王健

興化市第五人民醫(yī)院CT 室 （江蘇興化 225766）

肺癌是一種病死率極高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，但疾病早期患者常因癥狀隱匿而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，待確診后大多處于中晚期，已不適合進(jìn)行手術(shù)治療，因此臨床需要加強(qiáng)對(duì)早期肺癌的篩查[1]。目前，臨床常用的肺癌診斷方式包括胸部X 線片、MRI、CT 及穿刺活檢。胸部X 線片雖然價(jià)格低廉但分辨力低、掃描劑量大；MRI 準(zhǔn)確率高、掃描劑量小但耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格高；穿刺活檢則會(huì)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷并且有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移。與以上診斷方式相比，CT 的經(jīng)濟(jì)性和準(zhǔn)確率均較高，且不會(huì)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，雖然仍存在一定的放射性，但其臨床價(jià)值非常顯著。但需要注意的是，CT 具有放射性，并不適合短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用，且其檢查結(jié)果受圖像清晰度的影響很大，若是圖像不清晰或出現(xiàn)偽影，將有可能導(dǎo)致誤診或漏診，從而影響患者的治療和預(yù)后[2]。相關(guān)研究指出，降低CT 的掃描劑量不僅可以提高檢查安全性，還不會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確率產(chǎn)生明顯的影響[3]。針對(duì)這一觀點(diǎn)，本研究選取2020 年7 月至2021 年7 月我院收治的早期肺癌患者100 例，探討低劑量CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年7 月我院收治的早期肺癌患者100 例，全部給予CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以信封法分為兩組，每組50 例。試驗(yàn)組男35 例，女15 例；年齡43～73 歲，平均（58.57±14.17）歲；病理分型：小細(xì)胞肺癌15 例，大細(xì)胞癌5 例，鱗癌30 例。對(duì)照組男32 例，女18 例；年齡44～72 歲，平均（58.52±14.24）歲；病理分型：小細(xì)胞肺癌17 例，大細(xì)胞癌1 例，鱗癌32 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)病理檢查確診；無(wú)CT 檢查禁忌證；非過(guò)敏性體質(zhì)，對(duì)造影劑無(wú)過(guò)敏史；參與研究前未曾接受過(guò)CT、胸部X 線片等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺炎等；心、腦、肝、腎功能異常；合并有其他惡性腫瘤；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；因精神疾病、依從性差等各種原因無(wú)法配合完成研究；因各種原因中途退出研究；臨床資料不全。

1.2 方法

儀器采用GE 公司生產(chǎn)的Optima TMCT670 型64 排螺旋CT 掃描儀。掃描前，告知患者卸下金屬飾品和外衣，以免造成偽影；告知患者檢查過(guò)程中應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下調(diào)整呼吸頻率，適時(shí)屏氣。檢查時(shí)，囑患者取平臥體位，上舉雙臂，從胸廓入口開(kāi)始向肺底掃描；先觀察肺窗，窗寬1 500 HU，窗位-700～-600 HU，再觀察縱膈窗，窗寬350 HU，窗位24～-34 HU，以了解該區(qū)域支氣管、肺部及縱膈等組織的情況和血管解剖關(guān)系，獲取病灶形態(tài)、大小等參數(shù)；隨后經(jīng)肘靜脈注射100 ml 的碘海醇[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000595，規(guī)格：l00 ml‥30 g（I）]，速率為3 ml/s，注射完畢后，延遲20、80、140、200、260 s 進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)照組行常規(guī)劑量掃描（電壓120 kV，電流100 mA，層距5 mm，層厚5 mm），試驗(yàn)組行低劑量掃描（電壓 120 kV，電流80 mA，層距3 mm，層厚3 mm），掃描范圍除了病灶所在處，還包括周邊6 mm 以內(nèi)的范圍，以觀察病灶的血容量、血流量、對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間及滲透情況。

