莊燕玲，王明泉，林麗屏

泉州市第一醫(yī)院輸血科 （福建泉州 362000）

血型是人體的一種遺傳性狀。在正常情況下，每個人的血型和抗原強度終生不變[1]。但在某些病理條件下（如惡性血液病及腫瘤），紅細胞上的血型抗原物質(zhì)或強度會發(fā)生改變，從而使血型發(fā)生相應(yīng)的變化。血液病患者常需要輸注血液制品，而正確選擇血型鑒定方法和血液制品對輸血安全具有至關(guān)重要的作用。本研究將3例血液病患者疑難血型的鑒定過程及輸血策略分析過程報道如下。

1 一般資料

患者1，男，58歲，13個月前曾因“乏力”就診于外院，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，經(jīng)化療（具體不詳）等治療后出院；2 d 前再次出現(xiàn)全身乏力，為進一步治療就診于我院。血常規(guī)提示血紅蛋白49 g/L，申請輸注紅細胞并送檢血型。血型鑒定顯示正反定型不符，正定型抗-A 2+、抗-B 4+，抗-D 4+，自身對照2+，反定型A1細胞4+、B 細胞2+，不規(guī)則抗體篩查陽性。

患者2，男，52歲，因“頭暈、乏力3個月，加重3 d”就診于我院門診，血常規(guī)提示血紅蛋白、血小板水平降低，幼稚細胞33%，遂以急性白血病收治入院。入院后經(jīng)骨髓細胞學(xué)、流式細胞術(shù)檢測等相關(guān)檢查，確診為急性白血病（M5）；行“IA方案”第1療程誘導(dǎo)緩解化療后，血常規(guī)提示血紅蛋白55 g/L、血小板8×109/L，申請輸注紅細胞與血小板并送檢血型。血型鑒定顯示正反定型不符，正定型抗-A dcp（dcp 表示雙群）、抗-B 陰性，抗-D 4+，反定型A1細胞陰性、B 細胞4+，不規(guī)則抗體篩查陰性。

患者3，男，49歲，確診骨髓增生異常綜合征1年余，1 d 前就診于當?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)提示白細胞0.58×109/L、血紅蛋白40 g/L、血小板6×109/L，遂于我院急診就診。復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白23 g/L、血小板1×109/L，申請輸注紅細胞與血小板并送檢血型。血型鑒定顯示正反定型不符，正定型抗-A陰性、抗-B 1+，抗-D 4+，反定型A1細胞 3+、B 細胞陰性，不規(guī)則抗體篩查陰性。

2 結(jié)果

2.1 患者1

標本處理：紅細胞洗滌3次后重新做正定型檢測，血漿采用鹽水稀釋后重新做反定型檢測，不規(guī)則抗體篩查采用抗人球蛋白試驗重新檢測。處理后正反定型相符，血型為B 型Rh（D）陽性，抗體篩查陰性，選擇B 型Rh（D）陽性懸浮紅細胞輸注，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)?；颊?的血型鑒定及抗體篩查結(jié)果見表1。

表1 患者1的血型鑒定及抗體篩查結(jié)果

2.2 患者2

患者2為白血病化療后，正定型抗-A 呈雙群。對其標本重新進行手工試管法復(fù)查及其他血清學(xué)試驗后，懷疑其因白血病導(dǎo)致血型減弱，血型為A 弱Rh（D）陽性，建議病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查血型；選擇O型Rh（D）陽性洗滌紅細胞、A 型Rh（D）陽性血小板輸注，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。手工試管法復(fù)查及其他血清學(xué)試驗結(jié)果見表2、3。

