽屜將所需的藥品和工作器械取出，而后進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理操作，操作結(jié)束將重復(fù)使用護(hù)理物品收納回收至抽屜，開(kāi)啟抽屜內(nèi)設(shè)的紫外線消毒燈，對(duì)醫(yī)療物品進(jìn)行消除處理。

圖1 改進(jìn)型換藥車(chē)結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）換藥過(guò)程相關(guān)指標(biāo)：包括單次換藥時(shí)間、首次換藥滲血量、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）[6]評(píng)分、換藥法評(píng)分[7]；VAS 評(píng)分范圍0～10 分，由患者自評(píng)獲取，評(píng)分越高表示患者自感疼痛程度越強(qiáng)；換藥法評(píng)分主要包括操作前準(zhǔn)備、操作流程、操作后評(píng)價(jià)3 個(gè)維度，評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分越高表示護(hù)理人員換藥操作相對(duì)更為規(guī)范。（2）護(hù)理滿意度：由患者對(duì)護(hù)理過(guò)程滿意程度進(jìn)行自評(píng)，分3 級(jí)評(píng)價(jià)（滿意、一般、不滿意）[8]。（3）護(hù)理人員護(hù)理流暢度：由護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過(guò)程流暢程度進(jìn)行自評(píng)，分3 級(jí)評(píng)價(jià)（流暢、一般、不流暢）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較用Z檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 兩組護(hù)理滿意程度、護(hù)理人員護(hù)理流暢程度比較

觀察組護(hù)理滿意度、護(hù)理人員護(hù)理流暢度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度、護(hù)理人員護(hù)理流暢度比較（例）

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥過(guò)程相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組單次換藥時(shí)間、首次換藥滲血量、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，換藥法評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組換藥過(guò)程相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組換藥過(guò)程相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

分組 例數(shù)單次換藥時(shí)間（min）首次換藥滲血量（ml）VAS 評(píng)分（分）換藥法評(píng)分（分）對(duì)照組 42 18.91±3.11 3.15±1.40 5.25±1.41 84.57±8.45觀察組 42 11.45±2.73 2.75±2.02 4.15±1.02 86.02±6.70 t 11.683 1.055 4.096 0.871 P 0.000 0.295 0.000 0.386

3 討論

隨著醫(yī)療理論和器械發(fā)展，由此而帶來(lái)的醫(yī)療安全問(wèn)題也愈發(fā)受到重視。為解決常規(guī)換藥車(chē)醫(yī)護(hù)人員換藥不便、醫(yī)療用品存放不安全、醫(yī)療廢棄物二次污染等問(wèn)題[10]，特對(duì)常規(guī)換藥車(chē)進(jìn)行了結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

本研究結(jié)果顯示，觀察組單次換藥時(shí)間、首次換藥滲血量均低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組所使用的改進(jìn)型換藥車(chē)顯著提升了換藥效率。觀察組單次換藥時(shí)間明顯減少的原因主要與改進(jìn)型換藥車(chē)基于常規(guī)換藥車(chē)儲(chǔ)物的基礎(chǔ)功能，通過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化融入了患者身體局部支撐、升降功能，因此能輔助患者調(diào)整姿勢(shì)，更利于護(hù)理操作的順暢執(zhí)行，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)觀察組護(hù)理人員能更好地調(diào)整患者姿勢(shì)，從而利于護(hù)理消毒操作的施行[11]；同時(shí)，觀察組裝置設(shè)置了紫外線消毒裝置，在護(hù)理用具使用、歸納環(huán)節(jié)均能快速進(jìn)行物品表面消毒，這在一定程度上減少了消毒而耗費(fèi)的操作時(shí)間。觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，換藥法評(píng)分高于對(duì)照組，主要與常規(guī)換藥車(chē)不具備患者姿勢(shì)調(diào)整或局部支撐功能，僅依靠病床進(jìn)行姿勢(shì)微調(diào)，患者可能存在姿勢(shì)不適應(yīng)或局部異常用力而導(dǎo)致疼痛有關(guān)；改進(jìn)型換藥車(chē)則較好處理了上述不足，能將患者姿勢(shì)調(diào)整至最佳狀態(tài)，便于護(hù)理人員操作的同時(shí)，患者也能獲得更好的體驗(yàn)感。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理人員護(hù)理流暢度高于對(duì)照組，主要與如下4 項(xiàng)優(yōu)化設(shè)計(jì)有關(guān)：（1）通過(guò)在升降盒內(nèi)部設(shè)置絲桿、第一滑塊和滑槽，轉(zhuǎn)動(dòng)把手帶動(dòng)第一滑塊在絲桿上移動(dòng)，移動(dòng)連桿同時(shí)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，從而推動(dòng)頂出桿動(dòng)作，帶動(dòng)升降桿頂出，將放置在升降墊上的患肢進(jìn)行上移，可以調(diào)節(jié)到病患舒適和醫(yī)護(hù)人員便于更換藥物的位置，避免了對(duì)床體的污染，也保證了病患的舒適度和醫(yī)護(hù)人員可以更好的進(jìn)行工作，對(duì)傷口進(jìn)行處理，使傷口可更快愈合；（2）在通過(guò)抽屜內(nèi)部設(shè)置的伸縮彈簧、C 形板、壓緊彈簧、固定擋板和放置槽保證藥品和換藥所需工具的存放，紫外線消毒燈保證了內(nèi)部存放的物品的存放環(huán)境，藥品和醫(yī)療器械放置在托盤(pán)中也易發(fā)生掉落，造成藥品和醫(yī)療器械損壞；（3）通過(guò)在車(chē)體內(nèi)部底端腳踏板和杠桿，醫(yī)護(hù)人員將換下開(kāi)的醫(yī)療廢棄物丟進(jìn)垃圾槽中，當(dāng)垃圾槽內(nèi)部醫(yī)療廢棄物過(guò)多時(shí)，拉出垃圾槽并向下拉動(dòng)抽拉桿，取出垃圾袋，換上新的垃圾袋，摩擦塊壓住垃圾袋，從而避免藥物在換藥時(shí)被替換下來(lái)的醫(yī)療廢棄物菌污染；（4）所述車(chē)體底端的四個(gè)拐角處均固定連接有萬(wàn)向輪，且萬(wàn)向輪內(nèi)部均設(shè)置有制動(dòng)裝置[12]。

綜上所述，改進(jìn)型換藥車(chē)用于鎖骨骨折術(shù)后患者換藥過(guò)程，能提升換藥護(hù)理流暢程度和患者主客觀感受，但該研究尚未對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)情況進(jìn)行記錄，同時(shí)受限于單中心研究納入研究單位及病例數(shù)，后續(xù)研究有待進(jìn)一步完善，進(jìn)一步驗(yàn)證并分析改進(jìn)型換藥車(chē)臨床應(yīng)用的有效性、安全性。