鄭寶聰，莊端端，洪珊珊，劉利敏，魯秋香，陳惠伶（通信作者）

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院呼吸內(nèi)科 （福建泉州 362000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期患者因局部氣流受限且病情發(fā)展快速，多數(shù)患者均無法經(jīng)口主動攝食，因此留置胃管成為該類患者主動進(jìn)行營養(yǎng)支持的首選途徑。該營養(yǎng)支持方式不僅可以預(yù)防誤吸，還可通過負(fù)壓吸引原理逐步恢復(fù)胃腸道正常壓力[1-2]。傳統(tǒng)胃管主要包括細(xì)長導(dǎo)管、外部接口兩個部分，而體外部分因長時間暴露于外界環(huán)境極易滋生細(xì)菌，若接口部位滋生細(xì)菌順延至導(dǎo)管進(jìn)入患者消化系統(tǒng)，將繼發(fā)多種不良反應(yīng)甚至威脅患者生命[3]。本研究考慮到胃管接口部位是細(xì)菌滋生的最主要部位，所以在留置胃管時配合應(yīng)用外封接頭，不僅能最大限度降低患者體外胃管入口端細(xì)菌感染風(fēng)險，還能有效減少胃管更換頻率?；诖耍疚奶接慍OPD 急性加重期患者留置胃管配合應(yīng)用外封接頭的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—5月我院呼吸內(nèi)科收治的64例COPD 急性加重期患者進(jìn)行臨床對照研究，患者入院時經(jīng)溝通后簽署知情同意書并納入研究隊列，該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理號2021120001）。用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者均分為兩組，每組32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：綜合患者臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。COPD 急性加重期判定，即疾病確診后伴隨有典型癥狀（胸悶、憋喘、咳嗽、黃痰多、發(fā)熱、失眠、倦怠、乏力、心慌、食欲下降等）進(jìn)行性加重表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；近7 d 未使用抗生素或糖皮質(zhì)激素干預(yù)；年齡40～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤者；合并結(jié)締組織疾病者；合并代謝性疾病者；合并間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘等影響呼吸功能疾病者；合并肺結(jié)核等傳染性疾病者；合并自身免疫性疾病或嚴(yán)重心血管疾病者。

1.2 方法

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)后參與健康監(jiān)測、日常醫(yī)護(hù)和健康宣教，患者住院期間均采取留置胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持。

對照組采用常規(guī)留置胃管，胃管插管方法如下：患者操作前禁飲禁食3 h，預(yù)防胃管留置操作過程中可能導(dǎo)致的誤吸；完善前期評估，包括患者的牙齒張口度、頸部活動度、咽喉情況等；正式操作由護(hù)理準(zhǔn)備團(tuán)隊對患者咽喉部位進(jìn)行分泌物清潔，叮囑患者去除墊枕保持平臥姿勢，同時保持頭部稍微后仰位置，而后將胃管緩慢插入咽喉部（深度約14～16 cm），此時繼續(xù)將胃管向下推入6～8 cm，操作基本完畢。操作全程若發(fā)生不適癥或并發(fā)癥，則參照《患者安全目標(biāo)手冊》[5]及時處置。

觀察組采用留置胃管配合應(yīng)用外封接頭。外封接頭主要構(gòu)造如下：插管體外側(cè)壁中部、底部均設(shè)有向外作弧形凸出的密封腰條，插管體側(cè)壁上端開設(shè)圓形氣孔；插管體的側(cè)壁中部還設(shè)置有長條形的流質(zhì)注入孔，該部位外圍則設(shè)置有塑料活頁片，塑料活頁片和流質(zhì)注入孔保持連接，從而實現(xiàn)塑料活頁片開放或閉合；同時，塑料活頁片外側(cè)面下端設(shè)置有撥片，而插管體頂端設(shè)有圓形封蓋，同時插管體管腔頂端被圓形封蓋嚴(yán)格密封，圓形封蓋的側(cè)壁中部緊固橡膠裙邊能向下密封包裹住胃管的外管端；當(dāng)插管體完全插入胃管的外管端內(nèi)部后，插管體上的兩個密封腰條能緊緊脹貼于胃管內(nèi)管壁，初步實現(xiàn)留置胃管滑落的預(yù)防作用；同時，圓形封蓋能預(yù)防管體過長插入胃管，從而在患者消化系統(tǒng)內(nèi)彎折。該裝置使用中橡膠裙邊朝上時能一定程度起到輔助管體拔出的作用，而橡膠裙邊方向朝下時還能起到密封包裹胃管外管端的作用（圖1）。