由2～3 名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師閱片和審核，所有閱片者得出統(tǒng)一結(jié)論才可作為最終診斷結(jié)果，若有分歧則要充分協(xié)商，必要時(shí)邀請(qǐng)副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，以最大限度保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的診斷準(zhǔn)確率[5]、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率、有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值及CT 圖像表現(xiàn)。其中，圖像質(zhì)量分為優(yōu)秀（圖像清晰可辨，無(wú)偽影）、一般（圖像基本清晰，存在少許偽影，對(duì)診斷結(jié)果無(wú)影響）、較差（圖像不清晰，有偽影且對(duì)診斷結(jié)果有明顯影響），優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]；有效掃描劑量=特定轉(zhuǎn)換系數(shù)k×劑量長(zhǎng)度乘積，k=0.014[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確率、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率

兩組診斷準(zhǔn)確率、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組診斷準(zhǔn)確率、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較

2.2 有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值

試驗(yàn)組有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值比較（±s）

表2 兩組有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值比較（±s）

組別 例數(shù) 有效掃描劑量（mSv）容積CT 劑量指數(shù)（mGy）劑量長(zhǎng)度乘積（mGy·cm）噪聲值（分貝）試驗(yàn)組 50 1.73±0.12 1.76±0.58 55.72±13.51 12.24±1.37對(duì)照組 50 3.55±0.49 12.67±2.83 389.05±32.87 24.80±3.37 t 25.510 26.705 26.705 24.414 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 CT 征象表現(xiàn)

兩組的CT 圖像表現(xiàn)上無(wú)明顯不同，均以實(shí)性結(jié)節(jié)影、磨玻璃結(jié)節(jié)影、混合磨玻璃結(jié)節(jié)影、小片狀空洞、分葉征、斑片狀高密度影、毛刺征、支氣管擴(kuò)張為主要征象。典型影像圖像見(jiàn)圖1～3。

圖1 右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)（女 ，CT 平掃，惡性腫瘤）

圖2 右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)（男，增強(qiáng)掃描，惡性腫瘤）

圖3 右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)（男，增強(qiáng)掃描，惡性腫瘤）

3 討論

肺癌在全球范圍內(nèi)均有非常高的發(fā)病率、病死率，僅在我國(guó)，每年死于肺癌的患者高達(dá)70 萬(wàn)人左右，可見(jiàn)其對(duì)人們健康和生命的巨大威脅。然而，肺癌雖然是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，進(jìn)入中晚期后病死率也非常高，但疾病早期作為肺癌治療的“黃金時(shí)期”，患者若能在這一階段得到及時(shí)的診斷和治療，其預(yù)后將會(huì)得到顯著改善[8]。