表2 患者2的手工試管法復(fù)查結(jié)果

表3 患者2的其他血清學(xué)試驗結(jié)果

2.3 患者3

患者3 的病歷資料顯示，其1 年多以前曾因“皮膚紫斑，伴頭暈1 個月，加重10 d”入住我院，完善相關(guān)檢查后，確診為骨髓增生異常綜合征，當時我科血型鑒定結(jié)果為O 型Rh（D）陽性；該患者2個月前曾在省級醫(yī)院行異基因造血干細胞移植術(shù)。手工試管法復(fù)查結(jié)果顯示：血液中有小凝集快，背景渾濁（1+），鏡下呈混合凝集視野（1+mf）。考慮患者正處于移植術(shù)后血型轉(zhuǎn)換期，遂報血型為B 弱Rh（D）陽性，備注干細胞移植術(shù)后（B 供O），選擇O 型Rh（D）陽性懸浮紅細胞、B 型Rh（D）陽性血小板輸注，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，ABO 血型鑒定與疾病的關(guān)系越來越受到重視。血液病和腫瘤是血型正反定型不一致的危險因素[2]。蘭炯采等[3]的《推薦ABO 疑難血型三步分析法》強調(diào)了復(fù)習(xí)臨床資料（第二步）的重要性，并根據(jù)第二步的分類結(jié)果設(shè)計針對性試驗驗證（第三步）。本研究從患者的病歷資料入手，分析干擾因素，設(shè)計了針對性的試驗方法。

患者1確診為多發(fā)性骨髓瘤，生化結(jié)果提示白蛋白21.3 g/L、球蛋白78.63 g/L，白球比倒置；反定型A1細胞、B 細胞、O 細胞均凝集，自身的紅細胞在鏡下呈緡錢狀凝集，不規(guī)則抗體篩查采用抗人球蛋白試驗重新檢測呈陰性，可知凝集是由血漿異常球蛋白引起的。多發(fā)性骨髓瘤的特征為惡性漿細胞在骨髓中無節(jié)制地增生，分泌異常的、結(jié)構(gòu)單一的免疫球蛋白（M 蛋白），這些異常的M 蛋白可引起高黏滯，影響紅細胞表面的電荷狀態(tài)，使紅細胞呈緡錢狀而產(chǎn)生凝集[4]。對該患者的紅細胞洗滌3次后重新做正定型檢測，血漿采用鹽水稀釋（先倍量稀釋再倍量加入）后做反定型檢測[5-7]，處理后正反定型相符，血型為B 型Rh（D）陽性。由于紅細胞緡錢狀凝集不屬于抗原抗體反應(yīng)，也不是配血禁忌，且選擇同型血進行抗人球蛋白試驗交叉配血無凝集、無溶血，因此可以同型輸注[8]。

患者2正定型抗-A 呈雙群，可初步判斷為亞型、A 抗原減弱或者受疾病影響。手工試管法復(fù)查及其他血清學(xué)試驗結(jié)果顯示，并未產(chǎn)生抗A1抗體，親和力試驗可排除亞型，唾液中有正常濃度的A 物質(zhì)和弱H 物質(zhì)，結(jié)合患者病情懷疑是白血病所致的A 抗原減弱。因無患者的既往血型做比對，且本實驗室無分子生物學(xué)檢測條件，因此報血型為A 弱Rh（D）陽性，建議病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查血型。因該患者急需輸血治療，建議選擇O 型Rh（D）陽性洗滌紅細胞[9]、A 型Rh（D）陽性單采血小板輸注。

患者3為骨髓增生異常綜合征行異基因造血干細胞移植術(shù)后，患者血型為O 型，供者血型為B 型，確認為ABO 主要血型不合移植。在ABO 血型不合的造血干細胞移植患者中會出現(xiàn)干細胞受者紅系重建的現(xiàn)象，即受者的紅細胞血型向供者紅細胞轉(zhuǎn)換，這也是判斷移植成功與否的標志之一[10]。查閱病歷資料可知，該患者 2個月前行干細胞移植術(shù)，正處于血型轉(zhuǎn)換期，紅細胞正定型和血清凝集素抗-A（B）均在向供者轉(zhuǎn)變，故正定型呈現(xiàn)B 抗原弱凝集，反定型凝集素抗-B 消失。ABO 血型不合對移植術(shù)后的輸血要求高，同型輸血原則有時不能用于血型不合的移植患者。在干細胞移植早期，患者既往已產(chǎn)生的血清凝集素還存在于血液循環(huán)內(nèi)，只能輸注與其同型或者O 型的紅細胞，而血漿、血小板中的血型物質(zhì)可中和患者血清中的凝集素，故可選擇與供者同型或者AB 型的血漿、血小板[11-12]。

綜上所述，造成血液病患者疑難血型的原因很多，在排除人為因素和試劑因素后，應(yīng)結(jié)合患者的疾病狀態(tài)，查閱病歷資料，分析引起疑難血型的病理因素，并設(shè)計針對性試驗進行驗證，以確保血型鑒定結(jié)果準確，進而采取對應(yīng)的輸血策略，確保臨床輸血安全有效。