圖1 留置胃管外封接頭的局部分解結(jié)構(gòu)透視圖

兩組均連續(xù)護(hù)理7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

由培訓(xùn)合格的調(diào)查小組（1名質(zhì)控員聯(lián)合3名調(diào)查員）具體負(fù)責(zé)指標(biāo)檢測、數(shù)據(jù)收集等。（1）營養(yǎng)狀況：在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，分離獲得血清并采用BK-200型全自動生化分析儀（濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司）根據(jù)免疫透射比濁定量測定步驟檢測血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平[6]。（2）生命質(zhì)量：用生命質(zhì)量測定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）[7]對患者4個維度（情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能）39項內(nèi)容進(jìn)行客觀評分，該項量表4個維度得分區(qū)間均為0～100分（0分表示生命質(zhì)量很差、100分表示生命質(zhì)量很好），評分與生命質(zhì)量水平成正相關(guān)。（3）不良事件：包括注射食物時外溢、誤吸、嘔吐等情形。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況比較

護(hù)理后相比護(hù)理前，兩組血紅蛋白、前白蛋白水平均升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理后血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

組別 例數(shù) 血紅蛋白（g/L）護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 115.37±9.33 123.41±7.15 3.702 0.000觀察組 32 116.24±8.72 136.83±9.42 9.074 0.000 t 0.371 6.419 P 0.712 0.000組別 例數(shù) 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 2.05±0.33 1.75±0.41 3.224 0.002觀察組 32 2.15±0.52 1.27±0.23 8.755 0.000 t 0.919 5.776 P 0.362 0.000組別 例數(shù) 前白蛋白（mg/L）護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 0.21±0.06 0.35±0.02 12.522 0.000觀察組 32 0.24±0.07 0.69±0.06 27.611 0.000 t 1.841 30.411 P 0.070 0.000

2.2 兩組生命質(zhì)量比較

護(hù)理后相比護(hù)理前，兩組情緒功能、軀體功能、角色功能評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理后情緒功能、軀體功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；認(rèn)知功能與角色功能評分無差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 情緒功能護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 47.33±7.92 59.62±6.99 6.581 0.000觀察組 32 48.60±8.16 67.45±5.20 11.020 0.000 t 0.632 5.084 P 0.530 0.000組別 例數(shù) 軀體功能護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 53.60±8.34 62.48±7.77 4.407 0.000觀察組 32 54.11±9.16 69.03±5.05 8.069 0.000 t 0.233 3.998 P 0.817 0.000組別 例數(shù) 認(rèn)知功能護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 61.28±6.07 64.06±5.08 1.987 0.051觀察組 32 60.78±5.39 63.71±6.94 1.886 0.064 t 0.348 0.230 P 0.729 0.819組別 例數(shù) 角色功能護(hù)理前 護(hù)理后 t P對照組 32 66.70±6.99 71.02±7.60 2.367 0.021觀察組 32 67.05±7.24 72.11±8.03 2.647 0.010 t 0.197 0.558 P 0.845 0.579

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

對照組不良事件發(fā)生5 例（15.63%），包括：注射食物時外溢3 例（9.38%）、誤吸1 例（3.13%）、嘔吐1 例（3.13%）。觀察組不良事件發(fā)生1 例（發(fā)生率3.13%），包括：注射食物時外溢0 例（0.00%）、誤吸0 例（0.00%）、嘔吐1 例（3.13%）。對照組不良事件發(fā)生率高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

