陳榮，賴淑華，吳洛誠，修文龍（通信作者）

福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 （福建福州 350001）

貧血在早產(chǎn)兒中較為常見，多由于造血功能不成熟及頻繁采血所致，據(jù)統(tǒng)計，至少58%的胎齡小于32 周的早產(chǎn)兒需要輸注紅細(xì)胞[1-2]。但紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)多不一致，多數(shù)指南建議的紅細(xì)胞輸注量范圍為10～20 ml/kg，對于早產(chǎn)兒的最佳紅細(xì)胞輸注量仍存在爭議[3]。近紅外光譜儀（near infrared spectroscopy，NIRS）是一種可在床邊連續(xù)監(jiān)測體內(nèi)組織氧合和代謝情況的儀器，可用于監(jiān)測區(qū)域氧飽和度（regional oxygen saturation，rSO2），了解局部氧飽和度與代謝之間的關(guān)系[4]。既往研究表明，輸注紅細(xì)胞可降低腦血流率，改善腦部氧合[5-6]。然而，目前國內(nèi)對不同紅細(xì)胞輸注量對早產(chǎn)兒組織氧合影響的研究尚未見報道。本研究利NIRS 監(jiān)測貧血早產(chǎn)兒紅細(xì)胞輸注前、中、后組織氧飽和度的變化，探討紅細(xì)胞輸注量對組織氧合的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR 1，900，026，672）并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。前瞻性觀察試驗研究于2020 年1 月至2021 年5 月在福建省婦幼保健院的新生兒重癥監(jiān)護室進行。所有早產(chǎn)兒根據(jù)病情需要進行紅細(xì)胞輸注治療。新生兒科早產(chǎn)兒紅細(xì)胞輸注指征（需滿足以下任意l 條）：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≤70 g/L；不需要呼吸支持的早產(chǎn)兒，生后第1 周Hb ≤100 g/L，第2 周Hb ≤85 g/L，第3 周Hb ≤75 g/L；不需要呼吸支持，如伴有以下癥狀，可放寬紅細(xì)胞輸注閾值至10 g/L（反復(fù)呼吸暫停/體重增長不理想，乳酸增多，心動過速），主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師根據(jù)以上紅細(xì)胞輸注指征決定是否給予紅細(xì)胞輸注治療[7]。共146 例早產(chǎn)兒被納入研究，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)中斷的患兒，最終常規(guī)輸血量組67 例患兒，紅細(xì)胞輸注量為15 ml/kg；高輸血量組62 例患兒，紅細(xì)胞輸注量為20 ml/kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。兩組紅細(xì)胞輸注時間均控制在4 h內(nèi)輸注完畢。所有納入患兒監(jiān)護人均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<32 周；所有患兒均需紅細(xì)胞輸注治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括先天性心臟病在內(nèi)的重大畸形嬰兒；腦室內(nèi)出血≥3 級或其他可能影響腦組織氧合的嬰兒；需要呼吸機支持；曾經(jīng)或目前診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎。流程如圖1 所示。

圖1 患兒納入和排除流程圖

1.2 方法

組織氧飽和度監(jiān)測采用EGOS-600A 監(jiān)測儀（中國蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司）。所有檢測患兒取仰臥位，頭部在中線的情況下進行。在數(shù)據(jù)記錄期間，患兒大多處于安靜或睡眠狀態(tài)，并且為減少NIRS偽影，在研究期間盡量減少了對患兒的操作。局部腦組織氧飽和度（regional cerebral oxygenation，Cer rSO2）測量時，將B 型探頭（探測深度1～1.5 cm)放置于前額眉骨上方1.5 cm 處，探頭下方避開腦中線；腸道組織氧飽和度（Intestinal tissue oxygen saturation，Int rSO2）測量時，將探頭A 放置于肚臍正下方0.5～l.0 cm，并使用彈性繃帶固定。取樣時間均設(shè)為2 s/次。采集并記錄紅細(xì)胞輸注前2 h（T0）、紅細(xì)胞輸注中（T1）及紅細(xì)胞輸注后2 h（T2）、2～6 h（T3）、6～12 h（T4）、12～24 h（T5） 的Cer rSO2和Int rSO2數(shù)據(jù)。為了最大限度地減少因傳感器移動和錯位引起的錯誤測量，統(tǒng)計分析時將患兒哭鬧、臨床治療及操作時的數(shù)據(jù)剔除。

以多功能心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BeneVision N12）記錄T0、T1、T2時間段心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（peripheral oxygen saturation，SpO2）數(shù)據(jù)，記錄頻率為每2 秒記錄1 次，取不同時間段均值為最終數(shù)據(jù)。平均動脈壓（mean arterial blood presure，MABP）于T0、紅細(xì)胞輸注結(jié)束后即刻和T2時間點連續(xù)監(jiān)測3 次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組胎齡、出生體重、性別、輸血時的體重、輸血時日齡、輸血前Hb 濃度、輸血后Hb 濃度、生后5 min 的Apgar 評分，以及紅細(xì)胞輸注過程中有無發(fā)熱、溶血、皮疹、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。