穿刺活檢可以直接用于判定病變性質(zhì)，但其具有創(chuàng)傷性，患者接受度較差。影像學(xué)檢查可以利用肺臟低密度、周?chē)M織高密度的差異來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)早期肺癌的診斷。其中，胸部X 線片作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，因其操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉而被廣泛應(yīng)用。早期肺癌的X 線表現(xiàn)主要為邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則、有小結(jié)節(jié)狀或斑片狀的陰影，隨著腫瘤體積不斷增大，會(huì)出現(xiàn)分葉征、空洞征、毛刺證等典型征象；但胸部X 線片掃描劑量較高，圖像清晰度差，直徑較小的病灶容易被漏診，因此其診斷價(jià)值較低。MRI 的診斷準(zhǔn)確率、圖像清晰度均較高，可以通過(guò)多項(xiàng)參數(shù)和序列成像，獲得多個(gè)方位的斷層圖像，且其不僅可以反映病灶的形態(tài)和特點(diǎn)，還能準(zhǔn)確反映病變的范圍、組織學(xué)特征及和周邊組織的關(guān)系；但MRI 的價(jià)格較高，且肺組織中含有氣體，其質(zhì)子密度相對(duì)較低，會(huì)導(dǎo)致MRI 信號(hào)強(qiáng)度變?nèi)?，因此臨床并不建議將MRI 作為呼吸道疾病的常規(guī)篩查措施（若CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)不明腫塊，再以MRI進(jìn)行更進(jìn)一步診斷，可作為CT 診斷依據(jù)的補(bǔ)充）。與以上幾種檢查相比，CT 分辨力高、操作簡(jiǎn)單、性價(jià)比高，在早期肺癌的診斷中具有更高的臨床價(jià)值。與胸部X 線片相比，CT 對(duì)早期肺癌的診斷準(zhǔn)確率可高出6 倍左右；同時(shí)，對(duì)于胸部X 線片無(wú)法檢出的一些隱蔽部位的病灶與轉(zhuǎn)移灶，CT 也可以檢出。早期肺癌的典型CT 征象包括短毛刺征、分葉征、斑片狀影、不規(guī)則形態(tài)、模糊邊緣、空泡征、胸膜凹陷征等，對(duì)于部分CT 征象不典型的患者，可以在平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，通過(guò)更多的參數(shù)來(lái)為臨床診斷提供更加可靠的依據(jù)[9-11]。但需要注意的是，常規(guī)劑量CT 掃描的掃描劑量較高，并不適合短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行，且常規(guī)平掃獲取的信息較少，因此臨床嘗試為患者降低掃描劑量并采取進(jìn)一步的增強(qiáng)掃描。低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有以下優(yōu)勢(shì)：首先，低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以降低掃描劑量，提高檢查的安全性，患者可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)接受檢查，從而有利于醫(yī)師及時(shí)掌握患者的病情變化，為其制定適合的治療方案；其次，肺臟屬于含氣組織，具有天然的密度對(duì)比性，降低掃描劑量并不會(huì)影響圖像的清晰度（肺泡具有特別的CT 影像特征性，自然對(duì)比度比空氣高，即使降低掃描劑量，也不會(huì)對(duì)圖像掃描結(jié)果造成明顯影響），還可降低給患者帶來(lái)的傷害[12-13]。當(dāng)然，低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描仍存在如下弊端：低劑量CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雖然可以有效檢出一期肺癌及非小細(xì)胞肺癌，但也有可能對(duì)一些病變性質(zhì)不明、缺乏典型特征的結(jié)節(jié)產(chǎn)生誤診，因此臨床還需要結(jié)合其他檢查方法來(lái)進(jìn)行更進(jìn)一步的診斷；低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描雖然放射傷害性低于常規(guī)劑量掃描，但掃描劑量依然存在，只是因?yàn)閯┝窟^(guò)小而無(wú)法在近期體現(xiàn)出來(lái)，一些接受低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的吸煙者比未吸煙的被檢查者更容易發(fā)生肺癌，因此臨床并不建議頻繁接受低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

本研究結(jié)果顯示，兩組診斷準(zhǔn)確率、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)降低掃描劑量并不會(huì)明顯影響診斷準(zhǔn)確率和圖像質(zhì)量；試驗(yàn)組有效掃描劑量、容積CT 劑量指數(shù)、劑量長(zhǎng)度乘積、噪聲值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明降低掃描劑量確實(shí)可以減輕CT 檢查帶來(lái)的放射性。本研究結(jié)果與成啟華等[14]和劉俊佐等[15]的研究結(jié)果相似，可見(jiàn)本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

值得注意的是，本研究存在如下不足：（1）未探析低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)不同分型早期肺癌的診斷準(zhǔn)確率；（2）僅對(duì)低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和常規(guī)劑量低劑量CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的診斷準(zhǔn)確率和安全性進(jìn)行了比較，未對(duì)兩者的診斷靈敏度和特異度等指標(biāo)進(jìn)行比較，后續(xù)研究將不斷豐富證據(jù)，進(jìn)一步探討以上問(wèn)題。

綜上所述，在早期肺癌的診斷中，低劑量CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有較高的診斷準(zhǔn)確率、更低的掃描劑量和良好的圖像質(zhì)量，故臨床可以將低劑量CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描作為早期肺癌篩查的主要手段。