COPD 病情遷延且常導(dǎo)致患者身體消瘦，急性加重期患者則更易伴發(fā)營養(yǎng)不良，甚至部分病情較重患者因此而導(dǎo)致惡病質(zhì)。臨床上對于急性加重期COPD 患者在治療原發(fā)疾病時還需確保患者營養(yǎng)狀況、免疫狀況得到有效維持。因此，患者往往需長時間留置胃管以進(jìn)行營養(yǎng)支持[8]。張文光等[9]研究顯示，長時間留置胃管會間接增加吸入性肺炎、胃潴留﹑腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，綜合分析諸多并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，可能與留置胃管接口部位密封不夠、接口細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)。因此不斷完善胃管密封接口的裝置設(shè)計，可能有助于進(jìn)一步改善胃管使用時的營養(yǎng)支持效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組注射食物時外溢、誤吸的發(fā)生率均低于對照組，但是該項數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與單中心研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，具體原因尚需進(jìn)一步探究。留置胃管配合應(yīng)用外封接頭相比傳統(tǒng)設(shè)計，有助于保障COPD 急性加重期患者護(hù)理期間營養(yǎng)支持時的安全性。分析可知，該目標(biāo)的實現(xiàn)主要與胃管創(chuàng)新性設(shè)計在結(jié)構(gòu)層面優(yōu)化了密封接口有關(guān)，觀察組所使用的裝置對胃管外封接口進(jìn)行了結(jié)構(gòu)層面的設(shè)計，留置胃管管體外側(cè)的中部、底部均設(shè)置有凸出的密封腰條，該設(shè)計可確保留置食物實現(xiàn)單向流動，護(hù)理人員或患者家屬使用過程中，因流質(zhì)食物注射速度過快而導(dǎo)致的外溢情形得到較好控制[10]；特別是不同護(hù)理人員進(jìn)行流質(zhì)食物或營養(yǎng)液體輸入時，力度差別較大、手法各異，造成流速不穩(wěn)定，若部分食物外溢極易導(dǎo)致誤吸、嘔吐的發(fā)生，重者則會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染；同時，觀察組所采用的密封接口入口端還設(shè)置有弧形凸出的密封腰條，實現(xiàn)了防漏功能。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后相比護(hù)理前，兩組營養(yǎng)狀況均有積極改良，說明留置胃管可較好地實現(xiàn)患者營養(yǎng)支持，同時觀察組護(hù)理后血紅蛋白、前白蛋白水平高于對照組，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低于對照組，說明留置胃管能給患者提供更好的營養(yǎng)支持狀態(tài)，依然與食物注入端口規(guī)避食物反流、食管穿孔等風(fēng)險的封口設(shè)計有關(guān)。由于觀察組更好地控制了嘔吐、誤吸不良事件，患者疾病轉(zhuǎn)歸效果相對更佳[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組QLQ-C30的情緒功能、軀體功能評分均高于對照組，該差異依然與患者營養(yǎng)狀況改善程度有關(guān)。觀察組所使用的留置胃管配合應(yīng)用外封接頭能盡可能減少諸多不良反應(yīng)的發(fā)生，因此有助于維持營養(yǎng)支持效果，客觀表現(xiàn)為護(hù)理后兩組之間血紅蛋白、前白蛋白水平的差別，該狀態(tài)持續(xù)進(jìn)行則會影響患者住院期間的行為能力，直觀表現(xiàn)為量表評分的顯著差別。同時，觀察組因在留置胃管配合應(yīng)用外封接頭使用前為避免護(hù)理人員因使用新型裝置時操作不熟而引發(fā)系列不良反應(yīng)，特意對護(hù)理人員進(jìn)行了操作培訓(xùn)，這種護(hù)理質(zhì)量把控措施會間接使患者受益，客觀表現(xiàn)為其情緒、軀體功能評分的積極改善。

綜上所述，COPD 急性加重期患者留置胃管時應(yīng)用改進(jìn)外封接頭有助于改善患者營養(yǎng)狀況，其情緒和軀體功能亦相對更好，有較高實用價值。但改進(jìn)外封接頭對醫(yī)護(hù)人員日常操作便捷性將產(chǎn)生的影響，尚需進(jìn)一步探究。