比較兩組對腦和腸組織氧合、腦組織氧提?。╟erebral tissue fractional tissue oxygen extraction，cFTOE）和腸道組織氧提?。↖ntestinal tissue fractional tissue oxygen extraction，iFTOE）影響的差異。比較每組T0、T1、T2、T3、T4、T5時的Cer rSO2及Int rSO2水平差異。此外，分別評估兩組在T0、T1、T2時的生命征（HR、MABP、SpO2）差異和變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析。使用t檢驗和χ2檢驗評估變量和統(tǒng)計差異之間的關(guān)系。患兒紅細(xì)胞輸注前、中、后的Cer rSO2、Int rSO2、cFTOE、iFTOE、HR、MABP 和SpO2、HR、MABP 隨時間的變化采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 組織氧飽和度

紅細(xì)胞輸注后兩組Cer rSO2與Int rSO2水平均升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在兩組中都觀察到紅細(xì)胞輸注期間Cer rSO2和Int rSO2的顯著增加。常規(guī)輸血量組T1～T5時Cer rSO2水平均高于T0時（t=4.788，P=0.000；t=6.376，P=0.000；t=7.842，P=0.000；t=9.048，P=0.000；t=10.182，P=0.000）；高輸血量組T1～T5時Cer rSO2水平均高 于T0時（t=4.432，P=0.000；t=5.909，P=0.000；t=7.556，P=0.000；t=9.023，P=0.000；t=10.148，P=0.000），見圖2a。常規(guī)輸血量組T1～T5時Int rSO2水平均高于T0時（t=4.739，P=0.000；t=7.000，P=0.000；t=8.368，P=0.000；t=9.447，P=0.000；t=10.343，P=0.000）；高輸血量組T1～T5時Cer rSO2水平均高于T0時（t=5.193，P=0.000；t=6.646，P=0.000；t=7.983，P=0.000；t=9.415，P=0.000；t=10.287，P=0.000），見圖2b。

圖2 兩組紅細(xì)胞輸注不同時段腦與腸道氧飽和度變化

2.2 攝氧分?jǐn)?shù)

兩組間cFTOE 和iFTOE 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但在兩組中都觀察到紅細(xì)胞輸注期間cFTOE 和iFTOE 的顯著下降。常規(guī)輸血量組T1～T5時cFTOE 值均低于T0時（t=3.671，P=0.000；t=4.092，P=0.000；t=4.572，P=0.000；t=4.923，P=0.000；t=5.417，P=0.000）；高輸血量組T1～T5時Cer rSO2水平均高于T0時（t=3.229，P=0.021；t=3.338，P=0.013；t=4.294，P=0.000；t=4.646，P=0.000；t=5.189，P=0.000），見圖3a。常規(guī)輸血量組T1～T5時iFTOE值 均 低 于T0時（t=4.193，P=0.000；t=5.319，P=0.000;t=5.765，P=0.000；t=6.180，P=0.000；t=6.532，P=0.000）；高輸血量組T1～T5時iFTOE 值均低于T0時（t=12.518，P=0.000；t=9.066，P=0.000；t=7.645，P=0.000；t=6.300，P=0.000；t=5.201，P=0.000），見圖3b。

圖3 兩組紅細(xì)胞輸注不同時段腦與腸道組織攝氧分?jǐn)?shù)變化

2.3 基本生命體征

兩組T0、T1和T2時，HR降低，MABP和SpO2升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間生命體征（HR、MABP 和SpO2）的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組紅細(xì)胞輸注前、中、后基本生命征變化（±s）

表2 兩組紅細(xì)胞輸注前、中、后基本生命征變化（±s）

注：與常規(guī)輸血量組同時段對比，HR、MABP 和SpO2 指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，*P>0.05。T0 為紅細(xì)胞輸注前2 h，T1 為紅細(xì)胞輸注中，T2 為紅細(xì)胞輸注后2 h；HR 為心率，MABP 為平均動脈壓（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 為經(jīng)皮血氧飽和度

指標(biāo) 常規(guī)輸血量組（67 例） P T0 T1 T2 HR（次/min） 160.2±6.7 152.0±7.1 142.3±7.8 <0.001 MABP（mmHg） 44.5±1.7 46.5±2.2 48.6±2.5 <0.001 SpO2（%） 92.3±2.4 94.3±2.2 95.2±2.0 <0.050指標(biāo) 高輸血量組（62 例） P T0 T1 T2 HR（次/min） 158.5±6.9* 151.2±7.3* 141.9±8.9* <0.001 MABP（mmHg） 44.4±2.1* 46.6±2.4* 48.8±2.5* <0.001 SpO2（%） 91.9±1.9* 94.4±2.1* 94.9±1.9* <0.050

2.4 安全性指標(biāo)

兩組在紅細(xì)胞輸注過程中均未發(fā)生發(fā)熱、溶血、皮疹和過敏反應(yīng)。

3 討論

NIRS 技術(shù)可實時、連續(xù)地反映特定組織及器官的灌注狀態(tài)，對腦和腸道氧合和自動調(diào)節(jié)進行可靠評估[8]。臨床可利用NIRS 技術(shù)評估紅細(xì)胞輸注后腦和腸道組織的氧合情況。近年的幾項研究表明，貧血早產(chǎn)兒可通過輸注紅細(xì)胞改善Cer rSO2和Int rSO2水平，并報道了紅細(xì)胞輸注后組織攝氧分?jǐn)?shù)降低[9-10]。國內(nèi)的研究也提示細(xì)胞持續(xù)輸注3 h和4 h對貧血早產(chǎn)兒腦、腸、腎組織氧合的影響沒有差異[11]。不過，目前早產(chǎn)兒的最佳紅細(xì)胞輸注量存在爭議[12-14]。臨床上也缺乏常規(guī)輸血量與高輸血量對貧血早產(chǎn)兒腦和腸道氧合情況影響的對比研究。

本研究結(jié)果顯示，紅細(xì)胞輸注后Cer rSO2和Int rSO2水平升高，并且cFTOE 和iFTOE 降低。分析原因為紅細(xì)胞輸注提升了Hb 水平，改善了氧氣向組織的輸送。本研究中，常規(guī)輸血量組和高輸血量組HR、cFTOE和iFTOE值均顯著下降，Cer rSO2、Int rSO2、SpO2和MABP 指標(biāo)均升高，直至紅細(xì)胞輸注后24 h，表明常規(guī)輸血量與高輸血量都可改善新生兒大腦和腸道的組織氧合，進一步的分析顯示，常規(guī)輸血量組和高輸血量組之間的Cer rSO2、Int rSO2、cFTOE、iFTOE、HR、MABP 或SpO2指標(biāo)均無顯著差異（P>0.05）。這表明與常規(guī)輸血量對比，高輸血量對RBC 輸注后HR、MABP、組織氧合影響無明顯改善。

紅細(xì)胞輸注的目的是改善組織的氧合。然而，新生兒科醫(yī)師應(yīng)意識到目前缺乏最佳紅細(xì)胞輸注指南的證據(jù)以及越來越多的潛在副作用報告。有研究表明，大量紅細(xì)胞會增加不必要地氧氣運輸，增加患兒發(fā)生氧化應(yīng)激風(fēng)險；紅細(xì)胞輸注也會導(dǎo)致高血糖、高鉀血癥和代謝性酸中毒的風(fēng)險升高[15]。反復(fù)輸注成人紅細(xì)胞會使早產(chǎn)兒的氧合血紅蛋白解離曲線向右移動，可能引起高氧血癥，增加視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險；還可能存在感染、體溫過低、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、鐵超負(fù)荷、過敏反應(yīng)、移植物抗宿主病等的潛在風(fēng)險[16-17]。在獲得新證據(jù)之前，應(yīng)謹(jǐn)慎對貧血新生兒進行紅細(xì)胞輸注[18-19]。常規(guī)輸血量組可縮短新生兒紅細(xì)胞輸注時間，減少紅細(xì)胞輸注次數(shù)，更快糾正大腦和腸道缺氧，減少因缺氧造成的潛在損害，降低可能感染疾病的風(fēng)險，減少總紅細(xì)胞輸注量和降低兒童住院費用。

Khodabux 等[20]比較了來自兩個新生兒中心的早產(chǎn)兒資料，分別按照15 ml/kg 和20 ml/kg 標(biāo)準(zhǔn)進行紅細(xì)胞輸注，發(fā)現(xiàn)20 ml/kg 輸注量可延長下一次輸紅細(xì)胞間隔，并減少輸紅細(xì)胞時間以及感染的風(fēng)險，因此更嚴(yán)格的紅細(xì)胞輸注量將減少總紅細(xì)胞輸注量和供體暴露，這可能對早產(chǎn)兒更有利。

此外，紅細(xì)胞輸注導(dǎo)致活性氧自由基增加，從而改變內(nèi)臟血流，可能是腸道損傷的機制，大范圍的腸道氧合變化是輸血相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎的潛在病理生理機制。更小的紅細(xì)胞輸注量可以減少活性氧自由基的增加，減少輸血相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。本研究未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎，但仍需通過更多的紅細(xì)胞輸注研究證實。

本研究仍存在以下不足。（1）作為單中心研究，樣本量不夠大，為了獲得更有說服力的結(jié)論，需要進行多中心大樣本研究。（2）NIRS 探頭的位置在監(jiān)測組織氧合時與以往新生兒研究中的位置相同，但在監(jiān)測過程中仍可能受到鄰近組織灌注的影響，如Int rSO2的測量也受腸道蠕動等因素的影響，雖可通過計算平均值來校正測量數(shù)據(jù)變化，但組織氧合監(jiān)測對臨床決策實用性仍存在較大的不確定性。（3）對于極早產(chǎn)兒輸注紅細(xì)胞后的長期隨訪較少，關(guān)于進行不同紅細(xì)胞輸注量的早產(chǎn)兒的長期預(yù)后也很少有隨機試驗發(fā)表，這值得進行大型前瞻性研究。

綜上所述，常規(guī)紅細(xì)胞輸注量和高紅細(xì)胞輸注量均能改善貧血早產(chǎn)兒腦和腸道氧合及臨床指標(biāo)。